呼COPD魏从云.docx

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呼COPD魏从云

新疆阿勒泰地区医院

住院病历

科别急诊床号08住院号166012医保号21129778

姓名魏从云工作单位阿勒泰地质四大队

性别男性住址阿勒泰地质四大队家属院

年龄70岁入院日期2008-11-1810时21分

族别汉族记录日期2008-11-1820时30分

籍贯云南建水病史陈述者患者本人

婚否已婚可靠性可靠

职业工人

主诉：

咳嗽、咳痰20年余，心悸、气短间断下肢肿3年,加重半月

现病史：

患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰

量一般并不多，较易咯出．呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。

此后随病情进展，咳嗽、咳痰加重，终日发生，持续多年，一到冬季患者多不敢出门。

2005年开始出现心悸、呼吸困难及间断的双下肢水肿，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退，尿量减少。

病后曾到解放军第“十六”医院多次住院诊治，诊为：

“慢支、肺气肿、肺心病，冠心病，全心功能不全”，予抗感染、化痰、止咳，扩血管等治疗好转。

一月前在我科住院，诊断为“慢支、肺气肿、冠心病，心功能不全”住院期间出现左下肢肿胀明显，疑有血栓形成，予口服华法灵抗凝，治疗后患肢肿减轻，但因出现皮肤紫癜、出凝血时间延长故被迫停用。

半月前病情有重，咳嗽、白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，心悸、气喘不能平卧，并双下肢浮肿加重，腹胀，纳差，故来我院诊治。

病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，尿频，每次量少，无尿痛，无发热，无咯血，无胸痛。

既往史：

平素体质差，否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无外伤及及药物过敏史，1971年因纵隔囊肿在医学院手术摘除，预防接种史不详，无输血史。

个人史：

出生于原藉，1968年来疆。

中专毕业后在阿勒泰地质四大队勘探工作，1992年退休。

吸烟30年余，15支±/日，无饮酒不良嗜好。

婚姻史：

结婚四十余年，爱人体健，夫妻关系和睦。

生育史：

婚后育子3人。

家族史：

父母已故，死因不详，兄弟中无类似病史，否认“家族性遗传病及传染病史”。

体格检查

体温35℃，脉搏98次/分呼吸20次/分血压90/65㎜Hg

一般状况：

发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，

神志清楚，回答问题切题，扶入病室。

皮肤粘膜：

无潮湿发冷，未见黄疸、双下肢及胸腹部可见紫癜，部分色已暗淡，无色素沉着等。

口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结无病理性肿大。

头部：

头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。

口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。

咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：

两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无

病历续页

姓名魏从云科别急床号08住院号166012医保号21129778

抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。

胸肺:

胸廓对称，前后径约等于横径，右胸第4肋间可见一条长

约15cm的弧形手术刀痕，刀痕下第4肋骨部分如，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤对称，叩肺部呈清音反痕下第4肋骨部分如，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心血管：

心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突下未触及心脏搏动。

叩心界向左下扩大，听诊心率98次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，剑下心音,<尖部，心尖步可闻及收缩期Ⅱ吹风样杂音．A2=P2，脉搏短绌，周围血管征：

无毛细血管搏动及枪击音。

腹部：

全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（±），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音，脊柱四肢：

弯度正常，无畸形。

腰骶部、双下肢中度可凹性水肿，以左下肢为甚。

运动：

肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。

感觉：

全身浅、深、复合感觉正常。

神经反射：

皮肤划纹征阴性。

腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。

辅助检查

心电图房颤①P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350一600次；②QRs波群间距绝对不规则，其形态和振幅可略有不等。

V1-V2-V3-V4QS/ST压低/T倒置。

血气分析：

大致正常

病历摘要

患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。

此后随病情进展，咳嗽、咳痰加重，终日发生，持续多年。

2005年开始出现心悸、呼吸困难及间断的双下肢水肿，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退，尿量减少。

病后曾到解放军第“十六”医院多次住院诊治，诊为：

“慢支、肺气肿、肺心病，冠心病，全心功能不全”。

一月前在我科住院，诊断为“慢支、肺气肿、冠心病，心功能不全”住院期间出现左下肢肿胀明显，疑有血栓形成，予口服华法灵抗凝，治疗后患肢肿减轻，但因出现皮肤紫癜、出凝血时间延长故被迫停用。

半月前病情有重，咳嗽、白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，心悸、气喘不能平卧，并双下肢浮肿加重，腹胀，纳差，故来我院诊治。

体温35℃，脉搏98次/分呼吸20次/分血压90/65㎜Hg

发育正常，营养一般，，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，皮肤粘膜：

无潮湿发冷，未见黄

疸.双下肢及胸腹部可见紫癜，部分色已暗淡，无色素沉着等。

口唇及肢端略发绀，全身浅表淋巴结无病理性肿大，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动气管居中，甲状腺不肿大。

胸肺:

胸廓对称，前后径约等于横径，右胸第4肋间可见一条长约15cm的弧形手术刀痕，刀痕下第4肋骨部分如，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

未见心尖搏搏动及剑下搏动，叩心界向左下扩大，听诊心率98次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，剑下心音,<尖部，心尖步可闻及收缩期Ⅱ吹风样杂音．A2=P2，脉搏短绌，全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，移动性浊音（±），肝浊音界存在，双下肢

病历续页

姓名魏从云科别急床号08住院号166012医保号21129778

中度可凹性水肿，以左下肢为甚。

辅助检查

心电图房颤①P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350一600次；②QRs波群间距绝对不规则，其形态和振幅可略有不等。

V1-V2-V3-V4QS/ST压低/T倒置。

入院诊断：

1.慢性支气管炎（急性加重）初步诊断：

1.慢性支气管炎（急性加重）

2.缺血性心肌病2.缺血性心肌病

左心室扩大左心室扩大

心房颤动心房颤动

全心功能不全Ⅲ~Ⅳ全心功能不全Ⅲ~Ⅳ

补充诊断：

经治医师签名：

顾琴

经治医师签名：

顾琴经治医师手签：

经治医师手签：

2008-11-18

病历续页

姓名魏从云科别急床号08住院号166012医保号21129778

2008-11-1820时30分首次病程记录

患者，魏从云，男性，70岁，汉族，阿勒泰地质四大队退休技工，以咳嗽、咳痰20年余，心悸、气短间断下肢肿3年,加重半月患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般并不多，较易咯出．呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。

此后随病情进展，咳嗽、咳痰加重，终日发生，持续多年，一到冬季患者多不敢出门。

2005年开始出现心悸、呼吸困难及间断的双下肢水肿，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退，尿量减少。

病后曾到解放军第“十六”医院多次住院诊治，诊为：

“慢支、肺气肿、肺心病，冠心病，全心功能不全”，予抗感染、化痰、止咳，扩血管等治疗好转，一月前在我科住院，诊断为“慢支、肺气肿、冠心病，心功能不全”住院期间出现左下肢肿胀明显，疑有血栓形成，予口服华法灵抗凝，治疗后患肢肿减轻，但因出现皮肤紫癜、出凝血时间延长故被迫停用。

半月前病情有重，咳嗽、白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，心悸、气喘不能平卧，并双下肢明显浮肿加重，腹胀，纳差，故来我院诊治。

病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，尿频，每次量少，无尿痛，无发热，无咯血，无胸痛。

体温35℃，脉搏98次/分呼吸20次/分血压90/65㎜Hg

发育正常，营养一般，，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，皮肤粘膜：

无潮湿发冷，未见黄

疸、双下肢及胸腹部可见紫癜，部分色已暗淡，无色素沉着等。

口唇及肢端略发绀，全身浅表淋巴结无病理性肿大，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动气管居中，甲状腺不肿大。

胸肺:

胸廓对称，前后径约等于横径，右胸第4肋间可见一条长约15cm的弧形手术刀痕，刀痕下第4肋骨部分如，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

未见心尖搏搏动及剑下搏动，叩心界向左下扩大，听诊心率98次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，剑下心音,<尖部，心尖步可闻及收缩期Ⅱ吹风样杂音．A2=P2，脉搏短绌，全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，移动性浊音（±），肝浊音界存在，双下肢中度可凹性水肿,以左下肢为甚。

辅助检查

心电图房颤①P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350一600次；②QRs波群间距绝对不规则，其形态和振幅可略有不等。

V1-V2-V3-V4QS/ST压低/T倒置。

诊断依据：

（—）患者慢性有咳嗽、咳痰，冬春季节明显。

（二）急性发作期在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。

根据咳嗽、咳痰或伴喘息。

每年发病持续三个月．连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。

如每年发病持续不足三个月．而有明确的客观检查依据（如x线、呼吸功能等）可亦诊断。

（三）缺血性心肌病诊断本病必须具备三个肯定条件和二个否定条件．即①有明确冠心病史、至少有1

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次或以上心肌梗塞（有Q波或无Q波心肌梗塞）；②心脏明显扩大；③心功能不全征象相和/或实验室依据。

鉴别诊断

（一）与冠心病的鉴别

冠心病的鉴别本病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大，心律失常和心力衰竭，少数患者心电图上I、avL或胸导联出现Qs被，类似陈旧性心肌梗塞，但肺心病无典型心绞痛或心肌梗塞的临床表现，而有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等病史和临床表现。

心电图中ST—T波改变不明显，且类似陈旧性心肌梗塞的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转，这些图形可很快消失；由于慢性肺部疾病病人常为中年人且有多年吸烟史，因此常伴有冠心病。

如心浊音界向左或左下扩大而并有高血压，主动脉瓣第二心音响于肺动脉瓣第二心音，同时有心尖区收缩期2级以上杂音。

主动脉弓迂曲延长和钙化时，诊断需慎重，常提示合并冠心病。

（二）与高血压性心脏病的鉴别

本病由于长期体循环动脉血压增高，使左心室负担过重。

逐渐发生左心室肥厚、扩大，最后导致左心室衰竭。

反复或持续的左心衰竭又可影响有心室功能而导致全心衰竭。

在全心衰竭期，病人出现上行性水肿，还可有腹水和胸水，尿量减少，紫绀加重等。

体检可见颈静脉怒张．肝肿大并有压痛，下肢浮肿，胸骨左缘处可听到吹风样收缩期杂音（相对性二尖瓣关闭不全）。

心电图可见有多种心律失常，需与慢性肺心病相鉴别。

x线检查本病示左心室增大，主动脉迂曲延长，其升部、弓部或降部可膨出。

全心衰竭时可见心影向两侧增大，上腔静脉阴影增宽，胸腔积液和横膈抬高（反映腹腔积液）等。

心电图和心向量图检查示左心室肥厚伴劳损。

有时还可见P波增宽有切迹，P环振幅增大，特别是终末向后向量增大等变化。

超声心动图检查示左心室壁肥厚和左心室腔增大，以上可与慢性肺心病鉴别。

（三）风湿性心脏病的鉴别

也可引起肺动脉高压、右心受累，且又常合并支气管、肺部感染、易与肺心病混淆，在有典型的二尖瓣狭窄的杂音，一般诊断不难。

唯有在心力衰竭时，心肌收缩无力，杂音强度减弱，加上肺部感染、淤血、两肺满布干湿罗音，常常不易听到典型杂音，或因二尖瓣狭窄程度严重，其舒张期杂音可不明显或听不到，这时与肺心病鉴别诊断就有困难，可行x线、心电图、心超声图检查明确。

（四）慢性缩窄性心包炎

由于心脏舒张受限，使静脉回流受阻，发生颈静脉怒、肝肿大、腹水和下肢浮肿等现象，有时与肺心病鉴别有困难。

但详细了解病史，慢性缩窄性心包炎患者，往往有结核病及急性心包炎史、脉压较小，心包可有钙化，而肺心病仅有慢性肺部疾病史，胸部x线有肺气肿、肺动脉高压及右室肥大等表现，故本病可除外。

初步诊断：

1.慢性支气管炎（急性加重）

2.缺血性心肌病

左心室扩大

心房颤动

全心功能不全Ⅲ~Ⅳ

诊疗计划

一、急性发作期的治疗

控制感染视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。

轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。

常用的有青霉素G、氨基贰类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等。

能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。

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姓名魏从云科别急床号08住院号166012医保号21129778

二缺血性心肌病主要依靠内科治疗，以减轻症状和改善心功能。

其药物治疗同原发性扩张型心

肌病．并同时控制冠心病的危险因素、如减轻体重、戒烟洒。

控制高血压和治疗高脂血症。

本病发生心功能不全其处理原则同扩张型心肌病，包括应用利尿刘、限制水钠摄入、应用正性肌力药物和血管扩张剂等．其中必须指出的是血管扩“张剂肼酞秦、哌唑嗪因增加，心肌耗氧耗量．不适宜用于本病；B受体阻滞剂且能减少心肌梗塞后患者猝死率，但因其负性肌力作用，对本病来说要把握好时机。

血管扩张剂以选用酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂较佳，且不少学者认为对原血压正常的患者．将收缩压控制在12一13.33kPa（90～100mmHg）水平、对改善本病症状效果较好。

有心腔内附壁血栓或有栓塞史的患者．除有应用抗凝剂禁忌症外，可酌用低分子肝素肌注或华法令（2．5—5mg／d口服。

根据凝血酶原时间和凝血酶原活动度（30％）调节剂量。

有心律失常则按其类型作相应处理。

由于本病冠脉常存多支病变，心功能较差．故较难施行冠脉搭桥术和经皮冠脉成形术PTCA）、治疗应以内科为主。

经治医师签名：

顾琴

日期：

2008－11－18

诊疗计划

[治疗]

.1、一般辅助治疗　

（1）每年给予流感疫苗,因为COPD病人在流感感染后出现一系列并发症的危险性较大.肺炎球菌疫苗可一次接种,并在6年后复种.

（2）戒烟绝对重要,吸烟者戒烟后几年内,FEV1轻度增加,以后的变化与非吸烟者相似.戒烟后数月内,咳嗽咳痰减少,痰会变得粘稠.戒烟不能使损害的肺功能恢复,但可推迟劳累性呼吸困难的发生,减少COPD死亡的危险性.

（3）氧疗　长期O2疗可延长低氧血症COPD病人的生命.24小时方案优于夜间12小时方案.O2疗可降低血细胞比容使其趋于正常,中度改善神经精神因素,改善肺血液动力学异常.肺O2中毒不是问题,且高碳酸血症病人的PaCO2增加很少.鼻导管吸O2的流量能使PaO2＞60mmHg（SaO2＞90%）即足够,在病人休息时通常流量≤3L/min.O2　　　　

（4）营养　许多进展的COPD病人有重要的但是缓慢进行性的体重减轻,某些病人可变得明显恶病质.另一些病人体重减轻则呈阶段性,.因过度体重减轻使呼吸肌强度减弱.

2、药物治疗　

（1）支气管扩张药物　Aβ2-激动剂,尽管多数COPD的气道阻塞是不可逆的,但在吸入β2-制剂的定量喷雾剂后常有部分但却轻微的可逆性B抗胆碱能药物,异丙托溴铵,对于COPD,比β2-激动剂的支气管扩张作用强,C茶碱能减少平滑肌痉挛,增加粘液纤毛清除功能,改善右心室功能,降低肺血管阻力和动脉压力.D皮质激素对多数慢性稳定的COPD病人无益处.然而,15%~20%病人在接受皮质激素后通气功能有潜在的改善.这些病人吸入β2-激动剂后,FEV1的改善≥25%.只有在病人已接受其他主要治疗以后,才可试用口服皮质激素（如强的松0.5mg/kg,2~4周）.只有在肺功能指标有客观的改善时,才可继续使用激素.然后剂量应减至能维持改善的最小量.已有关于吸入皮质激素治疗COPD的研究,虽尚无定论,但许多医生使用吸入激素以减少口服激素的用量.短期口服激素（5~7天）,并快速减量有益于COPD急性加重.以上四类药物协同起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用,可有效控制COPD患者的咳、喘、痰症状。

（2）抗生素　对咳嗽加重,痰量增多,呼吸困难或发热的病人.应指导病人在抗生素开始治疗的10~14天期间注意痰性状的改变.

（3）分泌物的稀化和松解　外周气道的粘稠分泌物是引起COPD气道阻塞的重要机制.没有药物,不管是口服还是吸入,能有效地稀化分泌物.脱水使分泌物稠厚,故病人应保持水分足量饮水,吸入温水蒸汽等。

（4）α1-抗胰蛋白酶缺乏的治疗　对严重病人,可使用纯人体α1-抗胰蛋白酶（60mg/kg静脉给予,每周1次）治疗,可使血清α1-抗胰蛋白酶达到保护性水平（80mg/dl,为正常值的35%）.由于肺气肿导致永久的结构改变,故该治疗不能改善肺结构和功能,肺功能正常的PI*ZZ者应予随访而非治疗,当肺功能异常时,尤其是血清检查显示恶化时应考虑α1-抗胰蛋白酶治疗.

（5）对肺源性心脏病病人,必须治疗基础肺疾病.必须通过长期O2疗纠正低氧血症.利尿剂可控制水肿.洋地黄应在室上性心律失常时使用.

3、机械通气

4、手术：

在经过小心选择的患者中，切除严重气肿的肺实质或肺泡有望改善肺功能和日常生活，＜50岁的严重损害的病人,应考虑肺移植，

5、肺康复：

它的主要内容包括教育、有氧健身培训和再调理、职业疗法以及营养支持。

已被充分证实的效益包括：

减少呼吸困难，减少住院次数，加强有氧耐力，提高生活质量。

参与者在肺康复结束后仍应坚持每日锻炼，保持积极乐观的生活态度，从而获得最佳效益。

本例主要采用一般治疗及药物治疗，并查心脏彩超，腹部B超等助诊疗，必要时行肺CT等，肺功能测定我院条件所限，暂不施行。

经治医师签名：

顾琴

经治医师手签：