急诊门诊护理工作薄弱环节管理规范1Word文件下载.docx
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（一）急诊病人就诊流程
1．分诊护士接诊，根据病人主要症状、既往史并做简单查体，综合分析评估后，带病人至相关医生诊桌边，指导病人家属挂号，做详细登记。
（图1-1）
急诊留观
图1-1急诊病人就诊流程
2．诊室责任护士根据病情及医嘱情况，及时进行抢救的同时指导家属交费、取药、化验，交待有关注意事项。
3．留观或住院、手术的病人，由分诊护士联系相关科室，指导家属办理相关手续并安排有关人员护送至病房或手术室。
（二）急诊病人住院流程
1．由主管医生根据病人病情决定其住院具体科室（图1-2）。
2．分诊护士通知相关科室，并进行登记、结账、办理病人住院手续。
3．诊室护士根据医嘱做好住院前准备
（1）记录生命体征
（2）备氧气袋。
（3）详细记录用药情况及各项医嘱落实情况。
记录生命体征
医生通知病人住院并填写住院证明
（4）再次检查病人各项处置是否到位，无误后协助医生将病人安全送至病房，并与病房护士进行交接并签名。
备氧气袋
分诊护士
通知病房
详细记录用药情况及各项医嘱落实情况
诊室护士
结账登记
再次检查病人各项处置是否到位
与病房护士交接签名
图1-2急诊病人住院流程
（三）急诊病人留观流程
1．由主管医生根据病人病情决定其留门疹观察（图1-3）。
2．分诊护士进行登记，办理病人留观手续。
3．诊室护士根据病人情况准备床位。
4．病人留观后，分诊护士接病历，检查病历是否完整，了解病人当日治疗及用药情况。
5．通知本病房主管医生。
6．诊室责任护士接病人到床旁，协助病人安排好卧位，整理物品。
7．观察病情、生命体征、输液、引流等；
检查皮肤情况并详细记录；
特殊问题做好交班。
8．向病人介绍相关规定、环境，以减轻病人紧张情绪，更好地配合治疗和护理。
准备病人床单位
责任护士，检查病历是否完整，了解病人当日治疗及用药情况
主管医生根据病人病情决定其门诊观察
通知本病房主管医生
进行登记
诊室责任护士接病人到床旁，并协助病人安排好卧位
办理留观手续
协助病人整理物品，向病人介绍环境及相关规定
观察病人生命体征、输液、引流管等；
检查病人皮肤情况并详细记录；
特殊问题做好交接班
图1-3急诊病人留观流程
三、护士长工作规范
1.护士长每周排班1次，排班时注意护士职称、年资及能力搭配。
2.排班合理，特别注意中午、夜间护士力量搭配，原则上减少交接班环节。
3.护士长注意护士的心理状态，特别关注恋爱期、孕期、哺乳期护士的心理变化，如有异常情况及时处理。
4．护士长对新护士、合同制护士严格管理，加强素质教育和理论、技术培训。
5．护士长每日提前15分钟上岗，查看夜班护士工作质量及危重病人情况（图1-4）
6．参加晨会交班，总结分析夜间工作情况，带领护士床头交班。
7．参加晨间护理并检查病房管理情况。
8．参加危重病人的抢救工作，并征求病人及家属意见。
9．执行周计划（表1-1）
10．检查护理质量，查看危重病人、留观病人及有特殊情况病人。
督促、落实夜间尚未完成的工作
查看夜班护士工作质量晨会交班床头交班晨间护理
执行周计划
征求病人意见
护理质量检查
看望新病人、留观病人，参加危重病人抢救无效
晚间护理查房
查看各班工作质量及交接班情况
图1-4护士长工作流程
表1-1护士长周计划
星期检查内容
周一急救物品，药品、仪器、晨间提问、基础护理
周二医嘱执行，临床带教，健康教育，消毒隔离
周三晨间提问，“三无”病人管理
周四法律法规，危重及留观病人登记，护理文书
周五病房管理，周计划落实情况，一周小结、工作统计
四、特殊护理人员的管理
合同制护士管理
1．资格资历要求：
国家统招的全日制护士学校毕业，具有护士资格证书，具有高度的责任心。
2．工作内容：
在护士长的领导下，在各位护师的指导下进行临床护理工作；
制定详细的带教培训计划及考核制度；
在上级护士的指导下完成各项临床护理抢救工作；
独立完成危重病人的基础护理工作；
按时参加院内及科室内组织的业务学习，不断提高自己的专业水平；
不断总结护理工作经验，每年写工作经验总结。
3．基础知识和技能要求：
了解本专业的新理论、新技术，有良好的团队精神，有较强的表达能力和沟通能力，及时向上级护理人员请教专业知识与技能。
五、护理告知
（一）急诊一般病人就诊告知
1．分诊护士诚挚热情接待病人。
2．根据病人主要症状、既往史，做简单查体，综合分析评估后，指导病人家属挂号，告知病人应就诊的科室，介绍诊室医生。
3．当班护士及时给病人测血压等，指导病人及家属交费、取药、化验、注射等并告知回家后应注意的事项。
（二）急诊危重抢救病人告知
1．分诊护士快速、准确预检分诊后将病人带到抢救室，并介绍值班医生。
2．当班护士立即配合医生进行抢救，并做好护理记录。
对家属及其护送人员口头告知病情变化及用药治疗、护理等方面的情况。
实行特别护理时，书面通知病危，并口头告知病人家属特别护理的原因及目的，以取得家属认可。
（三）通急诊留观病人告知
1．分诊护士进行登记，指导病人家属办理病人留观手续，介绍诊室医生。
2．当班护士诚挚热情接待病人到床旁，协助病人安排好卧位。
介绍病房环境、规章制度/协助病人整理物品，了解病人当日治疗及用药情况，并及时告知家属。
（四）注射、输液的护理告知
1．向病人及家属告知其目的。
科学讲解相关知识，消除病人不良心理反应。
2．注射一些易引起过敏反应的药物前，详细询问过敏史，告知病人及家属药物可能引起的不良反应，应对措施以及药物试验的有效时间。
3．在输液过程中，护士应向病人及家属讲解输液原理及滴完时的处理方法，特别是有时护士因要同时处置很多病人而不能及时赶到时，应让病人按照护士预先讲解的方法简单处理以此来消除病人的紧张、烦躁心理。
4．正确指导输液时病人体位的变化，减轻身体不适感。
护士在巡视时应让病人了解完成输液大致的时间，并指导病人如何活动可避免液体渗出，其活动度有多大，什么样的体位不影响输液等。
（四）特殊护理操作前的告知
1．洗胃：
清醒的病人告知催吐洗胃的目的。
昏迷的病人电动洗胃时，向家属说明目的及所采取措施的效果，并取得家属的配合。
2．导尿：
护士应告知病人及家属如何使用尿袋，鼓励病人多喝水，并防止尿路感染。
如何训练膀胱功能，促进膀胱功能的恢复。
离床活动或做检查时，将尿袋固定于下腹部，保持尿袋低于耻骨联合。
告知病人及家属更换尿袋及尿管的时间。
3．灌肠：
护士应在灌肠前向病人解释灌肠的目的及作用，告诉病人如何进行配合，在操作过程中如出现便意、腹痛或有其他不适，及时告诉护士，以便给予应急处理。
保留灌肠的病人，要告知病人保留的时间，以利于药物的吸收利用。
4．心电、血压及血氧饱和度的监测：
护士操作前告知病人及家属监护的目的及意义，何谓报警音，报警的上下限，电极片脱落、血压袖带及血氧饱和度松动后出现的情况，注意观察袖带侧肢体及血氧饱和试指端的皮肤及血动情况。
5．清创缝合：
护士配合医生对病人实施清创缝合，向病人交待清创缝合的目的，安慰病人以取得配合，交代回家后应注意的问题及复诊、换药的时间。
6．吸氧；
告知病人吸氧的目的、意义，调好的流量不要自己随便更改，以免大量的氧气冲入呼吸道而损伤肺部组织。
吸氧过程中如有其他不适及时告诉护士以便及时处理。
六、特殊药物的管理
1．需做过敏性试验药物的管理规范
（1）青霉素、TAT、先锋类等药物，严格按医嘱用药，遵守药物过敏试验原则。
（2）做过敏试验后须经两人核实试验结果，阳性者在病历上注明，标志醒目，告知病人及家属，执行者又签名；
阴性者在病历及处方上注明，应做对照实验，对照实验的药液采用生理盐水为宜。
（3）疑为假阳性者，应做对照实验，对照实验的药液采用生理盐水为宜。
（4）病人注射药物后，需观察30分钟，对不良反应方查离开，防止发生意外。
2．毒麻药品管理规范
（1）专人负责，专柜存放并加锁。
（2）每班交接，清点并记录。
护士长每周检查1次并签名。
（3）遵医嘱使用后，需由2人核对签名，由医生开麻醉处方，取药补齐。
（4）每周检查毒麻药品有无变质、沉淀、变色或过期等情况，不合格的及时更换。
（5）毒麻药品不得随意外借。
七、常用仪器管理规范
（一）血压计
【可能出现的问题】水银中毒，计数不准。
【预防措施】
1．使用血压计时禁止碰撞受损，水银泄漏，应放置稳妥处。
2．测血压前将开关打开，用后将血压计向右倾斜45。
关闭。
3．使用时避免水银柱打得过高。
4．如有水银泄漏，要及时回收或请专业人员处理。
5．定期检测。
（二）简易呼吸器
【可能出现的问题】漏气
1．专人负责，每周2次进行检查，病人用后彻底清洁消毒。
2．应用时严格按规程操作。
3．确保氧气与病人连接正确妥当。
4．如有漏电及时更换。
（三）吸氧装置
【可能出现的问题】泄漏，流量不准确。
1．专人负责保管、保养。
经常检查氧气阀门有无漏气。
2．使用时注意防火、防震、防油、防热。
3．每天更换湿化瓶水、鼻塞，每天更换湿化瓶、吸氧管道，消毒后晾干备用。
4．经常检查各连接管路是否紧密、配套，防止管道扭曲。
5．定期检测流量表。
6．出现问题及时维修。
（四）吸淡装置
【可能出现的问题】漏气，连接管道错误、扭曲，交叉感染。
【预防措施】
2．每天更换吸痰管装置，消毒晾干备用。
3．经常检查各连接管路是否紧密、配套，防止管道扭曲。
4．正确连接吸痰管路。
5．及时倾倒吸痰瓶中的吸痰液，防止返流入吸引器，损坏机器。
6．定期检测压力表。
八、应急预案
1．各种疾病应急程序
（1）急性心肌梗死病人应急程序
①病人呈平卧位，高流量面罩吸氧。
嘱病人不要自行响动，做好心理护理（图1-5）
②静脉留置针分别在左下肢和左上肢建立两条静脉通路。
根据医嘱给予镇静、止痛处理。
③心电、血压监护，密切观察生命体征变化，每隔15-30分钟观察并记录一次意识、血压、脉搏、呼吸、心率、心律、血氧饱和度的变化。
每1-2小时描记1次18导联心电图，并进行心电图定位。
连接心电除颤仪，备好起搏大电击片及抢救车。
④抽血，检查血常规及出凝血时间、心肌酶谱、血生化等。
⑤遵医嘱，给病人嚼服水溶性阿司匹林150-300mg。
病人呈平卧位，高流量面罩吸氧
病人发生急性心肌梗死
建立两条静脉通路，根据医嘱给予镇静、止痛等处理
心电、血压监护，做18导心电图，并进行心电图定位
迅速确诊
抽血
嚼服水溶性阿司匹林0.3g
问病史，做心电图
接连心电除颤仪,备好起搏大电离击片及抢救车
需静脉溶栓者,备好微量泵及泵接线
经皮腔内寇状动脉成型术:
护士对手术局部备皮,根据医嘱做泛影胺碘过敏试验,根据病情需要导尿
图1-5急性心肌梗死病人应急程序
⑥需静脉溶栓者,备好微量泵及泵接线
⑦经皮腔内寇状动脉成型术:
（2）急性上消化道出血病人应急程序
①绝对卧床，头低足高位，禁食，安静，注意保暖，烦躁不安者注意防止坠床（图1-6）。
②保持呼吸道通畅，当大量呕血时，让病人头偏向一侧，防止窒息。
备好负压吸引装置，随时吸出口鼻内的呕吐物。
③吸氧2-4L/min。
④立即建立2条静脉通路，合血，输血及快速输液。
给予静脉和口服止血药物，如交替口服凝血酶、去甲肾上腺素。
抽血查血常规及红细胞压积。
⑤心电、血压及中心静脉压检测，密切观察生命体征变化。
注意病人的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤色泽、尿量、肢端温度及有无再出血情况。
⑥估计出血量，及时、准确做好护理记录。
⑦需手术者做好术前准备。
剧烈呕吐或食管下段静脉曲张破裂而至大出血者，必要时可用气囊三腔管压迫止血。
（3）一般急性中毒病人应急程序
①诊护士接诊，详细询问病史，了解病人中毒发生的时间，发病过程，了解毒物的性质、量（图1-7）
上消化道出血病人
卧床、禁食，安静，保暖，保持呼吸道通畅，吸氧，抽血
建立2条静脉通路，合血，输血及快速输液
需手术者做好术前准备
图1-6急性上消化道出血病人应急程序
②当班护士收集血、尿、粪、呕吐物，对第一次洗胃的洗出液进行化验，并鉴定毒物的种类等。
呼吸困难者给予氧气吸入。
视病情导尿，急查电解质、心电图等。
③根据医嘱建立静脉通路。
④心电、血压监测。
密切观察生命体征变化，及时、准确做好护理记录。
⑤排除毒性：
a.吸物毒物：
让病人迅速脱离毒物环境，安置在空气新鲜处：
b.皮肤和黏膜吸收毒物；
首先脱去污染衣服，避免毒物再吸收，用清水或肥皂水彻底清洗皮肤；
c.口服毒物：
可用洗胃、导泻或灌肠、利尿、血液透析等方法。
收集血、尿、粪、呕吐物，对第一次洗胃的洗出液进行化验，并鉴定毒物的种类等
急性中毒病人
询问病史子力学
当班护士
建立静脉通路，心电、血压监护，密切观察生命体征变化，准确记录24小时出入时
了解病人中毒发生的时间、发病过程，了解毒物的性质、量
排除毒物：
呼吸困难者给予氧气吸入，视病情导尿，急查电解质、心电图等。
做好腹膜透析准备
图1-7一般急性中毒病人应急程序
（4）群体急性中毒病人应急程序
①救治原则：
a.切断毒源，使中毒病人迅速脱离染毒环境；
b.迅速有效消除威胁生命的毒效应。
凡心跳、呼吸停止的病人应迅速实施心肺复苏术，对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应立即对症救治；
c.尽快明确毒物接触史。
接触史包括毒物名称、理化性质与状态、接触时间和吸收量，若不能立即明确，须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物送毒物检测；
d.尽早足量的使用特效解毒剂；
e.当中毒的毒物不明者以对症处理为先。
②救治程序：
a.病情分类组：
及时通知相关科室医生并通知院总值班人员、护士长、急诊部主任。
将病人分成3类，即重度中毒；
须立即抢救；
中度中毒：
允许暂缓抢救；
轻度中毒：
无生命危险。
逐一登记并与各检查科室取得联系，做好准备；
b.紧急处置组：
按分类逐一安排好病人，交及时遵医嘱给予对应的抢救处理；
d.转送运输组：
按分类将病人安排到相应诊室，陪同病人做各种检查、住院等，明确急救绿色通道安全、通畅（图1-8）。
群体急性中毒病人
及时通知相关科室医生，并通知院总值班人、护士长、急诊科主任
逐一登记并与各检查科室取得联系，做好准备
病情分类组
重度中毒
中度中毒
轻度中毒
排除毒物；
呼吸困难者给予氧气吸入，视病情导尿，急查电解质、心电图等，做好腹膜透析准备
建立静脉通路，心电血压监护，密切观察生命体征变化，准确记录24小时出入量
分流
紧急处置组
转送运输组
抢救室或外送上级医院治疗
急诊输液观察
图1-8群体急性中毒病人应急程序
（5）心脏骤停病人应急程序
①分诊护士接诊，通知大夫、诊室护士及有关人员参加抢救。
②诊室内护士A、护士B及护士C协助医生进行抢救（图1-9）
护士A：
畅通气道。
将病人去枕平卧于硬板床上，解开领口和腰带。
取下假牙，使病人头偏向一侧，清除口鼻内分泌物后，即刻行加压面罩吸氧，得到家属同意后可给予经口气管内插管接呼吸机辅助呼吸；
及时吸痰；
给病人备好起搏大电击片，进行体外起搏；
导尿。
护士B：
遵医嘱及时用静脉留置针滴注生理盐水建立两条静脉通路；
遵医嘱用药：
静脉用药，及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱，纠正低血压和休克，防止急性肾衰竭。
防止脑水肿，如加压静脉滴注：
20%甘露醇250ml加地塞米松10mg；
降温疗法，心跳骤停5min内用冰帽保护大脑；
改善脑循环，药物治疗，如钙拮抗剂、脑细胞复能剂；
止痉，有抽搐者及时给予地西泮（安定）10mg肌肉注射或静脉注射。
护士C；
连接心电、血压监护仪及电除颤仪。
胸外心脏按压，密切观察生命征变化，每隔15-30min记录1次血压并及时观察，记录意识、脉搏、呼吸、心率、心律、皮肤色泽、肢端温度、血氧饱和度的变化。
根据医嘱做心电图，有异常及时通知大夫对症处理，准确、及时做好护理记录。
根据情况备好开胸包。
心脏骤停病人
分诊预检护士迅速评估
畅通气道
建立静脉通路
呼救
护士A
护士B
加压面罩吸氧,或经口气管内插管接呼吸机辅助呼吸;
及时吸痰
遵医嘱用药,及时纠正酸碱失衡,电解质紊乱,纠正低血压和休克,防止急性肾衰竭.防止脑水肿;
止痉
护士C
体外起搏
导尿
密切观察生命体征变化；
准确、及时做好护理记录，备好开胸包
胸外心脏按压
连接心电血压监护仪及电除颤仪
复苏后，将病人送入ICU进行以脑复苏为重点的合身性系统监测与治疗
图1-9心脏骤停病人应急程序
（6）小儿惊厥应急程序
①平卧，头偏向一侧，口放牙垫或压舌板（图1-10）。
②高流量面罩吸氧。
③根据医嘱即刻应用解热镇药。
④备好抢救车及抢救仪器，随时行气管插管或心肺复苏术。
小儿惊厥
平卧，保持呼吸道通畅，口放牙垫或通气导管
高流量面罩吸氧
备好抢救车及抢救仪器，随时行气管插管或心肺复苏术
根据医嘱即刻应用解热镇静及脱水剂药
图1-10小儿惊厥应急程序
（7）颅脑外伤病人的应急程序
①病人平卧，头偏向一侧，休克者取卧位，测量生命体征（图1-11）
②心肺脑复苏（CPCR）；
保持呼吸道通畅。
呼吸道梗阻者，及时在口腔内置入牙垫或通气道，及早清除呼吸道梗阻物，给氧4-6L/min，必要时遵医嘱采用面罩，或加压面罩吸氧，或行气管插管，或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸，同时做血气分析，指导给氧。
③迅速用留置针建立2条以上静脉通路。
遵医嘱快速输入生理盐水、合血、输血，以补充有效的循环血量，必要时深静脉置管。
遵医嘱准确使用抢救药物。
④心电血压监护，密切观察病情变化。
每隔15-30min记录1次意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤色泽、肢端温度及各种反射的变化，并准确记录24小时出入量。
及时监测心率、心律及血氧饱和度的变化。
⑤遵医嘱，给予留置导尿。
⑥如合并肢体或内脏严重创伤，仍继续出血，应在积极抢救休克的同时紧急配合做好术前准备工作。
⑦对症处理。
有开放性伤口者，配合医生给予简单的清创包扎。
⑧注意保暖，注意保护病人，意识不清、躁动者要防止坠床。
⑨及时联系有关科室医生会诊。
做好登记工作。
病人平卧，头偏向一侧，生命体征检查
颅脑损伤病人
CPCR，保持呼吸道通畅，给氧，呼吸支持及循环支持
建立两条以上静脉通路。
必要时深静脉置管。
遵医嘱准确使用抢救药物
紧急处理
迅速确诊，判断伤情
心电血压监护，密切观察病情变化，特别是对瞳孔、意识和生命体征的观察
导尿，保暖，防止坠床，及时联系有关科室医生会诊。
合并肢体或内脏严重创伤，仍继续出血，应在积极抢救休克的同时紧急配合做好术前准备工作。
对症处理。
对开放性伤口者，配合医生给予简单的清创包扎
图1-11颅脑损伤病人的应急程序
（8）淹溺病人的应急程序
①保持呼吸道通畅，立即清除口鼻腔内的污水、污物、分泌物及其他异物。
有假牙者取下假牙，松解衣扣、腰带。
吸入海水者，应尽快采取头低腹卧位，拍打背部行体位引流，但不宜时间太长以免延误心肺复苏（图1-12）。
②供氧，面罩吸氧或进行高压氧治疗。
③CPCR，及早进行气管插管，应用呼吸机辅助呼吸。
④建立静脉通路，根据医嘱应用抗生素或纠正酸碱平衡紊乱。
⑤心电血压监测，密切注意体温、血氧饱和度的变化。
准确、及时做好护理记录。
⑥复温，如病人体温过低，根据病情可采用体外或体内复温措施。
⑦脑复苏，有颅内压升高者，应适当过度通气，同时输注甘露醇。
⑧处理并发症。
淹溺病人
处理并发症
脑复苏
复温
心电血压监测，做好护理记录
供氧，及早进行气管插管
保持呼吸道通畅
图1-12淹溺病人的应急程序
（9）中暑病人的应急程序
①迅速明确诊断（图1-13）。
②对症治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，静脉输液，必要时行气管插管或气管切开。
③物理降温治疗，通常应在1小时内使直肠温度降至37.8-38.9℃。
a.体表降温：
可用冰水擦浴或将躯体浸入27-30℃水中传导散热
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