新生儿转运.docx

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新生儿转运

新生儿转运

成都市妇幼保健院新生儿科

巨容

概述

⏹区域性新生儿急救转运网络，以某NICU为中心的区域性新生儿转运系统，将移动的NICU送到危重新生儿身旁，广义还包括高危儿产前待产、监护、急救等。

对降低新生儿死亡率和伤残率，提高高危新生儿生存质量起到了积极作用。

概述

⏹国外在70年代已经开始；

⏹新生儿医学及围产医学的发展，特别是NICU的建立；

⏹有研究显示危重病儿以及低体重儿在NICU有较好的治疗效果；

概述

⏹在1、2级医院出生的新生儿，生后数小时内的主要死因：

低估了高危孕产妇转运的重要性，

低估了新生儿需要特殊护理治疗的重要性

⏹提出划区分级保健医疗的概念，其中重要的环节是建立现代化的新生儿转运系统，以使地区内所有的新生儿能得到最好的治疗。

概述

⏹危重新生儿转运有很高的要求，是将移动的NICU单位包括人员、设备，送到危重新生儿身旁，就地抢救，稳定病情，然后护送返回NICU继续治疗。

转运的重要性

š建立区域性的三级医疗救护网，并建立转运系统，能保证地区内所有危重新生儿得到最优良和及时的治疗。

š高危孕产妇转送到有NICU或靠近NICU的围产中心是一种安全、节约和便利的新生儿转运方法，

š但有一部分高危因素在妊娠期难以预测或是在分娩时才出现，因而新生儿转运仍然必要。

š国外资料表明，NICU和转运系统的建立明显地降低了新生儿的病死率。

转运条件

⏹高效率的组织领导；

⏹足够的人员配备和医疗设备；

⏹有效的通讯联络；

⏹ＮＩＣＵ和基层医院医护人员的密切配合；

⏹家属的合作；

新生儿评估

⏹出生时评估

⏹出院前评估

⏹访视评估

⏹门诊评估

出生时评估

⏹新生儿是否有活力

Ø足月？

Ø羊水？

Ø哭声或呼吸？

Ø肌张力？

出院前评估

⏹进行健康评估并记录

⏹早产/低体重，体温，呼吸，眼分泌物，皮肤脓疱，黄疸，脐部，大小便，奶量等。

访视评估

⏹最好在出院后3天内，14天和28天各一次；

⏹早产/低体重，窒息等高危儿；

⏹预防接种，疾病筛查，一般情况；

⏹体检：

体温、黄疸、脐部、体重增长情况；

⏹母乳喂养、保健指导；

门诊评估

⏹识别有危重征象的新生儿，

及时处理。

新生儿危重症表现

⏹一般情况

⏹出生体重低于2000g

⏹体温≥38℃或≤35.5℃

⏹威胁生命的先天畸形

新生儿危重症表现

⏹皮肤：

苍白、发绀、发花和厥冷、出血点和瘀斑；

⏹重度黄疸（手、足心皆黄染）；

⏹皮肤硬肿Ⅱ度以上（水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红）；

⏹脱水征象（眼眶或前囟凹陷，皮肤弹性差、舌和口唇粘膜干燥、尿少）；

⏹皮肤脓疱较多，面积较大；

⏹脐周皮肤发红和肿胀范围超过1cm，有脓液渗出；

新生儿危重症表现

¯呼吸系统

频率及节律改变（R＜20bpm或＞60bpm），

呼吸困难表现

喘息样呼吸

呼吸暂停

新生儿危重症表现

¯循环系统

休克征象：

发绀或苍白、肢端凉、心率快、前胸或

胫前毛细血管再充盈时间延长（＞3秒）

心率＜100次/分或＞160次/分）

明显的心律不齐

严重发绀

新生儿危重症表现

消化系统

Ø喂养困难或拒乳

Ø频繁呕吐或呕吐物带有胆汁、咖啡样或胎粪样物

Ø腹泻次数多或量大、大便带血或粘液

Ø腹胀，腹壁皮肤变色，肠型明显、腹壁静脉充盈或显露，肠鸣音减弱或消失

Ø皮肤黄染呈黄绿色或伴大便白陶土样

新生儿危重症表现

¯神经系统

反应差或意识丧失

惊厥：

反复眨眼、凝视，四肢痉挛性抽动或强直，类

似骑车或划船样动作，角弓反张，牙关紧闭，口

或舌的反复运动等

四肢无自主运动，原始反射消失，肌张力减弱

转运指征

?

窒息：

需经气管插管复苏的新生儿。

?

呼吸窘迫：

经处理未见好转，而又无机械通气条件。

?

早产儿：

出生体重<1500g；胎龄<32~33周；宫内发育迟缓。

?

休克或严重贫血。

?

中枢神经系统疾病。

转运指征

?

母亲糖尿病、新生儿溶血症，出凝血疾病。

?

严重酸中毒，低或高血糖症。

?

各种严重先天性畸形（膈疝、脊膜膨出、胃肠道闭锁、食道气管瘘等）。

?

产伤。

?

疑有先天性心脏病。

?

严重感染。

?

情况不好，原因不明。

转运设备

⏹暖箱，空氧混合器或有Venturi装置的头罩

⏹简易呼吸机，复苏气囊

⏹心率、呼吸、血压监护仪，听诊器

⏹氧饱和度监护仪

⏹输液泵，电筒

⏹小型压缩氧及压缩空氧瓶，吸引器

⏹测氧仪

药品

⏹肾上腺素、异丙肾上腺素；

⏹多巴胺、多巴酚丁胺、纳洛酮；

⏹西地兰、利多卡因、吗啡、阿托品、地塞米松、速尿；

⏹安定、鲁米那；

⏹葡萄糖（5%、10％）、5%碳酸氢钠、NaCl（0.9%、10％）、葡萄糖酸钙；

复苏及呼吸治疗用品

⏹喉镜、气管导管（2.5、3、3.5、4mm）各2

⏹吸痰管、输氧管道

⏹复苏囊（带压力表）、不同型号面罩

⏹呼吸机管道

其他用品

注射器（50、20、5、2、1ml）、消毒手套、

各种型号针头、胃管、培养管（血、分泌

物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒剂）、

消毒纱布、记录单、消毒棉签、无菌胸腔

引流包、胸腔引流管、胶布。

通讯联络

⏹良好的通讯联系是转运成功的重要保证，要求3级医院有直线电话、专人接听，了解患儿病情，并能立即通知有关医生。

通讯联络

⏹接到转诊电话后立即通知转运医生，必要时双方直接通话，共同讨论稳定病情的具体建议，估计转运小组到达时间；

⏹转诊医院接受建议，处理病人，及时与上级医院联系。

这对稳定患儿病情及缩短转运小组到达后停留时间均十分有利。

通讯联络

⏹转运小组离开转诊医院前，向本医院报告情况，到达后需要何种特殊检查或治疗，以便医院做好准备。

转运小组将患儿送回本医院后，定期和转诊医院联系，告知患儿情况及转归。

人员配备

⏹一般医生和护士各一名，明确所担负的责任，具有独立工作的能力。

⏹我科是由具有NICU工作经验的新生儿专业医生担任：

总住院医师，能够独立作出医疗方面的判断以及掌握必要的技术操作。

需掌握的技术

⏹气管插管，皮囊加压通气，CPAP及机械通气技术；

⏹建立周围静脉通路；

⏹胸腔穿刺排气和引流；

⏹输液及纠正代谢异常，如防止低血糖，酸中毒；

需掌握的技术

⏹特殊治疗：

窒息复苏、败血症、休克、惊厥等。

⏹外科有关问题的处理。

⏹熟悉急诊用药的剂量和方法。

⏹掌握转运所需监护、治疗仪器设备的应用和数据评估。

⏹护士亦需具有NICU工作经验，能配合医生作好护理及有关的技术操作。

转运人员应实行24小时值班制

转运方式

⏹母亲宫内转运：

最安全和便宜的转运（或称胎儿转运），即识别高危妊娠，适时的将孕妇连同胎儿转至围产中心，在降低死亡率方面较新生儿转运为好；

⏹医院内转运：

从产房、手术室等至婴儿室或NICU。

基本原则：

保暖；经过培训的人员担任转运工作；就地采取措施稳定患儿病情（每一产房要有新生儿复苏的场所）。

并具有：

开放式暖箱及复苏囊。

转入婴儿室后，根据情况，决定是否需进一步转运；

转运方式

Ø陆地转运：

陆路转运较空中转运更为方便和安全，一般采用救护车。

Ø救护车需随时处于备用状态，车内设备：

电源、AC换能器，可供呼吸机应用3至4小时的压缩氧和压缩空气瓶、呼吸机、吸引器、冷暖空调设备。

Ø救护车内要有足够的空间放置暖箱，急救箱及上述其他设备并能容纳2－3名转运人员并能开展工作。

转运方式

⏹航空转运：

直升飞机、民航飞机。

可容纳转运暖箱、呼吸机、急救箱、压缩氧气、空气瓶及转运人员。

⏹由于飞机上的噪音和振动，空间小，机上采取抢救措施困难。

可采用预防措施：

气管插管，SaO2监护仪等。

转运方式

航空转运有3个情况需予以考虑

Ø氧分压：

高空时氧分压下降：

提高FIO2；

Ø闭合空腔内气体膨胀：

高空中气压降低，闭合空腔内气体膨胀，少量气胸或正常的肠道内气体均可引起临床症状：

均需置胃管引流，有气胸者亦要引流；

Ø温度:

高空中温度降低，要注意保暖和监测体温。

转运的具体方法

⏹准备阶段

Ø患儿胎龄、出生体重、日龄、转诊原因、转诊医院地址、电话、转诊是否被接受、到达大致时间。

Ø了解病情：

喂养、吸氧，是否需要机械通气、有无气胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。

Ø要求转诊医生准备：

转诊单、病史、化验报告、X一线片、必要时胎盘情况，个别还需母亲血。

Ø联系转运工具，准备工作应在20－30分钟内完成并出发。

稳定病情阶段

⏹转运小组到达后，根据病史、体检、化验资料，和当地医生简短讨论，对患儿作出初步诊断，并着手进行稳定病情的处理。

⏹目的在于使患儿在整个转运中全身情况稳定，避免途中作紧急处理，保证安全转运。

如果进一步化验，需权衡时间及对

转运过程中的影响。

氧合和通气

?

患儿若呼吸困难和青紫，应吸清呼吸道分泌物

和供氧：

鼻导管或面罩供氧，直至氧分压（或青紫）

改善。

若改善不明显，可行机械通气。

?

指征：

呼吸困难明显、经吸氧等不改善、或高

浓度氧（FIO2≥0.8）才能维持正常氧和者；反复

发作呼吸停；或血气PaCO2>8KPa；

氧合和通气

插管需掌握以下原则：

途中有可能插管者

需机械通气的患儿

若有气胸需作引流

建立静脉通路

⏹需转运的患儿往往病情危重，要用静脉给药或输液。

又由于路途颠簸，需建立牢靠的输液通道，一般采用周围静脉穿刺，留置针较好。

⏹特殊情况下可用中心静脉置管，脐血管插管已较少应用。

维持体温

⏹有条件时尽量使用新生儿转运暖箱尤其是早产儿，远距离转运时要监测患儿体温。

若气候寒冷，可用棉布或保暖材料（如Aluminumfoil）包裹患儿，或加用热水袋于包被外，但要防止烫伤。

早产儿保温

体位

⏹以仰卧位头偏向一侧为好，防止分泌物吸入引起窒息，搬动时轻柔平稳，尽可能减轻震荡，

喂养

⏹为避免低血糖，可适当喂奶，但转运前喂奶量不宜太多，以免路途颠簸引起呕吐、误吸。

⏹如有胃肠道梗阻，需置胃管排空胃内容物，或行胃肠减压。

维持内环境稳定

⏹低血糖：

快速血糖分析仪测微量血糖，低于2.2mmol/L者，可用10%葡萄糖2ml/kg，静推，然后8mg/kg.min静滴维持。

⏹酸中毒：

代谢性酸中毒用碳酸氢钠治疗，呼吸性酸中毒需用人工通气治疗。

⏹纠正和预防低血压，至关重要，必要时扩容后再转运。

若有失血引起的休克，在转运小组出发后，当地医院应完成配血工作。

气胸

有下列情况者怀疑气胸：

š全身情况突然恶化，出现青紫、呼吸窘迫、血压下降、胸廓前后径增大、一侧呼吸音消失，心尖搏动移位，肝下移。

š确诊需X－线检查，无条件时可行诊断性穿刺。

š症状轻者：

吸氧、保持安静、严密监护。

严重窘迫者需作紧急处理：

立即胸腔穿刺排气：

用14号穿刺针，连接一段输液橡胶管，50ml注射器于患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第四肋间进行穿刺排气。

出发前需置导管作胸腔闭式引流。

外科情况处理

⏹上呼吸道畸形：

如后鼻孔狭窄，闭锁，用口咽管或气管插管维持呼吸道通畅。

⏹食道闭锁和食管气管瘘：

置患儿于右侧卧位，头部抬高45度，插入胃管至食管盲端，反复吸引以避免吸入。

尽可能不作正压通气以免胃肠道过度扩张。

外科情况处理

⏹先天性膈疝：

疑有膈疝立即置胃管引流，反复吸引。

禁用面罩通气，若需通气，必须作气管插管，保持足够的氧合并避免酸中毒以防并发PPHN，采用频率较高，压力较低（<30cmH2O）的通气

策略，镇静，必要时用

肌松剂，以防对抗并发

气胸。

外科情况处理

⏹脐膨出或腹裂：

立即置胃管引流，膨出内脏用无菌温湿生理盐水纱布覆盖，外用消毒塑料袋包裹腹部，防止失热和不显性失水，保暖、补液，并要注意外露的肠段受压或扭转。

是否有其他系统畸形同时存在。

⏹肠梗阻：

胃管引流，反复吸引胃肠内容物。

外科情况处理

⏹脊髓嵴膜膨出：

用无菌温湿生理盐水纱布和消毒塑料袋覆盖，避免尿、粪污染；分泌物培养并用抗生素治疗。

⏹青紫型先天性心脏病：

依赖动脉导管开放而存活的青紫型先心患儿，需用前列腺素E（PGE1）维持动脉导管开放，在转运前往往需作预防性气管插管。

家属工作

⏹家属紧张、焦虑，做好解释工作。

转运医生和护士在出发前，需与家属接触，并做好以下工作：

Ø告知家属患儿的诊断，目前情况，为何转院及预后。

Ø介绍转入医院的情况，包括探视制度，电话号码等。

转运途中

一般措施：

Ø患儿置暖箱，取仰卧颈伸位。

Ø维持腹部皮肤温度在36－36.5℃

Ø必要时吸引呼吸道分泌物。

Ø若无特殊用药，用输液泵输注5％－10％的葡萄糖液。

Ø记录途中的用药及操作。

转运途中病情恶化原因

⏹分泌物阻塞呼吸道。

⏹气胸或气腹

⏹气管插管被分泌物阻塞或插管进入一侧支气管。

⏹气管插管脱出。

在转运前，患儿经过稳定病情的处理，转运途中发生问题的可能性小，但若途中突然出现病情变化，最好停车处理，平稳后上路。

转运结束

转运小组向主管医生汇报患儿状况、转运经过。

患儿到达后测体温、血糖、血气、评价转运质量。

清理补充转运器械物品，为下一次转运作好准备。

转运结束

危重新生儿的转运，对转运人员的要求不但是能快速将一个具有如NICU设备的抢救单位移至患儿身旁，并需熟悉转运的各项细节，熟悉各种危重情况的紧急处理，使被转运至NICU的患儿，病情得以稳定。

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