成都市政府投资项目土地综合整治类Word文档格式.docx

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一、本表一概用钢笔填写或运算机打印，笔迹要工整，不得涂改。

二、本表用于成都市政府投资项目土地综合整治类勘探单位、计划设计单位、工程造价单位、监理单位、施工单位等5个名录库入库资格预审申请、复审。

3、申请人依照申请类别，在封面“成都市政府投资项目土地综合整治类名录库入库资格预审申请文件”下划线处填写“勘察单位、计划设计单位、工程造价单位、监理单位、施工单位”，假设申请人拟申请进入2个及2个以上名录库的，应别离填写预审申请文件。

4.申请人要如实逐项填报有关情形，如有弄虚作假者按有关规定予以惩罚。

5、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一名小数外，其余均为整数。

6、栏目不足者可另附页。

一、企业大体情形

机构名称

联系电话

企业类型

成立时间

营业执照注册号

组织机构代码证号

开户银行及帐号

注册资金

万元

详细地址

地区（市、州）县（区、）

街（路、道、巷、乡、镇）号（村）

邮政编码

法定代表人

是否本单位专职人员

学历

电话

技术经济负责人

职称或执业注册资格

从事业务年限

财务负责人

营业范围

主营：

兼营：

资金及经营情况

万元

所有者权益元

万元

资产负债率%

资本金万元

国家资本金万元

法人资本金万元

个人资本金万元

外商资本金万元

资本收益率%

业务情况汇总

累计万元

金额

项目

数量

个

注：

附营业执照、资质证书、组织机构代码、收费许可证、税务记录证、银行大体帐户开户许可证复印件。

二、财务状况

附：

2020、2020、2021年度的财务审计报告。

三、企业资质情形表

单位名称

专业名称

资质等级

服务范围

四、近三年（2020、2020、2021年）企业工作业绩

项目名称

委托单位

合同内容

投资额（万元）

项目批准

文件文号

委托单位联系人和电话

（电话须为座机号码）

申请人按申请类别填写工作业绩，如申请进入勘探单位名录库，申请人应填写从事的土地综合整治勘探业绩。

业绩须附合同协议、中标通知书复印件，项目批准文件复印件，另外，假设是申请进入施工单位名录库的，还应附上项目验收合格证复印件。

五、企业人员概况

1、企业专职技术负责人简介

姓名

性别

年龄

职称

执业资格

简历

时间

单位

主要工作内容

附身份证、职称证、注册证复印件、6个月以上社保证明。

2、企业技术人员一览表

序号

身份证号码

专业

职称或注册资格证

备注

必需附上述人员的身份证、职称证或执业资格注册证复印件、并提供近6个月的社保缴纳证明。

六、企业法定代表人许诺书

成都市政府投资项目承包商资格预审治理委员会：

本人郑重许诺：

本企业这次填报的《成都市政府投资项目土地综合整治类名录库入库资格预审申请文件》及附件资料（包括有关资料、澄清）真实可信，不存在虚假（包括隐瞒），而且严格遵守国家、四川省、成都市的相关法律、法规，经营活动中信誉良好，无不良记录。

上述资料中如存在虚假行为，本企业志愿舍弃本次申请，而且三年内不得再次申请入库。

申请单位：

（全称并盖章）

法定代表人：

（签字或盖章）

日期：

年月日

七、按要求提供的其他资料

各申请企业可依如实际情形，如有需补充的资料，应在此补充。

假设申请进入施工单位名录库的，应在此附上企业近三年同意建设行政主管部门惩罚情形（《成都市建设领域市场主体信誉记录（评判）网络记录表》）。