心电图基本知识及常见心律失常的心电图诊断.docx

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心电图基本知识及常见心律失常的心电图诊断

心电图基本知识及常见心律失常的心电图诊断

授课教师授课时间

教学内容

导言

内容：

1、基本知识

2、正常心电图

3、心房、心室肥大

4、心肌缺血与心肌梗死

目的：

1、掌握标准十二导联系统

2、掌握心电图各波段的组成及生理意义

3、掌握各波段命名

心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。

心电图就是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。

一、心电图导联体系

即常规12导联体系，包括肢体导联（标准导联I、U、川及加压单极肢体导联aVRaVL、aVF）和胸导联（V1-V6导联）。

临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V7-V9导联。

二、心电图的测量

心电图多描记在记录纸上。

当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间1mm

表示0.04s当标准电压1mV=10mm时，两条横线间表示O.lmV。

心率的测量：

心率=60/RR间期的秒数

三、心电图的组成及波形特点和正常值

1、P波：

代表心房肌除极的电位变化。

呈钝圆波形，在I、U、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。

振幅在肢体导联w导

联I、U0.25mV,胸导联中w0.2mV。

宽度w0.12&

2、P-R间期：

代表心房开始除极至心室开始除极的时间。

正常窦性心律的

范围0.12s-0.20s

3、QRS波群：

代表心室肌除极的电位变化。

正常人的QRS波群的时间0.08s

可以在0.040.10s范围内波动。

胸导联：

VI、V2导联多呈rS型，Rviw1.0mV。

V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，Rw2.5mV。

肢体导联：

I、

U导联主波向上，川导联主波方向多变。

aVR导联主波向下，可呈QS、rSrSr

或Qr型。

aVL、aVF导联可呈qR、Rs或R、rS型。

Rhvrw0.5mV,R】v1.5mV,RaVLv1.2mV，RaVF＜2.0mV。

4、ST段：

代表心室缓慢复极过程。

在任一导联，ST段下移＜0.05mV;上抬

在V1-V2导联＜0.3mV,V3＜0.5mV,V4-V6导联及肢体导联＜0.1mV。

5、T波：

代表心室快速复极时的电位变化。

方向大多与QRS主波的方向一

致。

在I、U、V4-V6导联向上，aVR导联向下，川、aVL、aVF、V1-V3导联可以向上、双向或向下，V1的T波方向向上，V2-V6导联不应再向下除川、aVL、aVF、V1-V3导联外其他导联T波振幅不应低于同导联R波的1/10。

6、Q-T间期：

代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。

正常范围：

0.32-0.44s

7、u波，T波后0.02-0.04S出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，产生机制未明。

四、心房、心室肥大的心电图特征

（一）右房肥大

1、P波尖而高耸，振幅》0.25mVp以川、aVF导联最为突出，又称“肺型P波”；

2、V1导联P波直立时，振幅》0.15mV,Pj波呈双向时，振幅的算术和振幅》0.20mV;

3、P波电轴右移超过750。

（二）左房肥大

1、P波增宽，时限》0.12s，常呈双峰型，两峰间距》0.04S、，aVL

导联明显，又称“二尖瓣型P波”；

2、PR段缩短，P波时间/PR段时间〉1.6;

3、V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。

将V1负向P波的时间

乘以负向P波振幅，称为P波终末电势。

左房肥大时，Ptfv1（绝对值）＞0.04mm

-So

（三）双心房肥大

1、P波增宽》0.12s振幅》0.25mV;

2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。

（四）左室肥大

1、QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下:

胸导联：

RV5或RV6>2.5mV;Rvs+Svi>4.0mV（男）或〉3.5mV（女）；

肢体导联：

Ri>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;Ri+S血〉2.5mV;

Cornell标准：

Rhvl+Sv3>2.8mV（男）或〉2.0mV（女）；

2、可出现额面QRS心电轴左轴；

3、QRS波群时间延长到0.10-0.11§但一般仍v0.12s

4、在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。

在以S波为主的导联可见直立的T波。

（五）右室肥大

1、V1导联R/S>1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型,

V5导联R/SW1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S>1;

2、Rw+Sv5>1.05mV（重症>1.2mV）;RavR>0.5mV;

3、心电轴右偏》+90重症可〉+1100）；

4、常同时伴右胸导联ST段压低及T波倒置。

（六）双侧心室肥大

1、大致正常心电图；

2、单侧心室肥大心电图；

3、双侧心室肥大心电图。

五、心肌缺血的心电图改变

（一）心肌缺血的心电图类型

1、缺血型心电图改变：

（1）心内膜下心肌缺血：

出现高大T波。

如下壁心内膜下心肌缺血，下壁导

联U、M、aVF可出现高大直立的T波;

（2）心外膜下心肌缺血：

面向缺血区的导联记录到倒置的T波。

如下壁心外

膜下心肌缺血，下壁导联U、M、aVF可出现倒置的T波。

2、损伤型心电图改变：

ST段偏移，可表现为ST段压低及ST段抬高。

（二）临床意义

典型的心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联显示缺血型ST段压低和（或）T波倒置。

变异型心绞痛多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移；ST段持续抬高，提示可能发生心肌梗死。

六、心肌梗死

心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。

除了临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗死诊断和判断病情的重要依据。

（一）基本图形及机制

1、“缺血型”改变：

心内膜下肌层缺血----对向缺血区的导联高而直立的T波；

心外膜下肌层缺血----面向缺血区的导联出现T波倒置；

心肌复极时间延长，引起QT间期延长。

2、“损伤型”改变：

面向损伤心肌的导联出现ST段。

3、“坏死型”改变：

面向坏死区的导联出现异常Q波，或者呈QS波。

（二）心肌梗死的图形演变及分期

1、超急性期（超急性损伤期）：

急性心肌梗死发生数分钟后，心电图出现高大T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。

QRS振幅增高、

2、急性期：

梗死后数小时或数日，可持续至数周，心电图示动态演变过程。

ST段呈弓背向上抬高，抬高显著着可形成单向曲线，继而渐下降；面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并渐加深。

3、近期（亚急性期）：

梗死后数周至月，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深渐变浅，坏死型Q波持续存在。

4、陈旧期（愈合期）常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。

（三）心肌梗死的定位诊断

R5-M

壯电凹导联与咄奎剖tnsiis试励躲供帥区蟻於笑杀

「誹联

供血鮒舌就劫歸

D、叭M

I、nVL,V,、V,

恂降支的对fib支或冋就芟

V严耳

广泛前望

v7-vt

同雌支戒右簸肚

.正常窦性心律和窦性心律失常正常窦性心律诊断要点

1.P波的方向：

呈直立型，PU直立，PaVR倒置，PM、aVF—般也是直立的。

2.PR间期：

在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12〜20秒，而且在每个

心搏是恒定的。

小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或

大于正常高限。

3.PP间期：

并不绝对匀齐，但PP间期的互差

4.心房频率：

60〜100次/分。

小儿不超过正常相应年龄组心率95％或不低于正

常相应年龄组的5％。

窦性心动过缓诊断要点

1.P波的方向：

呈直立型，PU直立，PaVR倒置，PM、aVF—般也是直立的。

2.PR间期：

在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12〜20秒，而且在每个

心搏是恒定的。

小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或

大于正常高限。

3.P波频率

4.可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；

窦性心动过速诊断要点

1.P波的方向：

呈直立型，PU直立，PaVR倒置，PM、aVF—般也是直立的。

2.PR间期：

在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12〜20秒，而且在每个心搏是恒定的。

小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。

3.P波频率100〜160次/分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180次/分。

小儿心率超过下列范围：

1岁以内超过140次/分，1〜6岁超过120次/分，6岁以上超过100次/分。

4.心动过速时由于P电轴下移，P波的形态可发生某种程度的改变，心率过快时可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。

窦性心律不齐诊断要点

1.窦性心律

2.PP间期互差＞0.12秒，也有人以互差＞0.16秒作为诊断标准。

（1）呼吸性窦性心律不齐:

PP间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。

（2）非时相性窦性心律不齐:

PP间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长

（3）心室时相性窦性心律不齐:

见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS

波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般

窦性停搏诊断要点

1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；

2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。

3.

因为心房

间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。

窦房阻滞诊断要点

（一）1型（文氏型）第二度窦房传导阻滞

1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；

2.长的PP间期

（二）U型（莫氏型）第二度窦房传导阻滞

1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；

2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。

窦性早搏诊断要点

1.提早出现的P波形态与窦性P波完全一致，其后继以QRS波群形态也与窦性心

搏相同；

2.常无固定的配对时间（偶联间期）；

3.无代偿期，早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期。

病态窦房结综合征

1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等；

2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；

3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。

4.伴有或不伴有交界性逸搏。

当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。

二.房性心律失常

房性逸搏与房性逸搏心律诊断要点

1.长的RR间期之后出现一个与P波形态不同的P'波，起源于心房下部的P'波也可呈逆行型性；

3.P'的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑

或多源性；

4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50次/分左右。

房性早搏诊断要点

1.提早出现的P'波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；

2.P'R间期一般正常，也可延长（房室干扰现象），偶可短于0.12秒；

3.早期的P'波有时下传受阻，P'波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；

4.早期的P'波后继的QRSfe群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；

5.代偿期多不完全性。

阵发性房性心动过速诊断要点

1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；

2.P波频率160〜220次/分，节律规整；儿童超过180次/分，婴幼儿超过230

次/分；

3.P波与R波之比例可为1:

1,也可能为2:

1,3:

!

等，有时可呈文氏型传导阻滞；

5.有突然发作与突然停止的历史；

6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。

7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。

多源性房性心动过速诊断要点

1.P波形态不一，与窦性P波明显不同；

2.PP间期不整，PR间期变不一致；

3.P波频率一般>100次/分；

4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；

5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。

心房颤动诊断要点

1.各导联P波消失，而代之以f波；

2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450〜600次/分;

3.RR间期绝对不整；

4.心室率一般增快，但通常

5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；

6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长

短周期的心搏可呈室内差异性传导；

7.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：

前者心室率70〜100次/分,

QRS寸间、形态正常；后者的心室率40〜60次/分，QRS波群呈宽大畸形。

心房扑动诊断要点

1.各导联P波消失，而代之以F波；

2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；

3.F波的频率一般为250〜350次/分；小儿常在300次/分以上；

4.F:

R比例多为2:

1，故心室率一般在140〜160次/分；

5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比

例为2：

1与4：

1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。

房性并行心律诊断要点

1.P波形态与窦性P波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等；

2.P波之间的间距相等，或者成倍数关系；

.交界性心律失常交界性逸搏与逸搏心律诊断要点

1.长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群；

2.逸搏之后可能出现窦性P波，但PR间期

3.逆行性P'可能位于QRSfe群之前（P'R间期

4.逸搏周期大约为1〜1.5秒左右，各逸搏周期基本相等，差距不超过0.08秒。

小儿逸搏周期较短：

1岁以内超过0.65〜0.85秒；1〜6岁0.75〜1.3;6岁以上与成人相同。

5.连续出现的逸搏形成逸心搏心律，心室率40次/分左右，小儿1岁以内80〜100次/分，1〜6岁50〜80次/分，6岁以上40〜60次/分。

。

6.交界性逸搏心律的QRS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节。

冠状窦性心律诊断要点

1.P波呈逆传型，PI直立，11、III、aVF倒置，AVR直立，心前导联上

P波多为直立。

PR间期>0.12秒或RP>0.20秒

2.QRS波群时间、形态正常；

3.心室率一般在50次/分左右。

有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。

冠状结性心律诊断要点

1.P波直立型，在U、M、aVF导联直立，在aVR导联倒置，PR间期

2.QRS波群时间、形态正常。

有人认为冠状结性心律懊于变异型的预激综合征，也有人把它划归交界性性心律

的范畴。

左房心律诊断要点

1.P波多呈逆行型，PI、II、III、aVF、V5V6倒置，PV1圆顶型与尖

顶型

2.QRS波群时间、形态正常或大致正常；多数学者否定左房心律存在，主张划归交界性逸搏心律的范畴。

交界性早搏诊断要点

1.提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；

2.逆行性P'可能位于QRS波群之前（成人PR间期

3.代偿期多完全。

非阵发性结性心动过速诊断要点

1.QRS波群时间、形态正常，心室率70〜100次/分，节律规整;

2.心房可能在窦房结控制之下，窦性P波与交界性QR殴群形成干扰性房室脱节；

3.心房也可能在异位心房节律点的控制之下，如出现心房纤颤等;

4.多见于急性心肌梗塞、急性心肌炎及洋地黄过量的患者，少见于正常人。

阵发性交界性心动过速诊断要点

1.交界性早搏连续出现在三次以上；

2.QRS波群时间、形态正常或大致正常，心室率160〜220次/分；

3.逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后；

4.发作与终止突然。

阵发性室上性心动过速诊断要点

当QRS波群时间、形态正常，心室率160〜220次/分，看不清明显的心房活

动时，统称之为阵发性室上性心动过速。

压迫颈动脉窦可能使发作停止。

4.室性心律失常室性早搏诊断要点

1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人＞0.12秒，小儿＞0.10秒，T波与

QRS波群的方向相反；

2.早搏之前无与其相关的P波；

3.逆行性P'波可能位于QRS波群之后，RP'＞0.20秒；

4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2〜3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。

5.代偿期呈完全性。

室性逸搏与室性逸搏心律诊断要点

1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群；

2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波，如有窦性P波出现，PR间期

3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP间期＞0.20秒；

4.逸搏的周期＞0.15秒，多个出现的逸搏周期相等；

5.可能出现室性融合波；

6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率30〜40次/分。

非阵发性室性心动过速诊断要点

1.QRS波群宽大畸形，心室率60〜100次/分；

2.逆行性P波可位于QRS波群之后，RP间期＞0.20秒；

3.心房可能仍在窦房结控制之下，窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节；也可形成心室夺获或心室融合波。

阵发性室性心动过速诊断要点

1.室性早搏连续出现在三次以上；

2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140〜180次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。

2.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；

3.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1:

1传导或2:

1传导，RP间期＞0.20秒；

4.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QR皺群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波。

室性并行心律诊断要点

1.QRS波群呈宽大畸形，多提早出现，其配对时间明显不等；

2.异位之间间距相等，或者成倍数关系；

3.可形成室性融合波。

心室扑动诊断要点

各导无P波，QR&T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200〜250

次/分；

心室颤动诊断要点

QRS-T波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在

250〜500次/分。

5.房室传导阻滞

第一度房室传导阻滞诊断要点

1.PR间期持续超过0.21秒；小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值；

2.PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，PR间期较原先延长0.04

秒。

第二度房室传导阻滞诊断要点

I型第二度房室传导阻滞

1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；

2.RR间期逐渐缩短;

3.长的PP间期短于两个短PP间期之和；

4.QRS波群时间、形态一般正常（除非合并室内传导异常）;

5.房室传导比例一般>2：

1，比如3：

2，4：

3等。

n型第二度房室传导阻滞

1.在心室漏搏之前，PR间期恒定；

2.RR间期无明显变化；

3.长的PP间期为短PP间期的整数倍；

4.房室传导比例一般为2：

1，3：

1等。

完全性房室传导阻滞诊断要点

1.P波与QRS^群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间

隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；

2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；

3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置----如心室节律点位于

希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率35〜50次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS^群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。

6.束支传导阻滞

右束支传导阻滞诊断要点

1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或

大于0.09秒；

2.V1呈RSF型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝、错折而不深。

I导联及aVR导联S宽钝、错折；

3.ST-T的方向与QR皺的主波方向相反；

4.右室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.05秒；

5.常见电轴右偏；

6.不完全性右束支传导阻滞：

有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在

0.08〜0.12秒，小儿在0.08〜0.10秒。

1.QRS时间延长，成人大于或等于0.12秒，年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或

大于0.09秒。

2.V1呈R型，R波宽钝、错折，一般无Q波及S波，V1导呈QS型或RS型,R波极小，S波宽钝、错折。

3.ST—T的方向与QR皺的主波方向相反；

4.左室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.04秒；

5.不完全性右束支传导阻滞：

内有以上QRS波群的特点，但QRSfe群时间成人在

0.08〜0.12秒，小儿在0.08〜0.10秒。

左前分支阻滞诊断要点

1.QRS波群显著左偏：

—30〜—90°;

2.I、aVL导联呈QR型,Q波小于0.02秒，U、M、aVF导联呈RS型。

3.aVR导联多呈QR型;

4.V5、V6导联可为QR或QRS也可无Q波；

5.QRS波群时间正常或轻度延长，延长的程度不超过0.02秒。

1.QRS波群右偏，在120°以上;

2.I、aVL呈rS型，U、M、aVF导联呈qR型;

3.QRS波群时间正常或轻度延长；

4.诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等。

束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点

（一）心前导联有束支阻滞的图形的特征；

（二）肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。

三束支传导阻滞诊断要点

1.完全性束支阻滞的特征；

2.电轴左偏或右偏；

3.房室传导阻滞。

7.预激综合征

1.P-R间期短,

2.QRS波群增宽，＞0.12秒；小儿2岁内》0.08秒；2〜10岁》0.10秒；年长儿》0.12秒;

3.QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；

4.常伴有继发性ST-T改变；

5.P-J间期正常。

此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。

有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。

Jame束诊断要点

（1）P-R间期短，

（2）QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。

Mahaim束诊断要点

（1）P-R间期正常，且多变；

（2）QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限＞0.12秒。

小儿2岁内＞0.08