五河县新型农村合作医疗补偿实施实施方案.docx
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五河县新型农村合作医疗补偿实施实施方案
五河县新型农村合作医疗补偿实施方案
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五河县新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）
按照省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农委《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（皖卫农[2009]83号）和《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）》（皖卫农[2010]48号）精神，结合我县实际，特制定五河县新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）。
一、指导思想
以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》以及中共安徽省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》为指导，结合贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》要求，在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平，提高门诊补偿比例并扩大受益面，让参合农民得到更多的实惠。
二、基本原则
（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。
（二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
（四）探索实施“单病种费用控制”和“定点医疗机构补偿资金总额控制”等办法控制医药费用不合理增长。
具体办法由新农合管理委员会另行制定。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。
新农合基金由两大部分构成：
统筹基金和风险基金。
（一）统筹基金。
统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。
（二）风险基金。
风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。
风险基金原则上保持在全县当年筹资总额的10%。
提取后，由省级财政统一管理，用于防范新农合基金超支风险。
四、住院补偿
（一）定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：
乡镇卫生院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：
在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。
2010年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：
在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：
在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：
被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。
Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
省外医疗机构只区分为定点与非定点，不再分级分类。
（二）住院补偿
1、起付线和补偿比例。
根据各定点医疗机构2010年的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。
2、补偿比例的确定
在省内五类医疗机构及省外医院住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
省外
各类主要所指
乡镇一级医院（卫生院）
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
被处罚
的医院
各级各类公立医疗机构
最低起付线
100元
≥300元
≥300元
≥500元
≥300元
500元
起付线以上的报销比例
75%
70%
60%
60%
50%
60%
注：
1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加8个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。
2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。
3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。
4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。
5、省外定点医疗机构住院费用的报销比例，比表中的比例上调5个百分点。
有关说明：
1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线由省农合办统一按公式计算，我县不再改变并严格执行。
县内Ⅰ类医疗机构的起付线本轮全县统一，不再分别计算确定。
但可根据运行情况，对次均费用明显超过全县平均水平的单位、按省定公式重新计算确定其起付线；Ⅴ类（含省市受理举报查处的）医疗机构的名单根据对其违规行为的查处情况确定，其起付线按照省定公式计算确定。
2）五河县外、安徽省内Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线原则上按安徽省新型农村合作医疗管理系统维护情况执行。
如暂时未能实现，则按≥500元标准的原则执行。
县外民营医疗机构起付线不小于500元。
3）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。
对五保户不设起付线。
4）在县外非协议私立医疗机构和省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。
（二）大病保底补偿。
“保底补偿”是指：
按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用扣除起付线金额后相比，如低于35%，则按住院总费用扣除起付线金额的35%（保底补偿比例）计算其补偿金额。
对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：
费用段
2万元以下
2-5万元
5万元以上
保底补偿比例
35%
45%
55%
注：
年内多次住院者，可累计其住院医药费用，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额，再扣除每次住院的起付线金额。
（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）12万元。
（四）二次补偿。
如年底基金结余多于15%，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病患者再次提供适度补偿。
具体补偿办法由新农合管理委员会另行制定。
五、住院分娩补助（补偿）
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。
分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。
六、意外伤害住院补偿
（一）对有责任的各种意外伤害，如：
交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等，新农合基金不予补偿。
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，不设起付线，补偿比例提高10个百分点。
申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。
（二）对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿（不按住院保底补偿），封顶线1万元。
（三）兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
公示结束后，县级新农合经办机构集体会审后方可发放补偿款。
七、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿。
1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，保底补偿比例为20%，年度补偿总额上限不超过4000元。
常见慢性病包括以下病症：
高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度结报一次。
特殊慢性病包括以下病症：
再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。
"慢特病"的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿。
门诊补偿实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。
单次门诊的可补偿费用的补偿比例为40%，国家基本药物补偿比例增加8%，每人每日封顶补偿额为15元。
年度补偿总额按家庭参合人数乘以45元以户封顶。
五保户门诊补偿比例50%，年度封顶额为每人150元。
八、其他补偿
（一）《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。
定点医疗机构《新农合药品目录》外用药费用占住院药费的月度平均比重：
乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级定点医疗机构（或三级医院）不得超过25%。
对超过规定比例的目录外药费，县新农合经办机构可以从其“即时结报”垫付款中适当扣除。
（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。
（三）参合农民在县级以上定点医疗机构住院前3日内的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，给予补偿。
（四）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票原件申请补偿。
自行购买商业医疗保险的参合患者可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。
（五）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。
筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。
（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联【2009】4号规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘[2009]615号）执行。
九、有关说明
（一）原规定与本方案不一致的以本方案规定为准。
（二）本方案由五河县新农合管理委员会办公室负责解释。
（三）本方案从2011年元月1日起执行。
安徽新型农村合作医疗基本用药目录
投稿：
panjiading 日期：
2006年04月18日 【字体：
大中小】【打印】【关闭】
安徽新型农村合作医疗基本用药目录
中 成 药 部 分
序号
药品名称
限制使用范围
序号
药品名称
限制使用范围
1
鸢都感冒颗粒
55
滴通鼻炎水
2
艾附暖宫丸
56
迪银片
3
安宫牛黄丸
限主治医师以上使用
57
地奥心血康胶囊
4
安神补脑液
58
地榆升白片
5
八珍益母丸
59
跌打丸
6
八正合剂
60
东宝肝泰
7
疤痛平软囊
61
冬凌草片
8
白癫风胶囊
62
杜仲冲剂
9
白行夏枯草胶囊
63
断血流颗粒（片）
10
百合固金丸
64
儿康宁糖浆
11
柏子养心丸
65
耳聋左慈丸
12
板兰根颗粒（冲剂）
66
二陈丸
13
板蓝根流向液
67
防风通圣丸
14
保和丸
68
风湿骨痛胶囊
15
保济丸
69
风湿液
16
鼻窦炎口服液
70
肤疾宁贴膏
17
鼻炎康片
71
妇科千金片
18
鼻炎片
72
妇科十味丸
19
草解分清丸
73
妇乐颗粒（冲剂）
20
冰 散
74
妇炎康片
21
补脾益肠丸
75
妇炎灵外用胶囊
22
补肾固齿丸
76
肤阴洁液
23
补心气口服液
77
妇月康胶囊
24
补中益气合剂
78
附子理中丸
25
补中益气口服液
79
复方川贝精片
26
补中益气丸
80
复方丹参滴丸
27
参附注射液
81
复方丹参片
28
参连胶囊
82
复方胆通片
29
参苓白术散
83
复方罗布麻冲剂（片）
30
参苓白术丸
84
复方青黛胶囊
31
参麦注射液
85
复方沙棘籽油栓
32
参芪扶正注射液
86
复方双花颗粒
33
参芪降糖颗粒
87
复方双黄连片
34
柴胡口服液
88
复方雪莲胶囊
35
柴胡注射液
89
肝复康片
36
川芎茶调冲剂
90
感冒灵冲剂（胶囊）
37
川芎茶调口服液
91
感冒清胶囊
38
穿琥宁注射液
92
感冒清片
39
穿心莲片（胶囊）
93
葛根芩连片
40
垂盆草冲剂
94
蛤蚧定喘胶囊
41
刺五加片
95
蛤蚧定喘胶丸
42
刺五加注射液
96
宫血宁胶囊
43
大活络丸
限风湿科、骨科、外科主治医师使用
97
狗皮膏
44
丹参片
98
骨刺片
45
丹兰腰息痛胶囊
99
骨折挫伤胶囊
46
丹桅逍遥丸
100
固本咳喘片
47
胆石片
101
冠心丹参片（滴丸）
48
胆石通胶囊
102
冠心宁片
49
当归补血膏
103
冠心苏合丸
50
当归补血丸
104
归附地黄胶囊
51
当归膏
105
桂附地黄丸
52
灯盏花素片
106
桂附理中丸
53
灯盏细辛注射液
107
桂林西瓜箱（喷雾润喉片）
54
滴耳油
108
桂龙咳喘宁胶囊
中 成 药 部 分
序号
药品名称
限制使用范围
序号
药品名称
限制使用范围
109
桂枝茯苓胶囊
163
咳喘宁口服液
110
桂枝茯苓丸
164
克咳胶囊
111
海珠喘息定片
165
快胃丸
112
好娃友
166
雷公藤片（浸膏片）
113
合欣素胶囊
167
利胆片
114
琥珀消石颗粒
168
利肝隆冲剂
115
护肝宁片
169
连翘败毒丸
116
护肝片
170
羚羊感冒片（口服液）
117
华蟾素注射液（片、口服液）
171
羚羊感冒片
118
华佗再造丸
172
六合定中丸
119
槐耳颗粒
173
六神丸
120
槐角丸
174
六味地黄颗粒（冲剂）
121
黄连上清片
175
六味地黄口服液
122
黄连上清丸
176
六味地黄片（胶囊）
123
黄芪生脉饮
177
龙胆泻肝颗粒
124
黄芪注射液
现用于肿瘤放、化疗及非失血性贫血患者
178
龙胆泻肝口服液
125
黄氏响声丸
179
龙胆泻肝片
126
茴香橘核丸
180
龙血竭片
127
活络丸
181
麻仁胶囊
128
活血通脉胶囊
182
麻仁润肠丸
129
活血止痛胶囊
183
麻仁丸
130
活血止痛散
184
马应龙 香痔疮膏
131
藿胆片
185
马应龙 香痔疮栓
132
藿胆丸
186
麦味地黄丸
133
藿香正气胶囊（丸）
187
脉络宁注射液
134
藿香正气颗粒（丸）
188
脉络舒通胶囊
135
藿香正气口服液
189
蜜炼川贝楷杷膏
136
藿香正气水
190
明目地黄丸
137
急支糖浆
191
明目上清片
138
季德胜蛇药片
192
木香槟榔丸
139
济生肾气丸
193
内消瘰疠丸
140
健胃消食颗粒
194
南星止痛膏
141
健胃消食片
195
脑力静
142
降脂灵颗粒
限主治医师以上使用
196
脑立清胶囊
143
降脂灵片
限主治医师以上使用
197
脑立清丸
144
接骨片
198
脑血康胶囊
145
洁尔阴泡腾片
199
脑血康口服液
146
结石通片
200
脑血康片
147
金胆片
201
脑振宁冲剂
148
金果饮
202
尿感宁冲剂
149
金鸡颗粒
203
尿塞通片
150
金鸡片
204
牛黄降压丸
151
金匮肾气丸
205
牛黄解毒片
152
金水宝胶囊
限主治医师以上使用
206
牛黄上清片
153
金锁固精丸
207
女金片
154
筋骨草胶囊
208
排石颗粒
155
京万红软膏
209
平消胶囊
156
颈复康颗粒
210
平消片
157
九味 活丸
211
普乐安胶囊
158
九味 活丸
212
普乐安片
159
菊桑感冒冲剂
213
杞菊地黄胶囊
160
橘红丸
214
杞菊地黄口服液
161
抗宫炎片
215
杞菊地黄丸
162
抗骨增生胶囊
216
气滞胃痛颗粒（冲剂）
中 成 药 部 分
序号
药品名称
限制使用范围
序号
药品名称
限制使用范围
217
前列通片
271
湿毒清胶囊
218
强力枇杷胶囊
272
湿润烧伤膏
219
强力枇杷露
273
十滴水
220
强力天麻杜仲胶囊
274
十滴水胶囊
221
青黛散
275
十灰散
222
清开灵颗粒
276
石斛夜光丸
223
清开灵注射液
277
舒肝片
224
清开宁胶囊
278
舒肝丸
225
清开宁口服液
279
舒筋活血片
226
清淋冲剂
280
舒心口服液
227
清热解毒胶囊
281
双虎清肝颗粒
228
清热解毒口服液
282
双黄连颗粒
229
清热解毒注射液
283
双黄连口服液
230
清音片
284
双黄连片（含化片）
231
祛痰灵口服液
285
水蜈松冲剂
232
祛痰止咳冲剂
286
四君子丸
233
全龟胶囊
限主治医师以上使用
287
四神丸
234
热淋清颗粒
288
松龄血脉康胶囊
235
人参再造丸
289
苏合香丸
236
如意金黄散
290
速效牛黄片
237
乳宁颗粒
291
酸痛磁贴
238
乳癖消片
292
缩泉丸
239
乳增宁胶囊
293
糖脉康片
240
三黄片
294
天舒胶囊
241
三金胶囊
295
天王补心剥离
242
三金片
296
田七跌打丸
243
三九胃泰胶囊
297
通脑宁心胶囊
244
三九胃泰颗粒
298
通塞脉片
245
三七胶囊
299
通天口服液
246
三七片
300
通宣理肺胶囊
247
三七伤药片
301
通宣理口服液
248
三七血伤宁胶囊
302
通宣理肺丸
249
桑菊感冒片
303
痛风定胶囊
250
伤风净喷鼻液
304
痛血康胶囊
251
伤科接骨片
305
痹片
252
上清丸
306
胃苏颗粒（冲剂）
253
蛇胆陈皮胶囊
307
胃炎胶囊
254
蛇胆陈皮口服液
308
温胃舒胶囊
255
蛇胆陈皮片
309
温胃舒颗粒
256
蛇胆川贝胶囊
310
稳心颗粒
257
蛇胆川贝枇
311
乌鸡白凤口服液
258
蛇胆川贝液
312
乌鸡白凤丸
259
香止痛膏
313
乌梅丸
260
肾康宁片
314
无极膏
261
肾石通冲剂
315
午时茶冲剂
262
肾炎康复片
316
锡类散
263
肾炎舒胶囊
317
鲜竹沥
264
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