范文急性阑尾炎患者个案护理报告Word格式.docx
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起止时间
阶段内容
①
XX年11月～12月
选题与科研设计（含报告开题）
②
XX年12月～1月
查阅与收集整理资料
③
XX年1月～2月
报告写作、完成初稿
④
XX年3月～4月
反复修改后定稿、打印装订报告
⑤
XX年5月
准备答辩、现场或网上答辩
例急性阑尾炎患者的护理
急性阑尾炎是外科常见病，局各种急腹症的首位。
转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。
其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。
右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。
急性阑尾炎一般分四中类型：
急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。
本科室成功治愈了这名患者，现将1例急性阑尾炎患者的护理体会报告如下。
病例简介
.1
一般情况
患者肖邵，男性，07床，21岁，24岁，未婚。
.2
主诉
转移性右下腹疼痛两天。
.3
简要病史
.3.1
现病史
患者两天前无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，无恶心呕吐，无发热，无腹泻。
.3.2
既往史
否认：
“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史,
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大手术外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。
预防接种随社会
.3.3
个人史
患者出生并长期居住原籍，否认外地长期居住及治游史，否认疫区疫水接触史，否认放射性物质及工业毒物接触史，否认烟酒不良嗜好。
.4
体格检查
T
37.0℃，P
80次/分，R
7次/分，BP
33/81mmHg。
患者神志清晰，精神尚可，腹部检查腹平，无静脉曲张及蜘蛛痣，未见肠型及蠕动波，腹软，征阴性，右腹下麦氏点压痛，反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，未及包块，murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
其余检查良好。
.5
辅助检查
.5.1实验室检查
血细胞计数：
12.61×
109/L。
中性粒细胞：
9.01×
.6
入院诊断
急性阑尾炎。
.7
治疗方案
①阑尾炎切除术；
②术后抗感染；
③补液；
④补充能量。
.8
转归
患者症状得到控制，病情有所好转，于XX年11月21日17：
00Pm自行出院，共住院7天。
2
术前护理
2.1.1术前病情观察
①局部：
腹部压痛的部位，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛等；
有无其他阳性体征，如结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验等；
直肠指检盆腔有无触痛和触及肿块等。
②）全身：
有无乏力、寒战、发热、恶心、呕吐等症状；
有无便秘或排便次数增多、腹泻、里急后重等；
有无合并心、肺、肝、肾功能不全及其他症状。
③）辅助检查：
血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高；
腹部X线平片是否提示盲肠扩张，钡剂灌肠是否显示阑尾；
B超检查是否提示阑尾肿大或脓肿形成。
2.1.2术前健康指导：
①提醒家长或病人注意如果病人出现腹痛加重、高热、神志不清等症状时，立即通知医护人员。
②在未完全确诊前，禁止给病人使用止痛药或热敷，以免掩盖病情。
③讲述病人必须要禁食水6小时以上方可手术，以免给麻醉后引起呕吐，导致窒息。
④讲述病人在去手术室前一定要排空膀胱，以免术中因膀胱充盈而误伤膀胱。
2.2
术后护理
2.2.1
术后生命体征观察
观察生命体征，每一小时测量血压、脉搏一次，连续测量三次，至平稳。
如脉搏加快或血压下降，则考虑有出血，应及时观察伤口，采取必要措施。
2.2.2
术后体位
根据不同麻醉，选择适当卧位，如腰椎麻醉病人应去枕平卧6～12小时，防止脑脊液外漏而引起头痛。
连续硬膜外麻醉病人可低枕平卧。
单纯性阑尾炎切除术后12小时，或坏疽性或穿孔性阑尾炎切除术后，如置有引流管，待血压平稳后应改为半卧或低姿半卧位，以利于引流和防止炎性渗出液流入腹腔。
2.2.3
术后并发症护理
腹腔脓肿的预防和护理[1]：
①采取适当的体位：
术后病人血压平稳后给予半坐卧位；
②保持引流管通畅：
妥善固定引流管，确保有效引流；
③控制感染：
遵医嘱应用抗菌药以控制感染、促进脓肿局限和吸收。
④加强观察：
术后密切观察病人的体温变化；
⑤及时处理腹腔脓肿：
腹腔脓肿一经确诊，应配合医师做好超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时遵医嘱做好切开引流的准备。
切口感染的预防和护理：
①切口的护理：
配合医生更换切口敷料，保持切口敷料清洁和干燥。
②合理应用抗菌药；
③加强观察：
注意观察手术切口情况；
④及时处理切口感染：
一旦出现切口感染，应配合医师做好穿刺抽出脓液，伤口换药，保持敷料清洁、干燥。
2.2.4
术后饮食
①禁忌任何食物的摄入消化道及腹部较大的手术后，肠道处于低功能状态，须禁食。
在手术后2&
#8764;
3天后，如肛门排气，则提示肠道功能开始恢复，此时可给予少量的流质饮食[2]。
5&
6天后可改为少渣半流质饮食，这段时间内，流质应清淡富于营养，并且要温服，避免将食物粗渣带入流质中摄入。
医.学教育网搜集整理改用少渣半流质饮食时，忌食带鸡肉、火腿以及各种蔬菜的汤类，即使这些食品已经煮得很烂，也须等到手术后10天才能酌情给予。
②忌油腻食物即使到了手术后第10天，机体能承受软饭时，也不能过早食入油腻食物。
③忌发物手术两周后，尽管恢复得很好，也已经拆线，但是这段时间机体抵抗力还是很弱的，炎症发生的危险依然存在，故必须禁忌发物。
④饮食应以清淡为主，以下食物应少食用：
学性刺激事物如咖啡、浓茶。
机械性刺激食物如炸排骨、蒜台、韭菜、豆芽。
易产酸食物如土豆、地瓜、糖醋食物，过甜的点心。
产气多的食物如生葱、葱头等。
生冷食物，冷饮。
食盐不宜过多。
⑤因为阑尾炎手术是肠道手术，所以术后一段时间会出现消化功能受影响，术后宜吃些清淡、易消化的半流汁饮食，如小米稀粥，大米稀粥，馒头，还有菜汤等一些好消化的食物……待创伤逐渐恢复后再增加软饭和普通饭。
同时，注意别着凉，别吃辛辣、油腻食物。
牛奶不要喝，容易闹肚子，建议暂停牛奶及奶制品。
2.2.5
术后心理护理
病人经过手术，尤其承受大手术的人，一旦从麻醉中醒来，意识到自己已经活过来，颇感侥幸，这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。
由于躯体组织受到程度不同的损伤，都会体验到刀口疼痛，加之躯体不能自主活动，又怕刀口流血或裂开，多产生焦躁不安的心情。
开始，他们感到当前的痛苦难熬，过2～3天疼痛缓解之后，就又担心预后了。
因此，对术后病人的心理护理应抓好以下几个环节：
①及时告知手术效果。
当病人回到术后室或是从麻醉中刚刚醒过来，医生护士应以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励。
告诉他手术进行得很顺利，目的已达到，只要忍受几天刀口疼痛的痛苦就能恢复健康了。
这时，有的病人可能产生新的疑虑，不仅怕疼痛，更怕伤口裂开，发生意外。
胸腹部手术理应咳嗽排痰，他们却顾虑重重，甚至强忍咳嗽。
这时护士应当重复讲述术前训练的咳嗽，鼓励他们大胆咳嗽排痰，并告诉他们适当的活动，伤口是不会裂开的。
同时医生和护士应当传达有利的信息，给予鼓励和支持，以免病人术后过度痛苦和焦虑。
②帮助病人缓解疼痛。
病人术后的疼痛不仅与手术部位、切口方式和镇静剂得恰当与否有关，而且与每个个体的疼痛阈值、耐受能力和对疼痛的经验有关。
病人如果注意力过度集中、情绪过度紧张，就会加剧疼痛。
意志力薄弱、烦躁和疲倦等也会加剧疼痛。
从环境方面来说，噪声、强光和暖色也都会加剧疼痛。
因此，医生护士都应体察和理解病人的心情，从每个具体环节来减轻病人的疼痛。
比如，术后六小时内给予药物止痛，可以大大减轻术后全过程的疼痛。
等到体验到剧烈疼痛再给镇痛药，就会加剧以后的疼痛。
又比如，暗示可以减轻疼痛，听他喜欢的也能减轻痛苦。
③.帮助病人克服抑郁反应。
术后病人平静下来之后，大都出现抑郁反应。
主要表现是不愿说话、不愿活动、易激惹、食欲不振及睡眠不佳等。
病人的这种心理状态如不及时地排解，必将病人及时下床活动，而不尽早下床活动会影响病人心、肺及消化等功能，容易产生营养不良、静脉血栓或继发感染等。
所以要努力帮助病人解决抑郁情绪。
要准确地病人的性格、气质和心理特点，注意他们不多的言语涵义，主动关心和体贴他们。
某些生活不便处要细致照顾，如喂饭、协助写信等。
总之，使他们意识到既然已顺利度过手术关，就要争取早日恢复健康。
2.3
出院指导
阑尾虽然是我们身体中的一部分，但是这个器官切除之后对我们的身体影响还是不大的，对于急性阑尾炎的患者来说做好在手术之后的护理工作很多患者都很看中，还有最需要注意的就是我们应该提高自己的身体素质，不要经常地吸烟喝酒，因为这样对我们的身体是没有任何好处的。
①注意休息，保证每日睡眠不少于6h。
②注意劳逸结合，活动强度以不感劳累为宜，防止感冒。
③养成良好的饮食习惯，定时定量，保持大便通畅。
④术后1周内作轻微的运动，两周可以恢复工作，3周内不要提大于5kG的重物，以免增加腹压。
⑤在观察切口恢复情况。
并进行自检，如体温&
gt;
38°
c，伤口红肿，有异味，疼痛感，肛门停在排气排便，应及时到医院就诊[3]。
⑥应少吃辛辣油腻的食物，多以清淡及高维生素、高热量、高蛋白的食物为主。
⑦术后1-3个月门诊随访一次，了解康复过程及切口愈合情况。
3
护理体会
急性阑尾炎手术在外科最为常见，由于手术时间短，操作简单，往往在术后不太容易引起医护人员的高度重视。
术后患者常常担心过早、过度活动会引发切口出血、疼痛等，因而自行减少活动，推迟下床时间。
术后鼓励患者早下床，循序渐进地活动，消除恐惧心理，以缩短术后肛门排气时间，避免腹胀，促进肠功能恢复及切口愈合。
但是，几年来，通过急性阑尾炎术后并发症患者的观察及护理，我们体会到，任何一个手术患者，不管是大手术还是小手术，在护理过程中都要把他们作为危重患者来看待，消除麻痹思想。
做到勤观察、勤思考、勤动手、勤动口，加强巡视，善于发现异常情况，协助患者早期下床活动，及时进行健康教育指导，帮助患者了解疾病的相关知识，从而减少术后并发症和医疗纠纷的发生。
参考文献
[1]赵秀丽，金百红.浅谈急性阑尾炎的术后护理[j].中华临床医学研究杂志，XX,
[2]吴蓓霞,降低手术切口感染的护理对策讨论[j].实用护理杂志,XX,19:
35.
[3]林岩，谭永芳，卢玉友.实用手术护理学.广州：
中山大学出版社，XX，136.
毕业设计《个案护理报告》成绩评定
方案选题（15分）
.1课题选择的专业性（5分）
选题高职目标定位、专业培养目标，符合临床护理实践的内容，能解决专业对接领域的实际护理问题，能训练学生职业核心能力。
.2课题的实践性（5分）
课题于临床医院实习期间自己亲自护理过的住院病例，设计任务具有一定的综合性和典型性。
.3完成方案的工作量（5分）
课题难易度适中，每个学生有一个独立病例，在规定时间内完成，实际工作量不少于2周。
方案实施（35分）
2.1技术路线的可行性（15分）
所选病例具有特殊性，护理诊断正确，护理措施得当、便于实施，字数达到要求；
方案设计与临床护理规范一致，又有创新，能解决临床实际问题
2.2设计方案的完整性（10分）
方案的目的与意义明确，内容与方法具体，步骤与进度合理，按照学校要求收集病案、选题、方案拟定、方案修改、成型等，并在个人空间、规定时间完成所有工作。
2.3设计依据的可靠性（10分）
护理病例的资料于实习医院的住院病历，患者的检查、诊断、治疗、护理等记录可靠，数据准确，参考资料引用规范、准确，3篇以上。
报告质量（50分）
3.1报告格式的规范性（15分）
按规定格式和要求撰写，各要素完备，语句通顺，能层次清楚地表达各个写作项目的内容，完整解决课题所需提出的问题。
3.2报告内容的科学性（25分）
病例简介清晰完整；
护理诊断准确，排序合理；
护理措施运用得当、完整准确，具有科学性和实用性；
结论可靠，体会深刻、具体，字数达到要求。
报告内容客观真实，依据合理，分析、推导正确；
数据准确可靠，实事求是，不弄虚作假，不抄袭剽窃。
3.3知识技能的创新性（10分）
总结护理经验有独特见解，具有特色，能为以后的护理实践提供有价值的参考；
充分应用了本专业领域中新知识、新技术、新设备、新材料和新方法。
护理类专业《个案护理报告》答辩记录：
根据现场答辩的提问、学生答辩情况进行记录。
答辩教师提问内容：
.急性阑尾炎的主要护理措施是什么？
2.急性阑尾炎最常见的并发症是什么？
怎么护理？
学生答辩情况：
.减轻或控制患者疼痛，并发症的预防和护理
2.急性阑尾炎最常见的并发症是出血，密切观察生命体征的变化，及时补液，补充血容量。
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