外科名解 简答 病例分析说课材料文档格式.docx

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当颅内压增高时，导致各分腔压力不均衡，可使部分脑组织从压力较高处通过生理裂隙或孔道向压力较低处移动，造成该处的脑组织、颅神经、血管受压并产生相应的症状谓之脑疝。

小脑幕切迹疝 

临近小脑幕的颞叶钩回移位，疝入小脑幕裂孔内下方，故又称小脑幕裂孔疝或颞叶钩回疝。

枕骨大孔疝 

临近枕骨大孔的小脑扁桃体部分疝入枕骨大孔，故又称小脑扁桃体疝。

熊猫眼征 

颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或球结合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿。

脑震荡 

头部受暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害。

逆行性健忘 

脑外伤病人清醒后，对受伤的经过及受伤前一段时间的事物不能记忆，而对远事仍能回忆。

闭合性脑损伤 

虽然头皮破裂，颅骨骨折，但硬脑膜仍完整，脑组织未与外界相通。

自体输血是指收集患者自身的血液，在需要时再回输给患

者本人

病例分析

中国新九分法

部位

占人体体表％

占儿童体表％

头颈

发部3

9×

1

9+（12-年龄）

面部3

颈部3

双上肢

双上臂7

2

双前臂6

双手5

躯干

躯干前13

3

躯干后13

会阴1

双下肢

双臀5

5+1

5+1-（12-年龄）

双大腿21

双小腿13

双足7

24小时补液计划

（1）失液量ml＝烧伤面积×

体重kg×

1.5；

为晶体液（0.9%NS或平衡液）和胶体液

基础需水量＝2000ml；

为5~10%GS

（2）该患者为×

×

烧伤（一般为重度烧伤），故晶体液:

胶体液＝1:

该患者第一个24小时的补液计划如下表：

液体种类

第1个8小时

后16小时

晶体液（NS或平衡液）

失液量/4

胶体液（血浆等）

需水量（5~10%GS）

667ml

1333ml

男性，30岁，体重70Kg，烧伤后4小时送至医院.右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水疱，双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不痛，如皮革样。

（1）分别列出该患者的烧伤深度及面积。

（4分）

右上肢浅Ⅱ度烧伤，面积为9%。

双下肢（不包括臀部）Ⅲ度烧伤，面积为41%。

（2）该患者的烧伤总面积是多少（3分）

9+41＝50

该患者的烧伤总面积为50%。

（3）该患者的烧伤程度是什么？

（3分）

因为Ⅲ度烧伤，面积为41%，故为特重度烧伤。

男性，24岁，60kg。

4小时前火焰烧伤，头、面、颈部形成大水疱，疱液清，疱壁薄，剧痛；

左上肢有焦痂，呈皮革状，无痛觉；

左臀及左下肢水疱小，疱壁厚，创面苍白，痛轻；

右上肢与前胸红斑，痛甚。

问：

1.计算该患者的烧伤总面积（应分别列出烧伤深度）？

头、面、颈部：

浅Ⅱ度烧伤，9%；

左上肢：

Ⅲ度烧伤，9%；

左臀及左下肢：

深Ⅱ度烧伤，23%；

右上肢与前胸：

Ⅰ度烧伤，约15%。

烧伤总面积＝9%+9%+23%＝41%

2.并分析该患者烧伤程度。

（2分）

该患者烧伤程度为重度烧伤。

3.请设计该患者第一个24小时的补液计划（要列出公式计算）。

（1）失液量＝41×

60×

1.5＝3690ml；

（2）该患者为重度烧伤，故晶体液:

923ml

922ml

4.该患者第一个8小时的补液量应在从什么时候开始算起？

4小时前烧伤当时。

5.应该根据哪些指标去调节补液量？

脉搏、血压、尿量、末梢循环、精神状态、CVP等。

女性，38岁，50kg。

下午4时热水烫伤，右上肢、前胸腹及会阴部形成大水疱，疱液清，疱壁薄，剧痛；

右臀及右下肢水疱小，疱壁厚，创面苍白，痛轻；

左上肢红斑，痛甚。

右上肢、前胸腹及会阴部浅Ⅱ度烧伤，9%+13%+1%＝23%；

右臀及右下肢：

Ⅰ度烧伤，约9%。

烧伤总面积＝23%+23%＝46%

（1）失液量＝46×

1.5＝4140ml；

1035ml

1035ml

女性，58岁，50kg。

下午6时热水烫伤，8时入院。

查体：

右上肢、前胸腹及会阴部形成大水疱，疱液清，疱壁薄，剧痛；

4.该患者第一个8小时的补液量应在接下来的几小时内输完？

该患者第一个8小时的补液量应在接下来的6小时内输完。

答：

问答题

简述急性肾功能衰竭和无尿期的治疗原则

①限制水分和电解质

②预防高钾血症

③纠正酸中毒

④营养疗法

⑤控制感染

⑥血液净化：

腹膜透析或血液透析

简述乳癌的乳房外形改变特点。

（1）酒窝征

（2）乳头内陷

（3）“桔皮样”改变

（4）与胸壁固定

（5）卫星状结节

（6）溃疡形成

简述静脉补钾的注意事项。

严禁静脉推注

（1）尿畅补钾：

＞40ml/h

（2）浓度不高：

＜0.3%（即：

5%GS500ml中最多只能加入10%氯化钾溶液15ml）

（3）滴速勿快：

＜60滴/分

（4）总量限制：

＜6~8g即：

10%氯化钾溶液＜60~80ml

简述手术前常规准备。

（1）适应手术后变化的锻炼

（2）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

（3）交叉配血及备血

（4）胃肠道准备：

①术前12小时禁食，4小时禁饮；

②胃肠道手术病人应在术前1~2日进流质饮食，12小时禁食，4~6小时禁饮。

中大型手术还应在术前晚行清洁灌肠，必要时胃肠减压；

③结、直肠手术：

术前5~7天低渣饮食，2~3天全流饮食，1天禁食，4~6小时禁饮。

术前3天口服甲硝唑、新霉素等，术前晚及术晨清洁灌肠。

（5）预防感染

（6）药物过敏试验：

PG、普鲁卡因等。

（7）手术区皮肤准备（备皮）

简述颅底骨折病人的处理原则。

①床头抬高15~30°

待CSF漏停止3~5日后可改平卧位

②及时清除血迹和污垢。

③禁止鼻腔和耳道的填塞、冲洗及滴药

④CSF鼻漏者严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管吸氧。

⑤避免挖耳、抠鼻及连续咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、屏气

⑥使用抗生素和TAT

发生纵隔摆动的胸部损伤有哪些？

并试述其发生机制。

发生纵隔摆动的胸部损伤有：

多根多处肋骨骨折和开放性气胸。

发生机制：

多根多处肋骨骨折患者吸气时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁向外膨出，两侧胸膜腔内压力不平衡，导致纵膈摆动。

开放性气胸患者患侧胸膜腔负压消失，导致两侧胸膜腔内压力不平衡，引起纵膈摆动。

低钾血症的病因、临床表现、诊断、治疗。

（1）病因：

1）长期进食不足；

2）应用呋噻米等利尿剂；

3）补液中钾盐不足

4）呕吐、胃肠减压；

5）钾向组织内转移

（2）临床表现：

1）肌无力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难；

2）软瘫、腱反身减退或消失；

3）腹胀、肠麻痹；

4）心律紊乱；

（3）诊断：

血清钾>

5、5mmol/L；

心电图有辅助意义

（4）治疗：

1）停用一切含钾药物或溶液。

2）降低血清钾浓度，促使K＋进入细胞内，

应用阳离子交换树脂，透析疗法。

3）对抗心律紊乱。

输血适应症

①大量失血

②贫血或低蛋白血症

③重症感染

④凝血异常

自体输血

①回收式自体输血

②预存式自体输血

③稀释式自体输血

输血的并发症

①发热反应最常见

②过敏反应

③溶血反应输血最严重并发症。

④细菌污染反应

⑤传播疾病

⑥循环超负荷

⑦输血相关性肺损伤

免疫抑制

⑨大量输血的影响并发症：

低体温、碱中毒、暂时性低钙血症、高钾血症

溶血反应的主要病因，临床症状及治疗方法。

主要病因：

绝大多数为输ABO血型不合的血液引起，也可因A型或Rh及其它血型不合引起。

主要症状：

沿输血静脉的红肿及疼痛、寒战、高热、呼吸困难，腰背酸痛、心率加快乃至血压下降、休克及血红蛋白尿和溶血性黄疸，严重可发生DIC或急性肾衰。

治疗措施：

①抗体克，晶体，胶体，新鲜血等扩容，糖皮质激素。

②保护肾功能，碱化尿液并利尿。

③DIC早期可考虑肝素治疗。

④血浆置换治疗。

简述心跳呼吸骤停的诊断依据。

（1）意识突然丧失。

（1分）

（2）大动脉搏动消失（颈总动脉或股动脉）。

（3）自主呼吸停止或呈抽搐样呼吸。

（4）瞳孔散大并固定。

（5）EKG表现为心室颤动、心电机械分离或心室停搏。

骨折常见的并发症有那些？

①早期并发症：

休克，内脏损伤，血管损伤，神经损伤，脊髓损伤，脂肪栓塞，骨筋膜室综合征（常见前臂掌侧和小腿）。

②中、晚期并发症：

感染（化脓性骨髓炎），关节僵硬，损伤性骨化，创伤性关节炎，.缺血性骨坏死，.缺血性肌挛缩。

等渗性缺水的常见病因、临床表现、诊断和治疗：

1）消化液的急性丧失，

2）体液丧失在感染区或软组织内。

1）恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴；

2）舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥；

3）脉搏细速、血压不稳、休克

依据病史和临床表现，血液浓缩，尿比重高。

1）原发病治疗；

2）静脉滴注平衡盐或等渗盐水；

）尿量达40ml/h后补钾

代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断、治疗。

1）碱性物质丢失过多；

2）酸性物质过多；

3）肾功能不全

1）疲乏、眩晕、迟钝；

2）呼吸深、快；

3）呼气带有酮味；

4）面颊潮红；

5）腱反射减弱或消失、昏迷；

6）心律不齐；

1）病史、临床表现；

2）血气分析、血pH、HCO3－明显下降；

3）CO2结合力下降

1）病因治疗；

2）抗休克治疗；

3）重症酸中毒立即输液和用碱剂治疗；

4）酸中毒被纠正后，注意防治低钙、低钾、血症

代谢性碱中毒的病因、临床表现、诊断、治疗。

（1）病因

1）胃液丧失过多

2）碱性物质摄入过多；

3）缺钾；

4）应用呋塞米等利尿剂

（2）临床表现和诊断

1）嗜睡、精神错乱；

2）有低钾血症和缺水的表现；

3）昏迷

4）血气分析，pH和HCO3－明显增高

（3）治疗：

2）输注等渗盐水和葡萄糖盐水；

3）补给氯化钾（尿量>

40ml/h时）；

4）严重碱中毒时可应用稀盐酸

有一男性病人，65岁，肺叶切除术后一天合并胸水和肺，肺不张、表现为头痛、紫绀、澹妄、试问该病人有无酸碱平衡紊乱，如何诊断和治疗。

呼吸性酸中毒。

（1）诊断依据：

1）存在病因：

肺泡通气及换气功能减弱；

2）全身麻醉；

3）术后肺不张、胸水；

4）临床表现：

胸闷、呼吸困难、躁动不安、紫绀、昏迷等；

5）应作动脉血气分析，pH明显下降PaCO2增高，血浆HCO-3正常

（2）治疗：

2）气管插管或气管切开并使用呼吸机；

3）针对性抗感染，扩张小支管，促进排痰

1、ARDS即急性呼吸迫综合征的主要病因、早期表现及主要治疗方法。

主要病因有：

①各种损伤，如肺内损伤、肺外损伤和手术损伤；

②感染；

③肺外器官系统其它病变，如出血性胰腺炎等；

④休克和弥散性血管内凝血；

⑤其它，如颅内高血、癫痫等。

早期表现：

病人呼吸加快，呼吸窘迫感，一般的吸氧法不能得到改善，未必出现呼吸困难和发绀，肺部听诊无罗音，X线片一般无明显异常，肺部病变尚在进展中。

治疗：

①呼吸治疗，初期可用持续气道正压痛气，进展期需插入气管导管并进行呼气末正压通气

②维持循环稳定

③治疗感染

④药物治疗，减轻炎症反应和肺水肿，改善肺微循环和肺泡功能

⑤其它

多器官功能不全综合征（MODS）发病机制中共同的病理生理变化是什么？

如何预防MODS的发生？

MODS发病机制中共同的病理生理变化为组织缺血一再灌注损伤和全身炎性反应。

MODSR预防包括：

①处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗

②重视病人的循环和呼吸功能，尽可能及早纠正低血容量，组织低灌流和缺氧

③防治感染是预防ARDS极为重要的措施

④尽可能地改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡等

⑤及早治疗任何一个首先继发的官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS

简述全麻的并发症？

（1）反流与误吸

（2）呼吸道梗阻（上呼吸道梗阻：

舌根后坠、异物梗阻、喉头水肿；

下呼吸道梗阻：

导管扭拆、导管插入过深、分泌物和呕吐误吸后堵塞气管支气管）

（3）通气量不足（CO2潴留）

（4）缺氧

（5）低血压与高血压

（6）心律失常

（7）高热、抽搐和惊厥

简述ASA分级？

ASA（即美国麻醉师协会）将术前病情和病人对麻醉的耐受性分为5级：

I：

体格健康，发育营养良好，各器官功能正常

II：

除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全

III：

并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作

IV：

并存疾严重，丧失日常工作能力，经常而临生命威胁

V：

无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人

简述麻醉前用药目的及常用药物？

麻醉药用的目的在于：

①消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪。

同时也可增强全身麻醉药的效果，减少全麻药用量及其副作用。

对一些不良刺激可产生遗忘作用。

②提高病人的痛阈。

③抑制呼吸首腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的干燥，以防发生误吸。

④消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制因激动或疼引起的交感神经兴奋，以维持血液动力学的稳定。

常用药物：

①安定镇静药（安定：

咪唑安定）；

②催眠药（鲁米那）；

③镇痛药（芬太尼、吗啡、哌替啶）；

④抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱）

椎管内阻滞期间恶心呕吐的发生机理及其处理原则？

引起恶心呕吐的原因：

①麻醉平面过高，产生低血压和呼吸抑制致脑缺血，而兴奋呕吐中枢。

②迷走神经亢进，胃肠蠕动增加。

③牵拉腹腔内脏。

④术中辅用哌替啶有催吐作用。

处理；

升血压，吸氧，术前使用阿托品，暂停手术牵拉等，剧烈呕吐可用镇吐药（氟哌啶2.5mg）

简述术前胃肠道准备的内容

（1）成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁水，已防止麻醉或手术过程中的呕吐造成窒息或吸入性肺炎，必要时可采用胃肠减压。

（2）涉及胃肠道手术者，术前1~2日开始近流质，对于幽门梗阻的病人，术前应洗胃。

（3）一般性手术，手术前一日应用肥皂水灌肠。

（4）结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗并于术前2~3天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后并发感染的机会。

简述术后发热的诊断和处理原则

发热是手术后常见的症状，一般体温升高的幅度为1℃左右。

如果体温升高的幅度过大，或者手术后体温接近正常之后再次出现发热，或发热持续不退，就应该找出发热的原因。

可能的因素有：

感染、致热原、脱水等。

通常手术后24小时以内发热，常常是由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。

术后3~6日发热，要警惕感染的可能，如静脉内留置输液管可引起静脉炎，甚至脓毒症，留置导尿管并发尿路感染；

手术切口或肺部感染。

如果发热持续不退，要密切注意有更严重的并发症引起，如腹腔内术后残余脓肿等。

处理原则：

处理应用退热药物或物理降温法对症处理之外，还应从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析，如进行胸部X光摄影、创口分泌物、引流物涂片和病原学检查+药敏实验，以明确诊断并进行针对性治疗。

试述不利于创伤修复的因素有那些？

①感染：

破坏组织修复的最常见原因。

常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。

②异物存留和失活组织过多：

此类物质充填伤处的组织裂隙，阻碍新生的细胞与基质连接，不利于组织修复。

③血流循环障碍：

较重的休克使用组织低灌流；

伤口包扎或缝合过紧、止血带使用时间过长，导致局部缺血；

以及伤前有闭塞性脉管炎等影响局部血运的疾病，均可导致组织修复迟缓。

④局部制动不够，使新生的组织受到继续损伤。

⑤全身性因素：

i、营养不良，如蛋白及铁、铜锌等微量元素缺乏，使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳；

ii、使用皮质激素、细胞毒等药物，使创伤性炎症和细胞增生受抑制；

iii、本身有免疫功能低下的疾病，如艾滋病等。

简述创伤应激时的葡萄糖代谢将发生那些变化。

创伤应激时体内糖代谢变化总的结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。

应激时儿茶芬胺水平升高，一方面抑制胰岛素的分泌及刺激胰高糖素的分泌，使血糖升高；

同时体内其它促分解代谢激素如糖皮质激素等分泌增多，使糖原分解与糖异生增加，更加促血糖的升高。

另一方面，循环中儿茶芬胺还直接抑制胰岛素受体，从而抑制了周围组织对葡萄糖的利用。

上述因素作用导致胰岛素阻抗现象及葡萄糖耐量下降。

简述创伤急救的原则及创伤