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儿保病历范文

儿保病历范文

儿科大病历范文

入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期1991—12—69:

00病史记录日期1991—12—69:

40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注医治。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期状况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康情况平常易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康情况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员状况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济状况和住房条件一般，患儿由祖母看管。

体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa（70/55mmHg），体重8.0kg，身长74cm。

，坐高42.5cm，头围45cm。

胸围44crn。

一般情况发育正常，养分中等，自动平卧位，神志清晰，精神差。

皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不惨白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部形状正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无特别搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：

哭时语颤两侧略增加。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏视诊：

心前区不隆起，无特别搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右清音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：

心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2>A2。

腹部视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：

腹部松软，无压病，无肌紧急，未触及肿块。

肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。

质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：

无移动性清音，无波动感，无过度反响。

肝清音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门四周无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。

股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查血常规：

Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

尿常规：

蛋白阴性，WBC2~3/HP。

X线胸片：

双肺野中下部小斑。

儿科病例范文,儿科病例怎样写

你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在·创新医学网·有许多这方面的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一下【摘要】手足口病的流行，时时辰刻威逼着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惊，不知如何应对。

笔者依据多年的临床阅历浅谈手足口病，通过一系列得当的医治及护理，使疾病得到较好的预后。

【关键词】手足口病；传播流行；防控手足口病（hand,footandmouthdisease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。

1疾病的特点该病的埋伏期为2~7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，消失直径2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中心有清亮透亮     的小水疱，成离心性分布。

另外，在口腔黏膜会消失水疱，水疱快速破溃构成溃疡。

前期多为上感症状，孩子常常会表现为发热、咽痛、口腔痛苦、拒食、流涎等症状。

该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。

极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严峻并发症。

2疾病的传播方式该病传播方式多样，以通过人群亲密接触传播为主。

染源包括患者和隐性感染者。

流行期间，患者为次要传染源。

患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是形成传播的缘由之一。

手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。

本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。

该病传染性强，传播途径简单，在短时间内可形成较大规模流行。

人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。

由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉爱护力，因而，人群可反复感染发病。

成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因而，手足口病的患者次要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。

儿科病例范文,儿科病例怎样写

你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在·创新医学网·有许多这方面的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一下

【摘要】手足口病的流行，时时辰刻威逼着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惊，不知如何应对。

笔者依据多年的临床阅历浅谈手足口病，通过一系列得当的医治及护理，使疾病得到较好的预后。

【关键词】手足口病；传播流行；防控

手足口病（hand,footandmouthdisease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。

1疾病的特点

该病的埋伏期为2~7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，消失直径2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中心有清亮透亮     的小水疱，成离心性分布。

另外，在口腔黏膜会消失水疱，水疱快速破溃构成溃疡。

前期多为上感症状，孩子常常会表现为发热、咽痛、口腔痛苦、拒食、流涎等症状。

该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。

极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严峻并发症。

2疾病的传播方式

该病传播方式多样，以通过人群亲密接触传播为主。

染源包括患者和隐性感染者。

流行期间，患者为次要传染源。

患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是形成传播的缘由之一。

手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。

本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。

该病传染性强，传播途径简单，在短时间内可形成较大规模流行。

人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。

由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉爱护力，因而，人群可反复感染发病。

成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因而，手足口病的患者次要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。

求一篇儿科住院病历范文,有的请附上来,感谢了

儿科病历范文2008-11-0417:

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现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。

12月4日起发热38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注医治，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期状况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡眠2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康情况平常易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

家庭史父母年龄及健康情况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员状况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济状况和住房条件一般，患儿由祖母看管。

体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa（70/55mmHg），体重8.0kg，身长74cm，坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。

一般情况发育正常，养分中等，自动平卧位，神志清晰，精神差。

皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。

枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不惨白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部形状正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无特别搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：

哭时语颤两侧略增加。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏视诊：

心前区不隆起，无特别搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右清音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：

心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2>A2。

腹部视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。

触诊：

腹部松软，无压痛，无肌紧急，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：

无移动性清音，无波动感，无过度反响。

肝清音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门四周糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查血常规：

Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

尿常规：

蛋白阴性，WBC2~3/HP。

X线胸片：

双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。

心膈未见明显特别。

小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴。

求几扁妇科儿科病历范文

妇科病历一、妇科病历书写要求参照一般病历要求，书写入院病历，并留意以下各项：

（一）病史现病史详询次要症状的发生、进展，起病的检查和医治变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经特别者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，消失时间及变化；末次月经状况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

2.主诉白带增多者，留意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹痛苦、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。

3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，留意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），医治状况，以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。

如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

个人史1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康状况。

不孕症者，须了解性生活状况。

3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等特别状况。

末次妊娠年月，曾否采纳避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

（二）体格检查1.按体检挨次进行，特殊留意养分、发育、毛发分布及疏密，甲状腺能否肿大，乳腺发育能否良好，有无硬块。

2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

（三）检验及其他检查1.血、尿、粪常规及其他有关检验。

2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。

4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

二、妇科病历举例入院记录卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。

汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。

因发觉腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。

本人陈述，同日记录。

自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部痛苦，住**医院，检查子宫增大如拳，当时赐予抗感染医治。

近3个月来，盲目明显增大，手脚发胀，腿肿。

最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。

故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿衰退，而腹胀依旧。

以后一般状况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。

患者平素身体较健壮。

3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。

幼年曾接种牛痘苗。

近年来常常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可衰退。

患胃病已数年，常常反酸、暧气。

未发觉药物过敏史。

生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3~5/30）天，量中，无痛经。

末次月经1991年10月10日，行经5天。

前次月经1991年9月25日。

20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。

婚后足月顺产三胎，子女均健在。

7年前人工流产一次，此后未再生育（未实行避孕措施）。

父亲健在。

母亲10年前死于“宫颈癌”。

兄2妹1均健在，无特别病史。

体格检查体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），身高154cm，体重51kg，发育正常，养分中等，神志清晰，体检合作。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。

颈软，甲状腺不肿大。

胸部对称，运动自若，双肺呼吸音清晰。

心率90/min，心律齐。

心尖部可闻Ⅰ~Ⅱ级收缩其杂音。

下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规章，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。

肝、脾未触及。

肠鸣音正常。

脊柱无畸形，四肢活动自若，生理反射存在。

病理反射未引出。

妇科检查外阴发育正常，阴毛分布匀称，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。

阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。

宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。

包块的右侧较肖滑，左侧明显凹凸不平。

左侧附件被包块挤压，触诊不不清晰，触痛+；右侧附件增厚、压痛。

检验血常规：

红细胞计数4*1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6*109/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。

尿蛋白微量。

粪黄软，镜检无特别。

肝、肾功能正常。

白带：

滴。

儿科病历书写内容

病历书写规范各专科病历的书写要点

1.过去史

（1）与现病相同或类似的疾病。

（2）急性传染病史。

（3）药物及其他过敏史。

（4）创伤、手术史。

2.个人史

应从以下四个方面重点描述：

（1）诞生史：

胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），诞生时体重，诞生时状况，必要时加问母亲孕期养分及健康状况。

（2）喂养史：

喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品品种（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、品种、份量和方法，断奶日期及有无困难。

（婴儿养分不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便状况。

）

（3）生长发育史：

体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长状况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成果及一般活动状况）。

（4）预防接种史：

包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后6周能否复查，结果如何？

）

3.家庭史

（1）家庭成员及亲密接触者的健康状况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，能否近亲结婚。

（4）母亲各次分娩状况，孕期健康状况。

（5）同胞健康状况（死亡者应询问死亡缘由及死亡年龄）。

4.体格检查

（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围能否测量视年龄与病情而定），发育养分情况，精神形态（敏捷、呆滞、宁静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

（2）头部及其器官：

头颅颅缝闭合状况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素镇静，口