监理规范AC类表格.docx
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监理规范AC类表格
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
许昌铁矿北风井井建项目编号：
致：
河南中豫建设监理有限公司
我方承担的许昌铁矿北风井井建工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
建设单位意见：
建设单位
负责人
日期
水沟验收申请报告
工程名称：
许昌铁矿措施井井巷开拓工程编号：
致：
河南中豫建设监理有限公司：
河南龙成集团许昌矿业有限公司：
许昌铁矿措施井-200m水平下盘运输巷北水沟已施工距工作面正头50米处，请与8月份开拓巷道工程一并验收。
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
建设单位意见：
建设单位
负责人
日期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
许昌铁矿措施井井巷开拓工程编号：
致：
河南中豫建设监理有限公司
我方已根据施工合同的有关规定完成了措施井-150m水平下盘运输巷与44线弯道交岔点施工安全技术措施（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
安全技术措施（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
监理工程师审查意见：
总/专业监理工程师
日期
建设单位意见：
建设单位
负责人
日期
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
河南中豫建设监理有限公司
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A4
分项工程报验申请表
工程名称：
许昌铁矿措施井井巷开拓工程编号：
致：
河南中豫建设监理有限公司
我方已完成了措施井-200m沿脉运输巷B0+85段基岩掘进、锚杆支护分项喷射混凝土工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
基岩掘进分项工程质量检验评定表
锚杆支护分项工程质量检验评定表
喷射混凝土工程质量检验评定表
承包单位（章）
项目经理
日期2010.8.27
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
建设单位意见：
建设单位
负责人
日期
A5
工程款支付申请表
工程名称：
许昌铁矿措施井井巷开拓工程
致：
河南中豫建设监理有限公司
我方已完成了-150、-200水平巷道掘进施工224.3米工作，按施工合同的规定，建设单位应在2010年9月5日前支付该项工程款共（大写）壹佰肆拾捌万肆仟肆佰玖拾贰圆壹角（小写:
1484492.1元），现报上井巷开拓工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
一：
工程量清单；
二、工程款计算：
承包单位（章）
项目经理
日期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
008
致：
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成工作，现报上，请予以复查。
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
河南中豫建设监理有限公司
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2：
证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
A8费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
河南中豫建设监理有限公司
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
A9
工程材料/构配件/设备报审表5
工程名称：
许昌铁矿措施井井巷开拓工程编号：
致：
河南中豫建设监理有限公司
我方于2010年8月3日进场的工程材料（原木）规格。
拟用于-150，-200中段井巷开拓工程塌方部位。
现将材料规格、数量，质量证明文件及自检结果报上，请予以审查。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）福建华星
项目经理
日期
审核意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
河南中豫建设监理有限公司
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
C1
监理工作联系单
工程名称：
许昌铁矿措施井井巷开拓工程编号：
×××
致：
许昌铁矿建设指挥部
事由：
内容：
C30混凝土配合比申请单、通知单（编号：
×××）已由×××试验室签发（附混凝土配合比申请单、通知单）。
请予以审查和批准使用。
单位
负责人
日期
C2
工程变更单
工程名称：
许昌铁矿措施井井巷开拓工程编号：
001
致：
河南中豫建设监理有限公司（监理单位）
由于措施井-150米、-200米中段车场无法满足施工需要原因，兹提出在原设计基础上把车场延伸工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
1.措施井-150米西侧车场原设计为措施井井中往西侧48.845米为3-3断面，由于施工需要我部提出往西侧再延伸16.905米。
总距离为65.75米。
2.措施井-150米东侧车场原设计为措施井井中往东侧42.989米为3-3断面，由于施工需要我部提出往东侧再延伸25.261米。
总距离为68.25米。
3.措施井-200米西侧车场原设计为措施井井中往西侧26.8米处弯道为喇叭口渐变断面（3-3断面渐变4-4断面），由于施工需要我部提出弯道长20米喇叭口断面改为3-3断面。
4.措施井-200米东侧车场原设计为措施井井中往东侧42米为3-3断面，由于施工需要我部提出往东侧再延伸26.25米。
总距离为68.25米
施工单位
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：
签字：
签字：
日期日期日期
D1
主要进场人员报审表
工程名称：
许昌铁矿措施井井巷开拓工程编号：
002
致河南中豫（项目监理机构）：
兹证明这些管理（技术）人员满足招标文件要求，请予以审查。
承包单位（章）
负责人
日期
序号
姓名
性别
出生年月
职务
学历
专业年限
备注
1
李华刚
男
1964.04.7
项目经理
大学
25
2
余元恒
男
1964.03.12
安全经理
高中
24
3
朱成都
男
1983.07.2
生产经理
高中
15
4
李东七
男
1965.07.16
项目总工
大专
22
5
孙树斌
男
1966.09.02
测量员
大专
22
6
高云飞
男
1986.3.5
财务
大专
3
7
审查意见：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
D2
主要进场施工机械、设备报验单
工程名称：
编号：
致（项目监理机构）：
下列施工机械/设备已按合同规定进场，请予以检查签证，准予使用。
承包单位（章）
负责人
日期
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注
审查意见：
1.性能数量能满足要求的设备：
2.性能不符合要求的设备：
3.数量或能力不满足要求的设备：
请尽快按施工进度要求，对“2”项设备更换后再报验，并补充补足部分。
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
井筒冻结造孔施工统计日报表
施工时间：
年月日0:
00~24:
00填报时间：
年月日
序号
项目名称
单位
钻机编号
进度合计
1
2
3
4
1
钻孔编号
—
2
设计深度
m
—
3
施工时间
开孔时间
月日
时分
:
:
:
:
终孔时间
月日
时分
:
:
:
:
4
日进尺
m
单孔累深
m
5
终孔深度
m
6
本周小计
m
7
本月小计
m
8
成孔个数
个
9
自开工合计
m
10
钻孔测斜
测斜深度
m
偏斜值
mm
偏斜率
‰
偏斜方向
度
纠偏措施
11
下管
配管长度
m
割去长度
m
实下长度
m
12
试压
时间
压力
结论
说明：
填报单位：
填表人：
施工单位负责人：
许昌铁矿井筒制冷冻结工程日报表
填报：
填报日期：
年月日气温℃冻结第天
序号
项目
名称
制冷冻结情况
1
冷冻机运转
班次
早班
中班
夜班
型号
台数
冷冻机编号
台数
冷冻机编号
台数
冷冻机编号
当日台班合计（高/低）
当月台班累计（高/低）
总台班累计（高/低）
/
/
/
2
盐水
温度（℃）
去路1
回路1
去路2
回路2
早班
中班
夜班
早班
中班
夜班
早班
中班
夜班
早班
中班
夜班
3
水文孔水位（M）
浅孔（83M）
深孔（430M）
大管
中管
小管
大管
中管
小管
4
测温孔温度（℃）
W1
W2
W3
W4
W5
早班
中班
夜班
早班
中班
夜班
早班
中班
夜班
早班
中班
夜班
早班
中班
夜班
5
井邦
温度（℃）
测点深度
M
岩土层位
N
NE
E
SE
S
SW
W
NW
早班
中班
夜班
说明
填报人：
施工单位负责人：
许昌铁矿井筒冻结法凿井掘砌日报表
填报单位：
填报日期：
年月日气温℃
井筒外壁掘砌
段号
第段
起止标高（M）
M——M
土层名称
段高（M）
M
冻结天数
天
施工时间
月日——月日
掘砌天数
天
井邦温度
（℃）
N：
NE：
E：
SE：
S：
SW：
W：
NW：
掘进荒径
（设计值）
N：
M
NE：
M
E：
M
SE：
M
S：
M
SW：
M
W：
M
NW：
M
冻结天数
天
套壁天数
天
存在问题及处理情况
井筒套内壁
日进
M
起止标高（M）
M——M
施工时间
月日—月日
存在问题及处理情况
井筒基岩段掘砌
段号
第段
起止标高（M）
M——M
层位
段高（M）
M
岩层名称
施工时间
月日—月日
掘肆天数
天
全井筒施工天数
天
全井筒施工情况
开工至今日冻结天数
天
开工至今日掘砌天数
天
存在问题及处理情况
填表人：
施工单位负责人：
升级会员 