护理上墙制度1Word文件下载.docx

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5、护士注册管理：

（1）、护士首次注册每年一次：

临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生

参加全国护士执业考核成绩合格者

工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者

（2）、护士再注册每5年一次：

从事护理工作的注册护理人员

自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。

年度考核及继续教育学分合格者

护理质量管理制度

1、中心成立由分管主任、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组，对中心护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

4、每年定期对全中心护理人员进行护理质量和安全教育。

5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。

（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，护理到位。

（3）、危重病人护理合格率≥90%。

（4）、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。

（5）、有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

（6）、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录。

（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

（8）、完善专科护理质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准和质量保证措施，如：

手术室、供应室等。

7、建立、规范护理缺陷管理制度，包括差错制度管理与报告制度、投诉管理制度等。

8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论、护理查房制度。

9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防治差错事故发生的一项重要措施，因此护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持“三查十对”，才能保证病人的安全和护理工作正常进行。

1、服药、注射、处置查对制度

（1）．必须严格执行三查十对一注意。

三查：

操作前查、操作中查、操作后查。

十对：

床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、方法、效期。

一注意：

用药过程中，应严密观察药效及副作用，并做好记录。

（2）．备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。

如不符合要求或标签不清楚，不可使用。

（3）．摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4）．易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）．发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

2、输血查对制度

（1）.严格执行三查八对制度。

三查：

查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。

八对：

姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

（2）、护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；

输血前交叉配血报告及血瓶（袋）标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。

（3）.输血期间严密观察,做好抢救准备工作。

输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。

3、医嘱查对制度

（1）．转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。

（2）．临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。

（3）．对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

（4）．无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃，抢救结束后及时据实补记医嘱。

（5）．当日医嘱，认真查对，主班护士负责。

（6）．护士长每日查对当日医嘱。

（7）．夜班查对当日医嘱。

（8）．每周大查对医嘱两次。

（9）．查对者须做好登记，签全名。

4、手术查对制度

（1）、核对病人：

核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。

（2）、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

（3）、手术物品查对：

对体腔或深部组织手术用的器械、缝针、纱布等须认真清点数目。

清点责任人为洗手护士、巡回护士及主刀医师，由巡回护士唱点2遍并准确记录。

（4）、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

分级护理制度

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）、重症监护患者；

（3）、各种复杂或者大手术后的患者；

（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

对特级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）、根据医嘱，准确测量出入量；

（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）、保持患者的舒适和功能体位；

（6）、实施床旁交接班。

2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）、病情趋向稳定的重症患者；

（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）、根据患者病情，测量生命体征；

（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（5）、提供护理相关的健康指导。

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；

（2）、生活部分自理的患者

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（4）、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

生活部分自理的患者。

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（1）、生活完全自理且病情稳定的患者；

（2）、生活完全自理且处于康复期的患者。

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（4）、提供护理相关的健康指导。

抢救工作制度

1、抢救工作由科主任和护士长负责组织和指挥，遇重大抢救要报告中心领导和医务科、护理部，凡涉及到法律纠纷要报告有关部门。

2、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“四定”：

定种类、定位放置、定量保管、定期消毒检查维修。

“三无”无过期、无变质、无失效。

“二及时”及时检查、及时补充，“一专”专人管理。

抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能和使用方法。

4、抢救人员应做到全力以赴、明确分工，密切配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置准确无误。

5、如遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

6、对危重病人就地抢救，带病情稳定后方可搬动，在抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。

执行口头医嘱时要复诵核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时补写医嘱，药品安瓶经二人核对后方可弃去。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记。

9、抢救工作进行同时要通知并安抚病人家属，如家属不在，应及时通知家属或联系相关部门。

7、抢救结束后及时清理、补充药品、器材，进行终末消毒处理。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

护理安全管理制度

1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、跌伤发生。

5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

8、急救器材、药品齐备完好，做好“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）“三无”（无过期、无变质、无失效）“二及时”（及时检查、及时补充）“一专”（专人管理）。

9、落实”四防“（防火、防盗、防跌倒、防坠床）。

定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

10、对病人及家属进行安全知识宣教。

护理缺陷管理制度

（一）护理差错事故管理和报告制度：

1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。

2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。

护士长经常检查、定期组织讨论和总结。

3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、护理部及院级，24小时内上报书面材料。

将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。

5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全中心有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。

（二）护理投诉管理制度：

1、凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

2、护理部接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。

3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。

护理值班、交接班制度

1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。

2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。

3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；

要严密观察危重患者；

负责接收新入院患者。

4、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。

如需要下一班做的工作，必须交待清楚。

5、按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录单等。

在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；

接班者发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；

接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。

6、白班、上、下夜班、下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。

7、每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。

8、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。

“一巡视”：

交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床头交接班。

接班者应了解病区患者在位和去向。

“四看”：

看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。

“五清楚”：

对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；

对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；

待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；

对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；

急救器材、药品及有关物品交接清楚。

“五查”：

查看新入院患者的初步处理情况；

查看手术患者准备是否完善；

查看危、重、瘫痪患者皮肤；

查看患者排泄物处理是否妥善；

查看患者各种导管是否通畅。

护理查房制度

1、护理部主任查房

（1）、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

（2）、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

（3）、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。

事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

（4）、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

2、护士长查房

（1）、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

（2）、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

（3）、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

3、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

病房消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。

地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。

发现明确污染时，应立即消毒。

患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。

被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。

用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。

病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重点部门：

如手术室、供应室、产房、内镜室等执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理文书书写与医疗文件管理制度

1、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《贵州省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

2、护理文件书写必须由具备独立执行资格的护理人员完成。

3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。

4、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由行政班护士负责管理。

各班人员均须按照要求严格执行。

6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。

白天由行政班护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

7、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

8、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。

外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

9、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交档案室保管，行政班护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。

10、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。

11、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交与病人或家属。

医嘱执行制度及流程

一、医嘱执行制度：

1、医嘱必须由在本中心拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。

2、执行医嘱的人员，必须是本中心具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

3、医生在计算机或医嘱本上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。

对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

4、.病区护士站的护士负责打印或转抄医嘱执行单，并交由责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

5、.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。

执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

6、一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

7、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

8、病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

9、护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。

护士长对所有的医嘱每周总核对一次。

发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

10、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

11、根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。

随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

二、执行医嘱流程：

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、中心所用一次性使用无菌医疗用品必须由中心采购员统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、中心采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置、采购部门必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇寄账号应与生产企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、中心保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货的单位，产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损，失效，霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热源反应，感染或其它异常情况，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备采购员。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理委员会