江苏省“苏科贷”项目申报书Word下载.docx

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职务

财务负责人

联系人

职 务

邮箱

创办人基本情况

姓 名

职务、职称

学历、学位

专业领域

年 龄

□25-35岁

□35-45岁

□45-55岁

□55岁以上

经营范围

主营产品

兼营产品

主要市场地区

企业性质

□国有及控股企业□集体企业 □股份合作企业

□联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司

□私营企业 □港、澳、台商投资企业□其他

行业归属

□新能源 □新材料 □生物技术和新医药□节能环保

□新一代信息技术和软件□物联网和云计算 □高端装备制造

□新能源汽车□智能电网和海洋工程装备 □其他

企业所在地是否创新

创业载体

□是

□国家级高新区 □省级高新区

□国家级科技企业孵化器 □省级科技企业孵化器

□其 他

所在园区名称

□否

企业资质

□高新技术企业 年度：

□民营科技企业年度：

□省级创新型企业年度：

□其他 年度：

是否属于高层次人才资助对象创办

□国家“千人计划” □省“双创计划”

□地方人才计划

企业研发机构建设情况

□有机构名称：

认定机构：

年度：

□无

与高校院所产学研合作

□有合作方：

合作时间：

□无

企业拥有知识产权情况

发明专利 件 实用新型 件 软件著作权 件新药证书 件 动、植物新品种 个

经济指标

2011年度

2012年度

2013年预期

主营收入

研发投入

利润总额

纳税总额

净利润

总资产

净资产

现有其他贷款情况

□有

贷款银行

金额

利率

贷款日期

方式

□抵押□担保□信用

上次获得省风

险补偿贷款情况（续贷企业

填）

贷款金额

（万元）

经办支行

起止日期

是否结清

□是

□否

现有股权融资情况

投资机构名称

投资金额（万元）

是否有国资背景

□是□否

或有事项

（对外投资、担保等）

□有

主要股东构 成

股东名称

出资额

所占股份

出资方式

联系地址与电话

员工构成

员工总数

大专以上学历科技人员

直接从事研发科技人员

硕士及以上人数

管理人员人数

中高级技术职称人数

企业所获各种资质认证情况

名 称

认证时间

有效期

企业近三年承担各类科技计划情况

承担项目名称

科技计划名称

下达经费

下达部门

时间

1、公司基本概况（公司发展历程、主要服务领域、主要产品、主要上下游客户、营销模式或渠道等）；

2、团队建设情况（创办人、管理层及主要技术负责人专业领域、创业经历、工作业绩、拥有创新成果等相关情况介绍）；

3、行业优势情况（目前企业所处行业地位、产业政策优惠、目前市场份额等）；

4、近两年销售赢利情况；

5、未来一年预期发展目标。

（二）企业详细情况

—15—

二、申报项目情况

（一）项目基本情况

1、项目目标产品描述，包括用途及意义；

2、项目技术先进性，包括现有技术基础，成果来源，主要技术突破和创新点，与国内外同类产品的比较；

3、项目目标产品已获得的有关批准和生产许可、资质认定；

4、项目获得过的政府支持；

5、项目实施主要内容，包括产品国内外市场应用现状、未来预测、竞争力分析等；

6、项目实施期限及目前所处阶段，项目实施期可实现产量及预期年生产能力、经济效益等相关指标；

7、项目投资估算与资金筹措情况。

（二）项目资金来源：

项目总投资

项目总投资 万元

其中：

贷款金额

申请风险补偿贷款金额：

万元

其他商业贷款融资情况：

□已获银行商业贷款 万元

□还需新增商业贷款 万元

三、抵、质押资产情况

1、抵押房地产

序

房产证号

土地证号

价值

产权人

产权人与贷款企业关系

地 址

2、质押财产情况（专利权或软件著作权，表格不够可以另行添加）

：

专利号或软件著作权登记号

专利名称或软件名 称

专利权人或软件著作权人

上次缴纳专利维持费时间

四、承诺书

申请江苏省科技成果转化风险补偿专项资金贷款承诺书江苏省生产力促进中心（江苏省科技成果转化风险补偿专项资金管理服务中心）：

根据《江苏省科技成果转化风险补偿专项资金管理办法》和《关于在江苏省科技成果转化风险补偿专项资金中开“展苏科贷”试点工作的实施方案》要求，我公司已提交贷款项目申报书。

在此，我公司承诺：

1、我公司所提供的全部资料均真实、合法、有效，若所提供资的料失真，由此产生的一切后果由我公司承担；

2、如项目审查中需要其它有关资料，我公司将按照贵单位要求提供；

3、项目获得批准后，我公司将按照国家和省有关要求，质押相关知识产权或抵押相关资产，并承担所有办理抵（质）押程序相关费用，及相关知识产权在质押期间主管部门收取的维持费、年费等费用；

4、我公司法定代表人愿为本项目贷款承担个人无限连带责任；

5、无论我公司贷款项目申报是否获批，我公司均同意所提供的申一切报材料留存贵单位存档，不必退回。

此致！

申请单位（盖章）：

法定代表人（签字）：

五、市、县（市、区）科技、财政部门审查意见

市、县（市、区）科技部门 市、县（市、区）财政部门

（盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

日

月

年

（盖章）

六、银行审查意见

七、附件材料与装订次序（相关证明文件均须提供加盖企业公章的复

印件，且需齐全、真实，如涉机密事项，请予说明）

1、项目申报书

2、企业营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证；

3、注册资本验资报告、近三年的财务报告、纳税情况说明（并附相应纳税申报表）及截至申报月的财务报表；

4、拟质押的自主知识产权证明文件（专利证书、软件著作权登记证书等）；

5、企业法定代表人或高层管理者拟抵押的个人房产产权证、土地证；

6、涉及项目的其他有关资料。

附件2：

江苏省“苏科贷”企业库入库申请表

企业名称

组织机构代码

注册时间

注册地址

注册资本

企业自主知识产权情况

发明专利数：

实用新型专利数：

软件著作权数：

所属园区名称

所属园区类型

高新技术产业开发区

□国家级

□省 级

□省级科技产业园

科技企业孵化器

科技企业加速器

大学科技园

上一年度销售收入

上一年度研发投入占

销售总额比例（%）

企业职工总数

人数：

大专以上学历科技人员数：

研发人员数：

地方审核意见

抄送：

各有关地区财政局。

江苏省风险补偿专项资金管理服务中心2013年9月30日印发