五大衰竭患者护理常规Word格式文档下载.docx

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3、饮食护理：

供给足够的营养

⑴禁食期间给予静脉营养支持治疗，准确记录出入量。

⑵昏迷超过3-5天者，给予鼻饲饮食，成人鼻饲量2000-2500ml/日（也可根据患者消化情况决定鼻饲量）。

a、确定胃管在胃内，喂食前检查有无胃出血或胃潴留。

b、有胃潴留者，延长管喂间隔时间或中止一次。

c、胃出血者禁止喂食，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药。

d、每次管喂200-400ml，每3h一次，夜间停喂8h。

⑶如患者意识好转，出现吞咽、咳嗽反射，应及时争取经口进食。

a、从半流质饮食开始，逐渐过度到普通饮食。

b、抬高床头防止呛咳及返流。

c、入量不足部分由胃管补充。

4、做好各项基础护理，保持五官、皮肤、头发、衣服清洁、干燥，预防各种并发症。

5、暴露性角膜炎：

有隐形眼镜者须取下并交家属保管；

对眼睑不能闭合者，涂用抗生素眼膏，无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖双眼，甚至行眼睑缝合术。

6、保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形；

必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。

7、加强安全护理

固定患者身上的各种管道，防止滑脱；

抽搐频繁时用人工气道；

避免使用热水袋取暖，以免发生烫伤；

常规使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自伤。

8、泌尿系感染

（1）留置尿管应严格无菌操作。

（2）保持尿管引流通畅，防扭曲、受压、折叠，及时倾倒尿液防逆流。

（3）定时放尿训练膀胱舒缩功能。

9、便秘

（1）加强翻身，定时按摩下腹部促进肠蠕动。

（2）2-3天未解大便者应给轻泻剂，予开塞露肛塞。

10、降低颅内压，防止脑疝

（1）安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。

无禁忌的患者床头抬高30-45°

。

（2）躁动不安患者适当约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。

（3）积极降温，减少脑耗氧。

配合降颅压治疗：

按时应用脱水剂

11、维持血压，保证脑灌注

12、注意保暖及降温，维持体温正常。

13、其他

⑴尊重患者，维护患者自尊及自身形象。

⑵昏迷时间较长时，应做好与家属沟通，务必取得家属的理解和积极配合，指导家属参与部分护理工作，同时不定期的评估护理的效果。

【健康教育】

1、指导患者采用正确的体位及翻身的方法。

2、指导患者保持安全的方法，如管道护理、压疮防范、跌倒预防等。

3、指导患者如何鼻饲饮食，制作鼻饲饮食的方法及喂食的注意事项。

4、生活护理的指导：

卧床患者床上洗头、擦浴、更换被服方法，口腔护理，协助排尿、排便方法等。

6、指导患者如何被动活动，防止关节畸形和肌肉萎缩。

7、指导患者如何观察缺氧及窒息，出现紧急状况的应急处理措施。

心力衰竭患者护理常规

急性心力衰竭患者护理常规

1、评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。

2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。

3、观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。

4、评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。

5、评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧等情绪。

呼吸困难

体液过多

心源性休克

健康知识缺乏

1、协助患者取端坐位或半坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

必要时可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。

2、给予高流量氧气吸入（6～8L/min），严重者给予面罩吸氧或机械通气。

可在湿化瓶内加入30%～50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。

3、持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志、皮肤颜色及温度、肺部罗音的变化等。

观察患者咳嗽、咳痰、喘憋情况，协助患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。

4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，遵医嘱给予快速、强效的强心、利尿剂。

用药注意事项：

用吗啡时注意有无呼吸抑制、心动过缓，老年患者慎用或减量应用；

应用速尿20～40mg静推要在2分钟内推完并要严格记录尿量；

用血管扩张剂要注意调节输液速度，最好用输液泵控制滴速，监测血压变化，防止低血压发生。

硝普钠和硝酸甘油要现用现配，避光输注；

洋地黄制剂推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。

5、准确记录出入量根据患者症状限制水分摄入，严格控制输液速度，尿量低于30ml/h要及时报告医生，注意记录呕吐物和汗液量。

6、注意为患者保暖，做好口腔护理、皮肤护理，预防褥疮发生。

7、给予心理支持简要介绍本病的救治措施及使用监测设备的必要性。

医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使患者产生信任、安全感。

避免在患者面前讨论病情，以减少误解。

鼓励患者说出自己的不适，护士要耐心倾听，安慰患者，给予信心，让其安心。

同时让家属给予支持。

【健康指导】

1、针对患者可能发生心力衰竭的原因，给予针对性的的预防指导。

2、指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。

3、指导患者遵医嘱服药，定期复查。

慢性心力衰竭患者护理常规

1、评估可能导致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基础疾病。

2、评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。

3、评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。

4、评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大等。

5、评估患者有无肾灌注不足的表现，如尿少、体重增加、水肿等。

6、评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变。

7、观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等。

8、评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。

心排血量减少

活动无耐力

有皮肤完整性受损的危险

洋地黄中毒

1、根据心功能分级决定活动量：

心功能Ⅰ级：

不限制一般的体力活动，避免剧烈活动和重体力劳动。

心功能Ⅱ级：

适当限制体力活动，可不影响轻体力工作和家务劳动。

心功能Ⅲ级：

严格限制一般的体力活动，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。

心功能Ⅳ级：

绝对卧床休息，可在床上做肢体被动运动。

2、给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的软食。

少量多餐，禁烟酒，水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

3、给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节氧流量。

4、严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理。

5、遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应。

使用血管扩张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化；

使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；

使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心率失常等，应立即报告医师停用。

6、准确记录出入量，并指导患者不能用力排便，保持大便通畅。

定期测量体重。

7、做好水肿患者的皮肤护理，可用温热水清洁和按摩局部皮肤，预防皮肤并发症。

8、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

9、做好心理护理，减轻焦虑情绪。

1、积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过咸等。

2、合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。

3、嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。

4、教会患者观察药物的副作用，预防并发症。

缓慢更换体位预防直立性低血压；

学会监测脉搏，服洋地黄药前必须数脉搏，如脉搏＜60次/每分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。

呼吸衰竭患者护理常规

1、评估引起呼吸衰竭的病因。

2、评估患者的生命体征、精神意识状态及皮肤情况、球结膜水肿情况。

有无呼吸困难、紫绀、意识障碍等。

3、评估患者的呼吸型态及脉搏血氧饱和度，呼吸困难及缺氧程度，氧疗及机械通气情况。

4、评估患者的咳痰能力和痰液的颜色、性质、量及黏稠度

5、实验室检查结果：

动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等。

低效性呼吸型态

自理能力缺陷

营养失调：

低于机体需要量

语言沟通障碍

肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等

1、密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测生命体征。

评估患者意识状态及神经精神症状、球结膜水肿程度，观察有无肺性脑病症状。

2、按医嘱正确氧疗，根据患者临床表现及血气分析调节给氧方法和浓度。

型呼衰可短时间内间歇高浓度吸氧，可用面罩吸氧。

型呼衰（COPD）患者应用持续低流量吸氧（1～2L／分），一般用鼻塞和鼻导管吸氧。

3、无创呼吸机辅助通气及建立人工气道进行机械通气时，合理设定呼吸机模式和参数并根据血气结果及时调整。

及时处理呼吸机报警。

观察呼吸机是否与患者呼吸同步，及时查找原因并处理。

4、保持呼吸道通畅,评估患者能否有效咳痰，观察痰液的颜色、性质、量及黏稠度，促进痰液引流，鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位，多饮水。

必要时协助拍背咳痰。

如建立人工气道患者，应加强气道管理。

危重患者每2小时翻身拍背一次，及时吸痰，注意无菌操作。

5、建立人工气道进行机械通气时，注意气道湿化，根据医嘱给予化痰药雾化吸入（bid或qid）。

6、按医嘱正确给药，密切观察不良反应；

禁用呼吸抑制剂，慎用镇静剂。

7、清醒患者正确指导进行有效呼吸，协助患者取端坐位或半坐位，教会患者缩唇呼吸。

8、备好抢救物品和药品，如气管插管包、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气筒、强心剂。

9、预防并发症，如休克、出血、DIC。

10、一般护理

（1）保持病室整洁、通风，每日2~3次，每次30分钟或进行层流净化。

（2）饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物；

昏迷或无法经口进食者按医嘱实行肠内或肠外营养。

（3）正确留取各项标本，尤其痰培养标本。

（4）加强基础护理，重视“六洁”“四无”；

保持床单位平整、干燥，患者舒适，预防压疮等并发症的发生。

（5）加强心理支持，注意沟通技巧；

机械通气患者应用手势语、图片、写字板等交流措施，减轻患者焦虑和恐惧。

1、向患者及家属讲解疾病的诱因、发病机制、治疗、护理、发展和转归。

2、指导患者有效咳嗽、咳痰技术，正确进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼，执行合理的家庭氧疗方法。

3、指导患者制定合理的活动与休息计划，增强体质。

4、指导患者遵医嘱正确用药，熟悉药物的用法、剂量和注意事项。

急性呼吸窘迫（ARDS）患者护理常规

1、引起ARDS的原因。

2、呼吸型态及脉搏血氧饱和度，呼吸困难及缺氧程度，氧疗及机械通气情况。

3、神志及精神状态，有无意识障碍。

4、循环系统症状：

体温、脉搏、心率、心律、血压、四肢末梢情况。

5、消化系统症状：

胃肠道反应，肠内营养耐受情况，有无黄疸，营养状况，有无应激性溃疡。

6、肾功能测定：

尿量和尿色、性状。

7、皮肤：

色泽、水肿程度。

8、实验室检查结果：

1、持续心电监护、血压、血氧饱和度监测，严密监测患者的生命体征，特别是呼吸型态、频率的变化，观察痰液的颜色、性质、量及黏稠度

2、迅速建立人工气道行机械通气，实施小潮气量肺保护性通气策略，避免肺气压伤发生。

3、及时查动脉血气，根据结果调节呼吸机参数。

观察呼吸机是否与患者呼吸同步，查找原因并处理。

4、保持呼吸道通畅，加强人工气道的温湿化管理，给予胸部理疗，鼓励患者咳嗽，及时吸痰。

掌握正确吸痰方法，尽量采用密闭性吸痰管，缩短吸痰时间。

床头抬高30°

，避免吸入性肺炎。

定时监测气囊压力。

5、保持呼吸机管路通畅，勿扭曲、打折。

集水瓶置最低位，及时倾倒冷凝水。

应用一次性呼吸机管路，每周更换一次，污染后及时更换，特殊感染者按需更换。

6、加强营养支持，根据病情给予肠内和肠外营养，准确记录出入量。

7、加强基础护理，如口腔、会阴及皮肤的护理，防止并发症。

8、加强心理疏导。

采取多种方式如卡片、手势、书写等与患者交流，消除恐惧和焦虑。

1、指导患者与呼吸机同步。

2、加强营养，锻炼呼吸肌，及早脱机。

3、积极治疗原发病。

肝衰竭患者护理常规

1、评估可能导致患者肝衰竭的原因，了解既往病史。

3、评估患者有无肝性脑病的表现，如有无烦躁不安、定向力及计算力降低等意识障碍。

4、评估患者有无出血倾向，如有无牙龈出血或大便潜血阳性。

5、评估患者腹水消长情况，如每日测量腹围及体重。

出血倾向

感染、肝性脑病

1、生命体征的观察：

每4小时测生命体征1次，15～30分钟巡视病房一次，密切观察病情，及早发现并发症。

护理人员应仔细观察，认真分析，准确判断。

如血压升高伴头痛，可提示脑水肿，应尽早做出处理，以降低颅压。

对患者的性格改变和行为异常应予以重视并密切观察，协助医师及早处理以控制病情变化。

2、观察患者皮肤、巩膜黄染程度和尿色深浅的变化，注意酶胆分离的情况，如出现食欲不振、乏力、高度腹胀、睡眠颠倒、顽固性呃逆，提示病情加重，应尽早采取治疗措施。

3、每天测腹围、每周测体重，准确记录24小时液体出入量，以便动态观察腹水消长情况，定期测血电解质，维持水电解质平衡，如出现少尿、无尿症状，应防止肝肾综合征的发生。

4、患者如有皮肤淤斑、齿龈出血、鼻出血等，提示凝血机制差，如患者有胃部灼热感、恶心等症状，则提示有上消化道出血的可能，应尽早做好抢救准备工作。

5、照顾患者的饮食起居，腹水者取半卧位，病室内保持安静、空气新鲜，集中时间治疗，严格限制探视，绝对卧床休息，保证患者得到充分的休息，病室内定期消毒，防止院内感染的发生。

6、加强心理护理，积极对症治疗，尽可能帮助患者提高生活质量，指导患者保持安静，保持乐观情绪，消除恐惧心理，增强战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合治疗。

7、切实遵循饮食治疗原则，给予低脂、高热量、低盐、清淡新鲜易消化的食物，戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，可进流质和半流质饮食，少量多餐，合理调整食谱，保证食物新鲜可口，刺激食欲，以利营养成分吸收，促进肝细胞再生和修复，避免进食高蛋白饮食，有腹水和肾功能不全患者应控制钠盐摄入量，少尿时可用利尿剂，有肝性脑病先兆者，忌食高蛋白食物，防止血氨增高而致昏迷。

有消化道出血者应禁食。

8、对肝昏迷患者，护士要加强看护，加用安全防护措施，如用床档，用约束带固定四肢，必要时用床单固定患者胸部，松紧适宜，保证血流畅通，慎用镇静剂。

9、患者免疫功能低下，容易合并感染，特别是肺部和腹腔感染，需密切观察病情。

意识清楚者，督促其早晚刷牙、饭后漱口。

昏迷者给予每日两次正规口腔护理，保持皮肤清洁、干燥，及时更换床单及衣裤，保持床单位清洁舒适，定时翻身拍背，防止压疮及肺部感染的发生。

黄疸较深、瘙痒严重者，可给予抗组胺药物，护理人员应协助患者温水擦身、剪短指甲，避免抓破皮肤，引起感染。

10、灌肠可清除肠内积血，使肠内保持酸性环境，减少氨的产生和吸收，协助患者取左侧卧位，用37～38℃的温水100ml加食醋50ml灌肠，每日1～2次，或乳果糖500ml+温水500ml保留灌肠（肝性脑病者禁用肥皂水灌肠），使血氨降低。

1、针对患者可能发生肝衰竭的原因，给予针对性的的预防指导。

2、指导患者注意饮食，限制动物性蛋白质的摄入。

3、指导患者保持大便通畅，每日1-2次。

4、指导患者遵医嘱服药，定期复查。

肾功能衰竭患者护理常规

急性肾功能衰竭患者护理常规

1、评估可能导致患者急性肾衰竭的原因，了解既往史。

2、评估患者的生命体征、精神意识状态及皮肤情况。

有无恶心、呕吐、水肿、高血压、心律失常、心衰等。

3、评估患者的血、尿常规、肾功及电解质检查结果。

有无氮质血症、水电解质紊乱等。

4、评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。

5、评估患者的社会支持情况。

有感染的危险

高血压脑病、急性左心衰、心律失常、DIC、MODS

1、严密观察病情变化，监测心率、血压、瞳孔、意识及尿量，观察有无急性左心衰、出血倾向及继发感染。

2、绝对卧床休息，直至症状消失、尿检查基本正常为止。

3、给予优质低蛋白、低脂、低盐饮食，尿闭者限制含钾食物。

4、维持患者的水平衡，准确记录24小时出入量，包括呕吐、渗出液、引流液等额外损失量，按“量出为入”补液，除脱水利尿剂需要快速静滴外，其它用药均应控制速度。

测定中心静脉压，监测补液情况。

5、观察并记录每小时尿量、比重与颜色，如有异常应及时报告医生处理。

6、严格监测并记录血钠、钾、氯及酸碱平衡指标，定期测血尿素氮、肌酐，尿素氮每日升高>

11mmol/l为高分解代谢，宜及早透析。

多尿期尿素氮持续不降或加重，提示预后不良。

7、做好基础护理，留置尿管者每日尿道口护理2次，生理盐水或小苏打膀胱冲洗1-2次。

因患者呼气有氨味，咽喉气管内分泌物的积聚易生口腔炎，应做好口腔护理。

定时为患者翻身擦背，以防压疮发生。

8、行CRRT时，按常规做好术前准备及术后护理。

（1）保持插管位置良好，血滤管路通畅，避免受压、扭曲、反折、脱落。

（2）密切监测并每小时记录动脉压、静脉压及跨膜压的变化,发现压力报警立即通知医生及时处理。

（3）做好抗凝的护理，观察有无出凝血现象，及时调整抗凝剂的剂量。

做好导管护理,每天换药1次,保持敷料干燥,防止体液污染导管口，如有污染时随时更换敷料。

（4）保持导管通畅,血滤间歇期每12小时用肝素盐水（肝素6250ｕ+0.9%生理盐水250ｍｌ）脉冲式封管一次。

（5）做好心理护理，克服悲观情绪，提高战胜疾病的信心。

1、指导患者恢复期加强营养，增强体质，适当锻炼；

注意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉；

避免手术、妊娠、外伤等。

2、瞩患者定期门诊随访，监测肾功、尿量等。

3、指导患者预防急性肾衰的措施，如慎用氨基糖甙类抗生素、避免大量造影剂的X线检查、避免接触重金属及工业毒物等。

慢性肾功能衰竭患者护理常规

1、评估可能导致患者慢性肾衰竭的原因，了解既往基础疾病、治疗及用药情况。

2、评估患者的生命体征、精神意识状态及皮肤情况。

有无贫血、水肿、心衰等。

3、评估患者的血、尿常规、肾功及电解质检查结果。

4、评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧等情绪。

5、评估患者的社会支持情况。

上消化道出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等

1、严密观察病情变化，监测生命体征、瞳孔、意识、尿量及电解质的变化，观察有无心衰、高钾血症、出血倾向及继发感染。

2、卧床休息，避免过度劳累。

病情较重、心功能衰竭及尿毒症脑病者，应绝对卧床休息，并采取保护措施。

3、增进患者的食欲，给予高热量、高维生素、低盐饮食，蛋白质的摄入量根据血肌酐来调节。

4、每日定时测体重，准确记录出入量，对水肿、高血压、心力衰竭及晚期尿少患者严格控制水钠摄入。

5、患者出现心慌、气促、咳粉红色泡沫痰时，为急性左心衰表现，及时通知医生，并立即给氧，备好急救药械。

6、加强基础护理，注意口腔及会阴部皮肤卫生。

加强口腔护理，去除口臭。

口腔糜烂时，用1％龙胆紫涂擦。

皮肤痛痒明显时，可遵医嘱用止痒剂，避免擦伤。

做好消毒隔离工作，预防继发感染。

7、做好心理护理，克服悲观情绪，提高战胜疾病的信心。

8、需行血透或腹透时，按常规做好术前准备及术后护理。

1、嘱患者定期复查肾功、电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重。

2、指导患者严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；

注意保暖，避免受凉；

注意个人卫生，勿用力挠抓，以免皮损引起感染，保持会阴部清洁。

3、指导患者适当活动，增强抵抗力，避免劳累和重体力劳动。

4、指导严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性大的药物。