慢性鼻鼻窦炎他人之见Word文件下载.docx

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二、鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的关系

众所周知，既往，鼻腔、鼻窦黏膜炎症一直被划分为鼻炎、鼻窦炎。

因为鼻腔和鼻窦黏膜相毗邻和相延续，鼻窦炎不仅继发于鼻炎，而且常常伴有鼻炎。

近年来，针对鼻炎和鼻窦炎往往同时存在，互为影响的关系，越来越多的国内、外专家认为鼻-鼻窦炎比鼻窦炎的提法更为确切。

甚至认为鼻-鼻窦炎是鼻部炎性疾病的总称，包括：

变应性与非变应性鼻炎，息肉与非息肉性鼻窦炎。

虽然，鼻炎、鼻窦炎和鼻-鼻窦炎之间只有一字之差，但却蕴含了人们对此类疾病诊断与治疗理念的巨大转变。

在某些情况下，鼻炎其实可以单独存在，并不一定伴有鼻窦炎。

另一方面，虽然鼻窦炎伴有鼻炎的情况十分普遍，但是随着鼻窦CT检查的广泛应用，仅仅表现为嗅觉减退、鼻腔异味、头痛、头闷胀感等等的不伴有鼻塞、脓涕的隐匿性鼻窦炎亦非罕见（见图一）。

所以，用鼻-鼻窦炎作为所有鼻部炎性疾病的总称，似乎并不恰当。

而在另外某些情况下，鼻炎、鼻窦炎和鼻-鼻窦炎之间，既可以相互影响，又可以相互转变，不能、也不应该将其截然分开，对其进行孤立性的诊断和治疗。

而应该看成是同一个疾病在不同时期、不同阶段、不同条件下的不同程度、不同侧面的具体表现。

因为，人是一个活的机体，始终处于动态变化之中，在各种致病因素和修复功能此消彼长的影响下，具体到某一个体的某一时期，单独存在的鼻炎、鼻窦炎，可以因致病因素的上升和修复功能的下降，随时演变成为鼻-鼻窦炎。

反之，任何的鼻-鼻窦炎，也可以因治疗或/和自身修复作用，以及致病因素的减弱或消除，转变成为单独的鼻炎或鼻窦炎，甚至痊愈。

介于两者之间的情况，也可以因致病因素和修复功能在鼻腔、鼻窦不同部位的作用强弱，以及解剖异常的存在，呈现出以鼻炎为主或鼻窦炎为主的鼻-鼻窦炎。

例1：

（见图二）病人，女，34岁，间歇性鼻塞伴左侧偏头痛1年。

鼻腔检查仅见鼻中隔偏曲，黏膜无充血肿胀，未见脓性分泌物和新生物，曾诊断为神经性头痛。

CT检查发现左侧上颌窦密度增高。

给予静脉滴注头孢类抗生素1周和口服鼻渊舒+辛芩颗粒2周，再次行CT检查，上颌窦密度增高影消失。

之后，患者只是接受了鼻中隔矫正术，便获得了一个很好的疗效。

例2：

（见图三）病人，女，32岁，鼻塞、头痛5年。

前期症状加重时行CT检查，一年后欲手术前，复查CT，同样发现上颌窦密度增高影消失。

患者最终也是只接受了鼻中隔矫正术，便获得了很好的疗效。

2例病人前后CT检查的对照结果，不仅证明了鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎之间可以相互影响、相互转变，而且，也为我们在鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的诊断与治疗方面，提出了更多深层次上的问题。

需要注意的是，上述情况在临床并非个案，但是，在没有认识到鼻炎和鼻-鼻窦炎之间相互影响、相互转变，以及药物治疗重要性的情况下，在临床更多见到的却是与此相反的过度外科干预的治疗结果。

当然，认识到药物治疗的重要性和CT投照时机的合理把握，以及恰当选择手术适应症、手术时机等问题之后，人们是否又会出现矫枉过正的情况呢？

很多情况下，相同病变类型，不同病变范围的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的总体治疗策略和具体治疗方案，会存在很多相同和不同之处。

需要强调指出的是，诊断的目的，是为了指导人们能够实现更为确切的归类治疗。

如果，现有的“鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎”的诊断，只能实现一个大概的归类治疗，而不能使这种归类治疗，做得更精细准确，合理完善，人们就应该在此基础上，根据可能的致病因素，可能的炎症分期，治疗前后的病情改变，继续给予进一步的细化。

然而，令人遗憾的是，包括某些令人高山仰止的鼻科专家在内的许多专业人员，并不主张将鼻炎、鼻窦炎、鼻鼻窦炎进行细化，而是主张由繁入简。

三、鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的诊断问题

由于病变范围、病变程度的不同，以及炎症状态和个体差异的存在，鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的症状和体征，既可以存在一定差异，又可以表现为相似症状，不同体征，以及相似体征，不同症状。

尤其是对于没有鼻息肉的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎来讲，这种相似性更增加了诊断的难度。

在没有接受鼻窦CT检查之前，仅仅依据病史和专科检查，很难确定鼻炎是否伴有鼻窦炎（见图四）。

另外，无论是鼻炎，还是鼻-鼻窦炎，都可以划分为急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症。

而慢性炎症又可以分为慢性炎症急性发作期，慢性炎症迁延期，慢性炎症好转期。

其中，急性炎症和慢性炎症急性发作期，亚急性炎症和慢性炎症迁延期，除病史不同外，根据症状和体征常常难以鉴别。

倘若病史描述不确切，则更容易造成判断失误。

问题的复杂性恰恰在于患者不仅常常不能准确描述其病史，而且是在不同炎症期，特别是在急性炎症和慢性炎症急性发作期来院就诊。

此时CT检查所示病变范围与恰当的药物治疗或/和自身修复后相比，存在很大差异。

笔者认为，将鼻窦炎改称为鼻-鼻窦炎，首先是在提醒人们在诊断鼻炎时，不要忘记鼻窦炎的可能，同时，在没有明显鼻炎的情况下，也不要忘记鼻窦炎的可能。

更为重要的是不要忘记它们之间的相互影响、相互转变。

由于CT检查具有一定的放射性，近期内不宜重复进行。

因此，若初诊时鼻腔内有明显炎症，CT检查不应该随到随做。

此时，无论其病史长短，都应该依据鼻腔炎症状况，首先给予相应的药物治疗后，再行检查，可尽量减少漏诊、误诊情况的发生。

四、鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的治疗问题

如上所述，无论是鼻炎、鼻窦炎，还是鼻-鼻窦炎，在未接受充分的药物治疗或/和较长恢复期之前，不仅不能随意实施CT检查，更不能依据这样的CT检查结果实施手术。

尤其是对于没有鼻息肉或/和解剖异常的鼻-鼻窦炎，只要药物治疗有效，即便是短期内尚未痊愈者，也应该慎重对待或尽量避免手术，至少也应该给予一个较长期的保守治疗阶段。

没有接受系统的药物治疗，CT随到随做，既可能扩大了手术适应症，又可能扩大了手术范围，从而更多的增加了医源性损伤，使慢性鼻-鼻窦炎的治疗，从一开始便进入了一个错误的治疗程序。

假如手术也随到随做，尚未有效控制的炎症不仅会造成出血相对增加，影响手术的精细操作，而且炎症会在手术创伤的共同参与下，使术后的炎性反应加重和扩散，影响术后的正常转归。

另外，因为手术所造成的“以筛窦为中心的各窦引流通畅”，会使鼻腔与鼻窦之间的联系更加畅通，甚至浑然一体。

窦内炎症引流至鼻腔，致使鼻腔和鼻窦黏膜炎症在术后相当一段时期内会同时存在，加之手术所造成的医源性损伤，相关症状和体征甚至会进一步加重或/和长期反复发作，不仅使鼻窦炎在被治愈前，始终表现为鼻-鼻窦炎，而且在鼻窦炎被治愈后，任何鼻炎的发作，都会更容易演变成为鼻-鼻窦炎。

“WhatisthefutureofNasalendoscopicsurgery?

”MyfriendaskedtheProf.Heinz.Stammberger.

“TherewillbenoESSinfuture.”Hesaid.

当然，目前对于伴有严重解剖异常、窦内大量干酪样物、鼻息肉等等的鼻-鼻窦炎患者，手术依然难以避免，但这并不表明在现阶段，手术对于所有鼻-鼻窦炎患者都是最佳选择。

部分患者在恰当的药物治疗后，可以避免手术；

部分必须接受手术者，手术更多的也只是提供一个有利的解剖环境，而炎症的最终消除，依然需要一个充分而又恰当的综合药物治疗和自身修复过程。

因此，对于所有的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎来讲，无论药物治疗效果如何，最终是否接受鼻内镜手术，贯穿始终的药物治疗的重要性不容忽视。

另一方面，接受手术者，也要在确保鼻内镜下恰当而合理的矫正鼻腔、鼻窦解剖异常和清除不可逆病变，满足鼻-鼻窦引流通畅的同时，依据微创外科理念，以较小的鼻腔、鼻窦损伤和恰当的鼻窦开窗大小，获得疾病的顺利转归和减少鼻炎、鼻窦炎之间的相互影响和相互转变，以及尽量消除和避免炎症的迁延存在。

另外，无论是通过自身修复，还是接受药物或/和手术治疗，其最终的结果都不可能一成不变，依然始终处于一种动态变化之中。

五、鼻炎与鼻-鼻窦炎的分类、治疗原则及推荐方案

早在1992年，国内就有作者[1]对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行了临床分型分期。

在此基础上，1995年和1997年又做了进一步修订，形成了海口标准[2]，具体如下：

慢性鼻窦炎的分期

依据病史、内窥镜检查和ＣＴ扫描。

慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型、分期（以侧计，前后筛窦分开计）

Ⅰ型单纯型慢性鼻窦炎（保守治疗无效）

1期：

单发鼻窦炎；

2期：

多发鼻窦炎；

3期：

全组鼻窦炎。

Ⅱ型慢性鼻窦炎伴鼻息肉

单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；

多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；

全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。

Ⅲ型多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。

疗效评定标准（以鼻内窥镜检查为准）

治愈：

症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；

好转：

症状明显改善，内窥镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；

无效：

症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

随访

近期随访不少于6个月，远期随访一年以上

显然，这一分型分期标准，是为了评定内窥镜鼻窦手术疗效，这一标准除了可以从有无鼻息肉、既往手术史、CT所示病变范围、骨质增生等，初步判定病情严重程度和在某种程度上确定手术范围外，没有反映出和涉及到慢性鼻-鼻窦炎更深层次上的问题，至少制定标准者没有特别强调，执行标准者没有足够重视这些问题。

比如：

①保守治疗无效的标准；

②如何依据鼻腔黏膜炎症状态，给予相应的药物治疗；

③慢性鼻-鼻窦炎的致病因素与分类问题；

④鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的相互影响和相互转变。

但是，这些问题却直接涉及到了：

①CT投照时机与手术适应症和手术范围的准确判定；

②鼻腔、鼻窦病变的相关药物和手术治疗原则；

③系统整体治疗原则和疗效评定标准；

④药物与手术治疗的相互关系；

⑤鼻腔与鼻窦手术的相互关系；

⑥围手术期与远期治疗的相互关系。

当然，这一标准的优点是：

简单明了，易于掌握。

而且这一标准为鼻内镜手术在中国的规范开展和迅速推广起到了巨大的推动作用，功不可没。

假如这一标准能够站在更高和更全面的角度来系统考虑的话，则需要在原有的基础上，予以补充完善。

1、鼻炎的分类与治疗原则：

鼻炎依据患病时间和炎症状态可以分为：

急性鼻炎、亚急性鼻炎、慢性鼻炎；

慢性鼻炎依据症状和体征又可分为：

单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎。

其中，鼻炎还包括：

变应性鼻炎，干燥性鼻炎，萎缩性鼻炎，等等。

变应性鼻炎又包括了血管运动性鼻炎、季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎。

或者分为：

轻度、中重度，间歇性和持续性。

另外，鼻炎、鼻-鼻窦炎根据致病原因的不同，又有感染性、变应性、潴留性、真菌性，以及其它致病因素引起的各种炎症。

上述炎症，无论是何种致病因素，都可以不同程度的表现为鼻-鼻窦黏膜的慢性充血，苍白水肿，增生肥厚，囊肿样变，息肉样变，等等。

都可以认为是黏膜功能出现了异常，以及在此基础上，发生的更为严重的可逆性或/和非可逆性病变。

除此之外，与鼻炎、鼻-鼻窦炎有关的还有鼻中隔偏曲、下鼻甲骨增生、泡性中鼻甲、钩突或/和筛泡的解剖异常，等等。

因此，鼻炎、鼻-鼻窦炎从另外一个角度来看，可以分为：

功能异常和解剖异常两大类。

两种异常可以单独存在，也可以混合存在。

所不同的是，这种混合存在的形式，常表现为以一种异常为主，另一种异常为辅。

其中，长期的形态异常，是引发或/和加重功能异常的一个重要因素。

反之，长期的功能异常，也可以产生和加重形态异常。

同时，功能异常引起的鼻塞，在形态异常的基础上，更易加重和难以恢复，从而最终导致一系列的病理和形态改变。

各种病毒、细菌、真菌、变应原，以及其它致病因素，也是导致或/和加重功能异常的又一重要原因。

因此，无论鼻炎是否伴有鼻窦炎，初次就诊，首先应该依据病史和鼻腔所见，在原有鼻炎分类的基础上，站在另外一个角度，对其进行重新分类和分期，具体如下：

①功能异常性鼻炎：

即主要以鼻腔黏膜功能异常为主的鼻炎。

②形态异常性鼻炎：

即主要以鼻中隔偏曲、中鼻甲骨增生、泡性改变和下鼻甲肥厚、骨质增生，以及钩突、筛泡等形态发育异常为主的鼻炎。

③功能形态异常性鼻炎：

上述两种情况同时存在。

依据这一分类标准，应该遵循的治疗原则为：

功能异常，以药物治疗为主，形态异常，以手术治疗为主，功能和形态异常同时存在，则从药物和手术治疗两个方面入手，实现药物和手术治疗的协调统一。

片面使用一种方法既是错误的做法，也是现在临床经常见到的一种情况。

而在实际工作中，更多遇到的是功能和形态异常往往同时存在。

2、鼻炎炎症状态分期与治疗原则：

如前所述，依据病史和前鼻镜下所见鼻腔黏膜炎症状态，可以将慢性鼻炎划分为

①慢性鼻炎急性发作期：

有长期炎症病史，近期症状明显加重，鼻腔黏膜充血肿胀明显，多呈鲜红色。

②慢性炎症迁延期：

有长期炎症病史，症状持续存在，近期无明显加重或减轻，鼻腔黏膜充血肿胀明显，多呈暗红色。

③慢性炎症好转期：

有长期炎症病史，症状明显改善，鼻腔黏膜呈浅红色，甚至接近正常黏膜色泽。

依据这一分期标准，以及鼻炎、鼻-鼻窦炎之间的相互关系，应该遵循的治疗原则为：

①药物治疗：

依据病史和鼻腔黏膜炎症状态，依据可能的致病因素，给予充分的综合药物治疗，使其恢复至慢性炎症好转期。

②CT检查：

在慢性炎症好转期，实施CT检查。

③手术治疗：

根据鼻腔形态异常与功能异常的情况，确定鼻腔手术范围和术式。

根据鼻窦病变范围，确定鼻窦手术范围和术式。

由于鼻腔、鼻窦病变往往同时存在、相互影响、互为加重，手术应该遵循“系统全面考虑、一期完善处理”的手术原则，注重鼻腔与鼻窦手术的协调统一。

例3：

某病人，间歇性鼻塞伴头闷胀痛12年，鼻内镜术后10年，术前、术后没有接受系统药物治疗，术后仍间歇性鼻塞伴右侧头闷胀痛。

CT检查示：

①右侧钩突已切除，上颌窦开放良好，说明既往确实接受过鼻内镜手术，符合其主诉。

②右侧额窦密度增高，局部骨质完整，说明前期手术包括鼻丘气房在内的额筛隐窝没有同期处理。

③鼻中隔右偏，前期手术没有同期处理。

④双侧下鼻甲肿大，骨质增生明显，左侧中鼻甲可见泡性改变（见图五）。

显然这一病例既没有遵循药物与手术治疗的协调统一，也没有遵循鼻腔与鼻窦手术的协调统一。

令人担忧的是，类似情况至今在临床依然时有发生，并未引起普遍的足够重视。

3、慢性鼻-鼻窦炎分类与治疗原则

依据术前鼻腔和术中鼻-鼻窦黏膜病变情况，参照CT检查，可以将慢性鼻-鼻窦炎分类为：

①感染性鼻-鼻窦炎：

鼻-鼻窦内可见脓性分泌物。

②潴留性鼻-鼻窦炎：

鼻息肉、组织水肿和解剖异常伴窦内粘稠潴留物。

③感染潴留性鼻-鼻窦炎：

鼻息肉、组织水肿和解剖异常伴鼻-鼻窦脓性分泌物。

④真菌性鼻-鼻窦炎：

鼻窦内可见干酪样物，CT可见鼻窦高密度灶中有钙化斑。

⑤变应性鼻-鼻窦炎：

有变应性鼻炎症状和鼻窦密度增高。

需要注意的是，即便是被诊断为感染性炎症，也只是说明以感染因素为主，不能排除其它多种致病因素的共同参与，而这种以感染性因素为主的炎症，也会随着各种致病和治疗因素的此消彼长，转变成为以其它炎症为主的新的炎症形式。

当然，如果自身抵抗力和修复能力超过了致病因素的作用，或者在恰当的药物和手术治疗的帮助下，相关症状会逐步减轻或/和痊愈。

同样，真菌性、潴留性、变应性炎症，等等，也存在同样问题。

治疗原则：

术前依据鼻腔黏膜炎症转归情况，术后依据鼻-鼻窦黏膜炎症转归情况，确定用药种类、时间和用量。

其中：

①用药时间，应依据病情转归情况而定；

②药物用量，应依据病情严重程度而定；

③用药种类，应依据可能致病因素而定。

要想做到这一切，应该：

①要求病人定期复诊；

②对慢性炎症的炎症状态进行分期；

③对慢性鼻-鼻窦炎进行分类，以指导具体的药物治疗。

显然，既往不仅缺乏对药物治疗重要性的认识，更缺乏富有针对性的药物治疗原则[3]。

参考方案如下：

感染类炎症迁延期和急性发作期，给予先锋类、喹诺酮类或依据药物敏感试验选择有效抗生素，同时辅以相关中成药（如：

辛芩颗粒、中联鼻炎片、鼻渊舒，等等）。

炎症好转期口服罗红霉素150mgbid或克拉霉素250mgbid。

鼻腔喷用类固醇激素，每鼻孔2喷qd或bid。

炎症加重时，依据病情，重复治疗，至炎症好转后再改用口服罗红霉素或克拉霉素和鼻腔喷用类固醇激素。

潴留类尤其是鼻息肉患者，给予口服强地松20mg～30mg/d，晨空腹顿服，术前5天，术后10天，同时口服罗红霉素150mgbid或克拉霉素250mgbid，鼻腔喷用类固醇激素，每鼻孔2喷qd或bid。

感染潴留类上述药物同时使用。

真菌性鼻-鼻窦炎主要是引流通畅、冲洗和对症处理。

同时注意其它致病因素的治疗。

变应性鼻-鼻窦炎主要是口服抗组织胺类药物加局部类固醇激素治疗。

4、治疗阶段的划分和综合药物治疗

①术前治疗阶段：

是整个慢性鼻-鼻窦炎治疗的基础，具有以一当十的作用，十分重要。

如前所述，这一阶段主要是通过对鼻炎炎症分期和分类的判断，给予正确的综合药物治疗。

②手术治疗阶段：

是慢性鼻-鼻窦炎整个治疗过程中的点睛之笔。

亦如前述，要注意鼻腔与鼻窦手术的协调统一，在确保恰当而合理的矫正鼻腔、鼻窦解剖异常和清除不可逆病变，满足鼻-鼻窦引流通畅的同时，依据微创外科理念，以较小的鼻腔、鼻窦损伤和恰当的鼻窦开窗大小，获得疾病的顺利转归。

③术后治疗阶段：

是一个艰苦而又漫长的过程，也是一个考验技术与耐心的阶段。

需要通过尽可能完善和更加持久的综合药物治疗，尽量消除和避免炎症的迁延存在。

实现围手术期与远期治疗的协调统一。

上述整个治疗过程中的3个阶段可以概括为6个字：

“药物+手术+药物”。

其中，术后治疗阶段又包括了：

两个方面和三个分期。

两个方面：

内镜随访，药物治疗。

三个分期：

创面修复期，结构恢复期，功能恢复期。

创面修复期：

术后15-25天，创面被修复阶段。

创面修复期抗生素、局部激素、鼻腔冲洗等治疗应该持续，尤其是感染性鼻-鼻窦炎，抗生素的大量使用，仍是必要的。

术后加强术腔冲洗，可以避免或/和减少内镜下清理。

在此基础上，第一次镜下随访应该在术后7-10天，不可超过2周，主要是清理鼻腔内结痂和窦内血性分泌物，防止术腔粘连和窦口狭窄闭锁。

第二次随访应该在20-25天，不可超过4周，主要是检查有无术腔粘连和窦口狭窄闭锁，如有发生，可及时补救。

感染潴留性鼻-鼻窦炎可以给予适量的口服激素，有学者主张大量口服强的松，但笔者认为这不是必需的，如果术前准备充分，炎症得到了有效控制，术后术腔、窦腔肿胀，依靠抗生素、局部激素和鼻腔冲洗应该可以控制。

结构恢复期：

创面修复后至肿胀消退，约需3-6个月或更长时间。

这个阶段相当于许庚、李源教授“术腔创面愈合过程3个阶段”中的第2、3阶段[4]。

这个阶段的关键是做好药物治疗和内镜随访。

能否彻底消除脓性分泌物，控制息肉复发，更为重要的是完善药物治疗，但前提条件是，前期手术和创面修复期已经做的足够完善，无需反复内镜下重新处理。

对于一个真正需要手术的慢性鼻-鼻窦炎，在严重的慢性炎症和手术创伤同时存在的情况下，即便是恰如其分的综合药物治疗，6个月内完成结构恢复，进入功能恢复，依然十分困难。

这个阶段，鼻-鼻窦黏膜处于一种“休克”状态，几乎失去了所有的抗病力，包括抗菌（细菌、真菌）、抗变态反应等，这一时期治疗的目的是让鼻-鼻窦黏膜从这种“休克”状态中复苏，故而也可称之为功能复苏期。

此时，药物治疗是必需的，无奈的，被动的。

既往，息肉复发，脓性分泌物持续存在，除了术前药物治疗不充分外，也与这个阶段没有给予充分而恰当的综合药物治疗密切相关。

需要注意的是：

在未接受系统药物治疗的情况下，3个月内能够迅速完成结构恢复，进入功能恢复的病例，其鼻窦手术的必要性存在质疑。

药物治疗原则：

①创面修复前，脓性分泌物常常并不多，大约在术后1-2个月，脓性分泌物会有不同程度的增加或/和加重。

此时切忌内镜检查，而是首先给予大剂量静脉滴注抗生素，同时口服中成药，局部喷用激素，鼻腔药物冲洗，等等。

待脓性分泌物减少，症状改善后，一般为1-2周，再酌情实施内镜检查。

②假若水肿明显，没有脓性分泌物。

可口服大环内脂类药物（如：

罗红霉素、克拉霉素等），酌情加用口服中成药，局部喷用激