腹部肿瘤的外科治疗.docx
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腹部肿瘤的外科治疗
腹部肿瘤的外科治疗
湖南省肿瘤医院腹外一科江勃年
腹部位于胸部和骨盆之间，其骨性支架是由下胸段和腰段脊柱，下8对肋骨的部分和骨盆的一部分构成。
它包括腹壁、腹腔、腹腔内器官、血管、淋巴结、淋巴管和神经等。
腹壁的上界为剑突、肋弓及第11肋前端、第12肋下缘及第12胸椎棘突，下界为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂棘和第五腰椎棘突。
腹壁以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。
腹部肿瘤主要包括肝脏、胆道、胰腺、胃、大肠，小肠、肾脏、膀胱及腹腔后间隙肿瘤。
中国人常见的肿瘤有肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、肾癌、膀胱癌、结（直）肠癌、乳腺癌、宫颈癌和鼻咽癌。
但发生于腹部的恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的2/3，腹部肿瘤如胃癌，大肠癌，肝癌，胰腺癌的死亡率占全部恶性肿瘤的50%以上。
就腹部肿瘤而言，在综合治疗中，手术治疗仍然是重要的，也是唯一可能治愈腹部肿瘤的方法。
近年来，随着临床研究和基础研究的不断深入，对恶性肿瘤生物学行为及其生长与转移规律有了更深刻的认识，肿瘤外科治疗正在进入一个日臻成熟的新阶段。
外科所扮演的角色包括肿瘤治疗的所有的领域，如预防、诊断、分期、根治和姑息治疗等。
当代恶性肿瘤的手术治疗，在不断提高手术安全性的前提下，一方面强调手术的根治性，另一方面又特别关注手术的生理干扰，关注患者术后的生活质量。
由此出现两大趋势，一方面在传统根治术基础上，出现了各种扩大手术，另一方面缩小手术、保留功能手术也得到蓬勃发展。
对一种肿瘤，不再只有一种标准根治术，而是根据肿瘤的不同生物学特性、肿瘤不同发展阶段以及患者的机体状态，采取不同的手术方法。
根据循证医学的原则，对早期癌、进展期癌、晚期癌，分别采取标准根治术、缩小手术、姑息手术等，使肿瘤的手术治疗方案更加个体化、理性化。
肿瘤的外科治疗正朝着微创治疗、功能保全和器官移植方向发展。
肿瘤治疗总的趋势是根治与微创、规范化与个体化辩证的统一,需要多学科多专业协同作战,协调发展。
展望未来,进一步提高手术技巧、微创外科和基因工程的广泛应用等将是腹部肿瘤外科发展的主流。
而人类基因组、蛋白组学、人类干细胞技术、免疫学、纳米技术等研究的发展,将会大大地促进腹部肿瘤外科的飞速发展。
学科的发展要求我们基础与临床研究并重,开展更广泛的跨学科、跨专业的精诚合作,不断地学习新技术、新理论,勇于探索,大胆创新。
第一节几种常见肿瘤的外科治疗
一、胃癌
手术治疗仍是胃癌的首选治疗方法，随着诊断技术的进步，早期胃癌（earlygastriccancer,EGC）发现逐渐增多，对EGC有逐步由所谓根治性手术向限制性手术过渡的趋势，特别是无淋巴结转移的粘膜癌的精确诊断为现代微创手术提供了先决条件。
近年广泛开展的内镜下胃粘膜切除术（EMR）代表着胃癌治疗的重要进展。
与激光、微波等相比，其优点是可以获得完整的标本用于组织学检查。
主要适用于无淋巴结转移可能性的2cm以下、分化型的肉眼粘膜层癌，凹陷型应无溃疡或溃疡性瘢痕。
如果病理病变浸润达粘膜下层而无血管浸润时，可以追加胃切除或随访。
如果伴血管浸润时，应采取根治性胃切除术。
当粘膜层癌灶因大小或位置不适于EMR时，可以采用腹腔镜胃楔形切除术。
术中对癌旁淋巴结行冰冻检查，切除线距肿瘤边缘1cm以上。
如果切缘阳性、肿瘤浸润至粘膜下层或静脉淋巴系统，应采取根治性胃切除术。
对于进展期胃癌要求达到R0手术，即治愈性切除。
为达到上述目的，对肿瘤床的处理强调“三维”切除。
对淋巴引流区的处理，强调切除的淋巴结比率（切除淋巴结20%以下有肿瘤转移）对改善预后的重要性。
其先决条件是切除的淋巴结数目必须超过常规检查所能发现的明显转移的淋巴结数目。
由于腔内超声、外科腹腔镜的引入，对胃癌已能获得准确的术前分期，这为确定个性化治疗方案提供了可能性。
根据肿瘤生长类型，远段1/3胃癌可以采取次全或全胃切除术。
淋巴结切除应扩大到包括12（肝十二指肠韧带）、13（二十指肠后）及16（主动脉右侧）组淋巴结。
中段1/3胃癌一般需要采取全胃切除术和D2淋巴结清扫。
D2切除包括1－6（I站）和7－11（Ⅱ站）组淋巴结。
近段1/3胃癌通常需要广泛的胃切除术，包括远端食管。
D2淋巴结切除术是最基本的术式。
另外，为了更好的清扫10、11组淋巴结，提倡采取保留胰腺的脾切除术。
必要时还需要清扫主动脉旁（16组）淋巴结。
治疗性扩大手术的原则是能达到绝对的R0切除，包括向左侧扩大的左半胰腺切除、左半结肠曲切除、左肾上腺切除以及向右扩大的Whipple术等。
全胃切除术的消化道重建方式是近年来研究的一个焦点问题。
天津医科大学肿瘤医院经过近20年的基础及临床研究证实，连续性间置空肠代胃术是目前为止比较理想的重建方式。
近年来的实验室研究表明，食物经过十二指肠可以明显改善葡萄糖、铁及钙的吸收。
新辅助化疗的目的是减少切除术前肿瘤的负荷，改善可以切除但分期较晚的肿瘤患者的预后。
腹腔内化疗也是近年来另一个热点话题。
腹腔内化疗提供了一个比静脉化疗更有效地达到腹膜转移灶和腹腔淋巴结的辅助治疗方法。
利用活性炭的物理吸附作用吸附超大剂量的抗癌药物，将吸附有抗癌药物的活性炭置于腹腔，可以最终到达胃周围及腹膜后淋巴结内，发挥淋巴化疗的特殊作用。
二、大肠癌
到目前为止，外科手术仍然是治疗大肠癌最有效的手段。
随着基础研究的深入，特别是直肠癌淋巴结转移规律、盆腔解剖的研究以及直肠系膜概念的提出，使大肠癌，尤其是直肠癌手术治疗方法的研究成为近20年来肿瘤外科最活跃的领域之一。
保肛术的开展逐步取代了Miles手术，显著提高了患者的生活质量；全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）逐渐取代了传统的直肠切除术，现已证实该术式可以显著降低局部复发率。
保留自主神经的侧方清扫术，可以明显降低术后排尿功能和性功能障碍的发生率，使患者的生活质量得到进一步改善。
对较早期的大肠癌病变如局限于粘膜或粘膜下层，隆起型或浅表溃疡型，肿瘤直径<3cm，肿瘤距肛缘≤7cm，癌细胞分化良好者，可以选择根治性局部切除术；肿瘤距肛缘＞7cm时，可以选择经内镜肿瘤局部切除术、肠段切除术或经腹腔镜肿瘤切除术等。
如果术式选择得当，上述病变术后5年生存率应达到90％以上。
对于进展期肿瘤、分化差、粘液腺癌或伴有淋巴结转移病例则应该选择根治性直肠癌切除术。
由于既往的盲目扩大根治术常造成患者排尿及性功能障碍，影响生活质量，早在20世纪70年代日本学者即着手研究盆腔自主神经解剖，1989年日本大肠肛门学会正式肯定了保留盆腔自主神经的腹盆腔淋巴切除术（abdominopelviclymphadenectomywithautonomicnervepreservation，APLANP）。
完全保留自主神经加直肠系膜切除术后几乎100％的患者能自主排尿，90％的患者有性功能，5年生存率90％。
盆腔自主神经丛与直肠壁贴近，如果肿瘤较大，肠壁受浸润则难以保留该神经丛。
有人提出保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的适应证：
①拟保留自主神经一侧者，肿瘤应未浸及盆腔固有筋膜，未见明显直肠旁淋巴结转移；如仅保留一侧的腰交感神经、腹下神经丛，可切除浸润侧的盆腔神经丛。
②保留一侧或两侧盆腔内脏神经，即高选择性保留排尿与勃起功能，则切除骨盆神经丛，而保留骶2、骶4内脏神经。
③保留双侧或单侧骶4内脏神经，能改善排尿功能。
另一方面，当侧方淋巴结受累时，保留自主神经可能会影响术后复发和生存率。
因此选择这一手术要严格掌握手术适应证，才能达到预期目的。
由于对直肠癌淋巴结转移规律的深入研究，近10余年来对保留“有功能”的肛门逐渐形成共识，即强调保留肛门的正常排便功能。
肿瘤部位、大小、形态、肿瘤分化程度及病理类型是决定术式的重要参考因素。
对于分化良好、病变较早的癌瘤或腺瘤癌变，远端肠管可切除2—3cm；对生物学行为较差、恶性程度高、分化差的癌瘤，其远端肠管至少切除3cm以上。
切除肿瘤后，肛提肌、肛管括约肌和肛管应保持完整无损。
采用双吻合器吻合法，可以使盆腔深部位吻合比较容易进行。
采用三吻合器吻合法，用线性切割吻合建立结肠储袋，可以改善粪便储存功能，减少排便次数，提高排便控制能力，最终改善患者生活质量。
传统的直肠癌根治术疗效不满意，手术后复发及转移率较高。
针对这一问题，1982年Heald等首先提出了TME这一全新的概念。
该术式可以使直肠癌术后局部复发率从12％～20％降至3％。
经过近20年的临床实践，TME已成为中低位直肠癌手术公认的“金标准”，正被越来越多的人接受。
直肠癌辅助放疗的临床应用已经讨论了30年以上。
根据循证医学的原则，近10年来欧美开展了大宗临床试验。
1990年，美国国家健康研究所（NIH）专家委员会根据“胃肠肿瘤研究组”和“Mayo诊所／北方肿瘤治疗中心研究组的随机临床研究结果讨论决定：
直肠癌病变侵犯周围脂肪（T3）和／或转移至直肠系膜或盆腔淋巴结（N1--3）（Ⅱ、Ⅲ期）时，应该采取标准术后（辅助）治疗。
1994年，基于欧洲多组临床试验结果，德国和法国肿瘤协会相继将手术前辅助放、化疗推荐为进展期直肠癌的“标准”治疗方案。
基于近年来的临床研究结果，事隔8年（1998）NIH对原发性直肠癌的治疗方案作了进一步的调整：
对于T3／T4NxM。
病例，建议采取术前放疗+化疗。
经验表明，术前放疗的总量掌握在45～50Gy之间，化疗方案以5-FU为主，于放疗期间同步进行，放化疗结束后4～6周开始手术治疗。
大肠癌术后复发率达12．7％一31．0％，肝转移率达50％，且复发和转移的90％发生于术后2年内。
因此，围手术期防治措施甚为重要。
目前为止有多种技术应用于临床，如术中腹腔内温热化疗、活性炭吸附抗癌药物腹腔内化疗、术后早期腹腔内灌注化疗、门静脉置管（泵）灌注化疗预防（治疗）肝转移等。
有证据表明上述措施可以显著提高患者的远期局部生存率。
三、肝癌
手术洽疗是肝癌患者获得长期生存的最重要手段，手术切除的疗效仍居各种治疗之冠。
随着局部治疗和综合治疗的进步，手术治疗的作用将得到进一步提高，部分不能切除的肿瘤通过局部和综合治疗，肿瘤缩小后可能获得二期切除的机会。
得益于现代科学技术的发展和对肝脏解剖的深入了解，手术的主要术式由规则性切除回到局部切除。
小肝癌切除取得了稳定的远期疗效，大肝癌切除的疗效进一步提高。
各种局部治疗方法的发展使肝癌手术治疗的适应证得到不断修正。
复发肿瘤再切除的效果得到进一步肯定。
肝移植亦已成为难以局部切除小肝癌的适应证。
由于超声刀（CUSA）为代表的肝脏手术器械的临床应用，全肝血流隔离技术，配合外科钝性分离技术（钝器、手术刀柄、手指等），使肝切除术更安全。
失血更少。
大量临床实践证明，肝门阻断时间在15－20分钟内是安全的，多次20分钟阻断，间隔5－10分钟开放血流是有效的。
对于无肝硬化的患者，一次持续阻断时间可达90分钟，但是，若估计阻断时间达120分钟时，则建议使用UW（universityofwisconsin）肝保存液低温灌注。
肝硬化时长时间肝血管隔离及肝冷却灌注均能加重肝细胞损害导致不良后果。
一般认为一次阻断时间不宜超过10－15分钟。
日本学者最先倡导半肝阻断应用于肝硬化患者，近年来在国内得到广泛应用。
尽管手术切除的效果令人鼓舞，但临床上不能切除者仍占大多数。
因此，所谓“姑息性外科治疗”在临床上发挥更重要的作用。
具体方法包括肝动脉结扎（hepaticarteryligation，HAL）、肝动脉插管药物灌注（hepaticarterycannulationwithdruginfu—sion，HAI）、门静脉插管药物灌注（portalveincannulationwithdruginfusion，PVI）及其合并应用，后两者可以通过埋置于皮下的给药装置（drugdeliverysystem，DDS）进行。
其他经手术的局部姑息治疗措施还包括液氮冷冻、微波、瘤内无水酒精注射和氩氦刀等。
四、胰腺癌
外科手术仍然是目前唯一可以治愈的手段。
包括胰十二指肠切除、胰体尾切除和全胰切除。
根据患者的具体情况，一方面对局限性病变采取局部切除或保留幽门的胰十二指肠切除术（pyloruspreservingpanereaticoduenectomy，PPPD）；另一方面，对于局部进展期胰腺癌采取全胰切除术、胰十二指肠切除术加扩大淋巴结清扫。
如果肿瘤较小，至少距幽门5cm，除十二指肠周围以外无淋巴结转移，可以实施PPPD。
PPPD的优点包括可以缩短手术时间、减少输血量、明显降低术后肠胃反流的发生率以及改善了患者的营养状态。
PPPD最显著的不利因素是术后胃排空障碍。
Grace等通过文献回顾，发现PPPD术后胃排空障碍的发生率为5％。
预防胃排空障碍发生的关键是切除十二指肠时至少距幽门2cm，同时特别注意保护胃右动脉和分布到幽门和胃窦的迷走神经分支。
局部晚期病变不能手术切除最常见的原因是，虽然没有胰腺外转移，但肿瘤与门静脉粘连紧，不易分开，而放弃根治切除。
此种情况估计有一半属于炎性粘连，在手术时很难鉴别。
临床资料显示，切除一段门静脉不但可以提高胰头癌的手术切除率，同时手术死亡率、患者术后生存率与经典胰十二指肠切除术均无差异，说明切除局部门静脉是可行的。
但是，值得注意的是，如果门静脉（肠系膜上静脉）被肿瘤浸润的范围超过1．2cm，或超过静脉的半周，联合切除并不能改善患者的生存。
胰腺病变范围较广泛或为多发性病变、不能保证胰腺一空肠吻合的安全、胰腺冰冻切片组织学检查发现手术切缘有肿瘤细胞浸润、病人是需要胰岛素的糖尿病患者等情况，被认为是进行全胰切除的适应证。
全胰切除可以避免胰腺一空肠吻合，从而避免术后致命性并发症——胰瘘的发生。
整块切除胰腺周围所有结缔组织和淋巴结，使主要血管骨骼化，可以明显提高病人的生存率。
有经验的专家全胰切除术的手术死亡率仅为1％－2％。
与标准Whipple切除术相比较，全胰切除术总的并发症发生率仅为前者的1／2。
文献表明，早期胰腺癌全胰切除术后患者5年生存率为37％～47％。
但是，由于缺乏胰高血糖素的负调节，全胰切除术后病人对胰岛素非常敏感。
五、肾癌的外科治疗手术
目前外科手术治疗是肾癌的治疗方法。
在决定肾癌外科手术时，必须参考肾癌的分期与病理级，结合患者的年龄、家庭状况、对侧肾功能情况等综合考虑手术方案。
常用的外科手术方法有以下几种：
1、根治性肾切除术根治性肾癌肾切除术是标准外科肾癌的治疗方法，疗效肯定。
手术的范围包括肾癌肾、及肾周脂肪和Gerota筋膜。
有时包括受累侧肾上腺、区域性巴结切除。
手术入路的选择目前一般以经腹者为多，进腹手术术野暴露较好，可避免或减少对其它邻近器官的损伤，必要时尚可行胸腹联合切口。
对有远处转移的病人，也应争取切除原发肾癌。
2、保留肾单位手术治疗肾癌由于近年来，小体积肾癌的诊断率提高，保留肾单位的手术方式也逐渐增多，并取得良好的疗效。
常用的方法有部分肾切除术，肾肿瘤剜除术。
适应症包括双肾癌、孤方肾肾癌，一则肾癌。
对侧肾存在其他病变或因其他原因已切除了。
对于一侧肾正常，另一侧肾癌，但肿瘤体积小于3cm，位于肾脏外周的患者，也可采用保留肾单位的手术治疗，但学术界对此尚存在争议。
3、肾动脉栓塞手术治疗肾癌适用于肿瘤体积巨大，血供丰富的或估计难以切除的肾癌患者，作为一种姑息治疗手段。
一般在外科手术前48小时行肾动脉造影，进一步确诊为肾癌后，对符合标准的患者进行肾动脉栓塞，栓塞后病人常有疼痛、发热、腹胀、股动脉穿刺点出血、血肿等并发症。
部分肿瘤在栓塞后明显缩小，还可为手术创造条件，并能起到减少肾动脉栓塞手术术中出血，减少肿瘤细胞播散机会的作用。
4、区域淋巴结转移的外科治疗肾癌淋巴结转移率为７．５％－２．５％。
Blute等总结淋巴结转移的高危因素包括：
①肿瘤临床分期Ｔ３或Ｔ４；②肿瘤大小大于10ｃｍ；③肿瘤细胞分化为高分级；④肿瘤组织中含有肉瘤样成分；⑤肿瘤组织中有坏死。
如果具有２个或以上危险因素淋巴结转移的概率为10％，如果低于２个危险因素淋巴结转移的概率仅为0．6％。
对肾癌淋巴结转移的患者是否在行根治性肾切除术时加区域或扩大淋巴结清扫术尚缺乏多中心随机对照研究结果，一般主张在手术时应尽可能切除所有肉眼可见的肿大淋巴结。
5、静脉瘤栓的外科治疗肾癌易侵入下腔静脉形成瘤栓，其发生率为４％－１０％，而许多伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的肾癌患者影像学检查并无远处转移征象。
对无淋巴结或远处转移的肾癌伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的患者行根治性肾切除术并能完整取出瘤栓，手术后患者的５年生存率可达到４５％－６９％。
但静脉瘤栓的患者如果伴有淋巴结或远处转移，手术后患者生存率明显减低至０－３３％。
Ｈａｔｃｈｅｒ等报道腔静脉瘤栓手术后５年生存率６９％，但如果腔静脉壁受侵则５年生存率为２５％。
多数学者认为局部进展性肾癌伴肾静脉或下腔静脉瘤栓的患者如果伴有下列３个因素之一手术治疗的预后不佳：
①肿瘤侵及肾周脂肪；②瘤栓直接侵及腔静脉壁；③区域淋巴结转移。
Ⅲ级和Ⅳ级下腔静脉瘤栓的外科手术需在低温体外循环下进行，腔静脉瘤栓取出术死亡率约为５％－１０％。
6、侵及邻近器官或组织的肾癌外科治疗肾癌常呈膨胀性生长，极少数肾癌呈浸润性生长，肿瘤浸润范围可超过Gerota’筋膜，侵及后腹壁、腰大肌、腹膜后神经根以及邻近脏器，相关的外科手术报道不多，ｄｅＫｅｒｎｉｏｎ等报道仅有约１２％的广泛浸润性肾癌可完整切除，手术后患者存活期１年，手术死亡率６％。
多数报道认为如果肾癌侵及邻近器官，很少有患者手术后能生存过５年。
7、根治性肾切除术后复发肿瘤的外科治疗根治性肾切除术后局部复发率２％－４％，肾细胞癌患者手术后如能定期复查，加上影像诊断技术的进展，可较早发现局部复发的肿瘤，部分患者仍有再次手术根治的机会。
8、转移性肾癌（ＭＲＣＣ）的外科治疗对ＭＲＣＣ尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗，外科手术主要为辅助性治疗手段。
对ＭＲＣＣ的原发病灶切除术被称为减瘤性肾切除术（ｃｙｔｏｒｅｄｕｃｔｉｖｅｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＲＮ）或辅助性肾切除术。
多数人认为选择ＣＲＮ的指征如下：
①手术能够切除＞７５％的瘤负荷；②无中枢神经系统、骨或肝脏的转移；③足够的心、肺功能储备；④ＥＣＯＧ行为状态评分０－１分；⑤肿瘤的主要成分为透明细胞癌。
但ＭＲＣＣ患者手术死亡率为２％－１１％，仅有0.8％的患者在行ＣＲＮ后转移瘤会自然消退，不应仅以此目的选择ＣＲＮ。
六、膀胱癌
膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，临床上把膀胱癌分为表浅性膀胱癌（Ta～1及原位癌Tis）和浸润性膀胱癌（T2～4）两大类，浸润性膀胱癌恶性程度高，较易发生转移，预后差，病死率较高，治疗较复杂，复发率高。
近年来浸润性膀胱癌的外科治疗有很大进展，疗效有很大提高，目前对浸润性膀胱癌（invasivebladdercancer，IBC）的治疗除了部分T2期膀胱癌行膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）外，大多采用根治性全膀胱切除术。
在如何提高其疗效方面，国内外许多学者都做了和报道。
现对浸润性膀胱癌的外科治疗方法综述如下。
1 腔内经尿道切除
TURBt具有损伤轻、患者痛苦小、住院时间短、并发症少、病死率低、可重复施行、且对膀胱功能影响小等特点，目前已广泛于临床，作为浅表性膀胱癌首选治疗，但不主张单独应用于大多数浸润性膀胱癌，仍可用于浅层肌肉浸润的较小膀胱肿瘤。
一般认为浅表肿瘤（Tis、Ta、T1）大多可行TURBt，部分分化良好、局限的肿瘤也可行TURBt。
随着医学的发展，单纯的TURBt已逐渐被综合性治疗所代替，而且一些辅助性的治疗也使得TURBt应用范围更加广泛。
值得一提的是髂内动脉栓塞化疗联合TURBt治疗膀胱癌，TURBt前做髂内动脉栓塞还有减少术中出血及手术危险性，减少癌细胞播散和转移;使较大的瘤体明显缩小，从而增加了TURBt的切除率，扩大了TURBt的手术范围。
国内报道经术前栓塞化疗TURBt组的3年复发率明显低于单纯TURBt，很多学者认为此种联合治疗方法可取代膀胱部分切除术，对减少膀胱部分切除的次数，保留膀胱及其生理功能有一定意义。
2 开放手术
⑴膀胱部分切除术 膀胱部分切除术至今已有100多年，由于具有保留正常排尿和阴茎勃起功能的优点，在我国应用较普遍，尤其是缺乏腔内手术设备的基层。
总体上大约只有10%～15%浸润性膀胱癌适合膀胱部分切除术。
随着膀胱全切术后尿流改道术式的不断改进以及对涉及性功能的血管神经的解剖关系的深入了解，膀胱部分切除术的应用在逐渐减少。
特别是近几年术前栓塞化疗TURBt的兴起，很多学者认为此种联合治疗方法可取代膀胱部分切除术，但对于我国相对落后的状况以及膀胱腔内灌注局部化疗的发展，该术式仍具有实用价值。
如何降低膀胱部分切除术后的复发是关键，膀胱腔内灌注局部化疗减少术后复发效果肯定，包括术前术后的灌注。
王平等研究认为膀胱灌洗化疗能杀伤脱落的可能种植的癌细胞，基础研究也表明化疗药物对体外培养的瘤细胞作用显著。
故大多数学者认为预先膀胱内灌注化疗药物，能有效预防切开膀胱时带有脱落肿瘤细胞的溢液对切口污染所造成的切口种植。
多数资料表明术后膀胱腔内灌注BCG不但可减少肿瘤复发，还可防治肿瘤浸润。
药物灌注治疗能预防肿瘤复发或延长复发间期。
⑵膀胱根治性切除术
即切除膀胱包括周围筋膜组织，男性包括前列腺，女性包括全尿道，并做盆腔淋巴结清扫，男性侵犯尿道应行全尿道切除。
该术式已经历了100年的历史，目前仍是大多数浸润性膀胱癌的首选方法。
随着手术技巧的不断提高及辅助治疗方法的改进，膀胱根治性切除术后死亡率下降，生活质量有极大改善。
目前除部分T2膀胱肿瘤行膀胱部分切除和经尿道切除外，全膀胱切除仍是浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准，对膀胱三角区、颈部较大的浸润癌或复发性浸润癌以及不论部位、大小，反复发作的浸润癌应采取膀胱全切。
目前腹腔镜下膀胱根治性切除术也已经开展，这可能为泌尿外科腹腔镜的开辟了另一条途径。
腹腔镜下全膀胱切除术是一个发展方向，具体术式及疗效评价有待进一步研究。
⑶ 新膀胱成形尿流改道 膀胱全切后，新膀胱成形尿流改道术是人们感兴趣的问题。
可控性膀胱及尿流改道手术方式已达40余种，根据排尿方式分为：
经腹壁造口排尿、经肛门括约肌排尿、经尿道括约肌原位排尿。
根据排尿控制程度分为:
可控性膀胱、不可控性膀胱。
根据代膀胱选用的组织器官分为:
胃代膀胱、回肠代膀胱、回盲升结肠代膀胱、乙状结肠直肠代膀胱术。
这几个方面是研究的热点，回肠代膀胱输尿管回肠皮肤造口术简单安全仍作为金标准术式，，其优点仍不能被其他术式所代替，但须佩戴集尿器，生活略有不便。
Mitrofanoff可控性尿流改道术已为广大泌尿外科医生所熟悉，人们将细管状结构作为输出道包埋于储尿囊壁达到控制尿液的原理称为Mitrofanoff原理。
近20年的临床实践表明，Mitrofanoff可控性尿流改道术简单，尿液可控率高，对可控性尿流改道术临床普及起到了积极推动作用。
但随着患者对术后生活质量的更高要求，可控性回肠代膀胱原位排尿成为医生和患者共同的要求。
20世纪80年代国外开始报道的回肠新膀胱成型采用了原位排尿，也就是如今逐渐被广大泌尿外科医生所接受的原位可控性回肠膀胱术。
该术式是理想的肠代膀胱术，但需严格选择病例，一般来说，任何形式的可控性尿流改道，都要求病人有正常的肾功能，膀胱镜检查，证实膀胱颈和尿道无肿瘤存在。
第二节、腹部手术患者的护理
近年来，随着医学和科学技术的飞速发展，腹部手术进一步高科技化、复杂化，手术的适应证也在不断扩大。
除了对手术患者进行术前、术后的护理外，患者重归社会后的生活质量问题也日益受到重视。
在现代护理过程中，护理人员拥有广博的知识和掌握高水平的技术是不可缺少的。
另外，注重患者及其家属的心理感受，富
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