安全生产表格大全Word文档格式.docx
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基本做好本部门的设备保养工作，设备完好率达
80%，能配合
相关部门制定安全操作规程；
本部门设备保养工作较差，不参与安全操作规程的制订。
事故情
本部门未发生工伤或其他事故；
况20分
本部门发生了工伤或其他事故。
总评分结果
备注
每项最高分为20分，对照评分表进行核对，依对应的此项即为该项分数
班组长（）安全责任考核表
年月考核单位：
考核人：
应得实得
项目评分对照表
分分
2
安全责
组织本班组新员工、复工、转工人员进行安全培训，培训率达
100%、且效果良好，记录齐全；
安全教
育培训
100%、且效果较好，记录较全；
90%、且效果一般，记录不全；
不能组织本班组对新员工、复工、转工人员进行安全培训。
安全检
能组织本班组进行安全检查和事故隐患整改工作，整改率达
查和整
100%；
改20分
不能组织本班组进行安全检查和事故隐患整改工作。
能认真做好本班组的设备保养工作，设备完好率达100%，能积
设备保
养和管
能做好本班组的设备保养工作，设备完好率达
3
基本做好本班组的设备保养工作，设备完好率达
本班组设备保养工作较差，不参与安全操作规程的制订。
本班组未发生工伤或其他事故；
本班组发生了工伤或其他事故。
总评分
结果
每项最高分为
20分，对照评分表进行核对，依对应的此项即为该项分数
员工（）安全责任考核表
年终评比
员工奖励记录（√）处罚记录（×
）
好中差
4
备注：
奖励和处罚可相抵，年终评比算正常。
如表彰和警告相抵，发放奖金可与扣除相
关奖金相抵，年终评比就是中。
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安全生产会议签到记录表
会议名称
会议时间组织部门
会议地点主持人
一、出席情况
出席对象：
二、会议内容
记录人（签字）：
6
三级安全教育卡
姓名班组
身份证号码工种
入职日期考核成绩
一、公司教育内容（侧重宣贯安全法律法规和国家、部、省、教育人受教育人
市相关安全管理文件）：
职务工种
国家的有关安全生产法律、法规、企业安全管理制度、
签名：
签名：
一般安全技术知识、企业的安全生产特点、重大典型事故案
例、安全注意事项、工业卫生职业病的预防等知识
日期：
日期：
二、车间对作业人员教育内容（侧重教育进入车间应遵守的教育人受教育人
各项规章制度、纪律教育等）：
车间工艺特点及流程、主要设备的性能、安全技术规程、
车间安全管理制度、事故教训、防护用品、防护措施的使用
方法、安全注意事项等，签名：
7
三、作业班组对作业人员教育内容（侧重在进入本岗位遵守教育人受教育人
的安全操作规程教育、消防安全知识等）：
本岗位的安全操作规程和岗位安全职责，消防器材的使签名：
用和会扑灭初起火灾和会逃生自救的能力培训。
说明：
作业人员变更工种后，须重新建立劳动保护三级教育卡。
安全教育培训记录
编号：
部门授课人时间
8
安全教育培训内容：
参加人：
安全教育培训考核成绩表
考核项目：
9
序号姓名性别成绩序号姓名性别成绩
填表人：
安全检查表
地点：
检查项
序号具体要求√/×
备注
目
无违反岗位安全技术操作规程
无任意拆除安全装置、仪表、仪器、警示装置
设备运转时无跨越、触摸或擦拭运动部位
调整检修、清扫设备时是否切断电源挂牌操作
无存在非特种作业人员从事特种作业
消防设施（器材）周围未堆放物品
危险作业是否已经审批且安全措施是否落实
未在禁火区内吸烟或违章明火作业
作业
现场员工是否按要求佩戴劳保用品
劳保用品是否适合、有效
无戴手套或扣袖口操作旋转机械部位
超过颈根的长发披发或发辫是否戴工作帽
安全通道是否通畅
安全（紧急）出口标志是否醒目有效
生产垃圾是否倒入指定垃圾圈内的
无其他违章违规行为
工作区架设配电线路无裸露
漏电保护器是否动作有效
配电箱内是否整洁无杂物，箱外是否有警示标志
电气
2插座是否可靠接地
安全
设备电源入线压接是否牢固，无乱拉、扯、压、
砸、裸露破损现象，是否有可靠接地
是否按规定使用安全电压照明
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移动电动工具是否绝缘良好、接地；
电源线无损
坏、有接头
车间危险化学品的存放量是否超过一个班的用
量
危险爆炸场所电气设备的接地和静电接地是否
有效
储存、使用危险化学品的场所是否有醒目的警示
防火
标志
危险化学品存放点是否张贴MSDS和危险告知
防爆
危险化学品废弃物处理是否符合要求
危险化学品储存、使用场所通风是否符合要求
消防栓是否有水，水带、枪头、接头是否齐全
灭火器的存放位置、配置数量是否正确，是否在
有效内
安全装置（红外线、双手按钮等）是否安全可靠
机架、机座是否完好；
动力部分运转是否正常
机械
传动部分运转是否正常；
机械附件是否完好
4设备
转动等危险部份是否有防护罩、挡板，并完好
安全技术操作规程是否张贴、维修保养是否有记
录
危险设备、设施处是否张贴安全警示标志
有害作业是否与无害作业分开
职业
有毒有害作业场所是否配备急救药箱、洗眼设备
并有效
卫生
有毒有害作业场所是否有危害告知和警示标志
安全生产责任制是否落实
新员工是否及时参加三级安全教育
无事故隐瞒不报
管理
其他安全管理是否到位
检查人员签名：
安全主任：
检查时间：
年月日
12
安全隐患排查统计分析表
第季度
企业名称（盖章）：
一般隐患情况
部门隐患内容整改措施整改责任人整改完成情况
重大隐患情况
部门隐患内容整改措施及临时措施整改责任人整改完成情况
隐患统计分析（另附页）：
13
安全主任（签字）：
单位负责人（签字）：
事故隐患整改通知单及回执
部门负责人
检查形式检查日期
隐患内容：
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整改意见：
请你部门根据整改意见和有关安全要求于年月日前整改完毕，并将整改回
执交回本部。
整改负责人签名：
年月日
复查验收情况：
验收人签名：
时间：
16
外包工程安全合同
甲方：
乙方：
为保证施工安全，明确甲乙双方的权利与责任，经双方平等协商，遵循平等、自愿、公平的原则，特签订本《外包工程安全合同》，双方共同执行：
一、乙方必须加强对施工人员的安全教育，提高施工人员的安全意识和安全技术水平。
二、乙方随带的施工设备及施工用具，应符合国家和企业安全规程要求，特种作业人员必须持证操作。
三、乙方在施工时必须明确指定安全负责人，加强工地安全管理，所有施工人员应正确穿戴好防护用品，遵守甲方的厂区安全、现场管理规定，做到安全、
文明施工。
乙方施工人员发生的工伤事故，其责任由乙方自行承担，与甲方无关。
四、乙方必须认真贯彻建筑安装工程的安全技术操作规程。
在甲方已建成的厂区内进行施工时，必须和甲方工程负责人保持密切联系，如工程需要动用甲方水、电、气和其它设备设施或进行危险作业，必须与甲方办理相关手续后方可实施，接水、接电、接气必须由甲方或甲方指定人员操作。
未经甲方允许，乙方不准擅自使用和移动甲方的设备设施，否则所发生的一切后果由乙方承担。
五、在高温、大风等不良气候条件下施工时，乙方应自备防高温、防风、防雨、防雷击等安全措施，确保安全施工。
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六、乙方施工过程中，要做到“四不伤害”（不伤害自己，不伤害他人，不被
他人伤害，保护他人不受伤害），由于施工队伍自身管理不善而伤害甲方人员或
损坏甲方设备设施，甲方将追究乙方经济及法律责任。
七、甲方对乙方施工现场检查时提出的违章现象和不安全隐患，乙方必须立
即整改，如出现危及人身和设备安全的紧急情况，甲方有权停止乙方施工。
八、本合同作为《工程承包合同》的补充，与《工程承包合同》一起具有同
样法律效力。
九、该合同一式两份，自签字日起至工程验收之日有效。
甲方负责人：
日期：
乙方负责人：
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安全操作规程清单
序号文件名称保管部门备注
19
编制人（日期）：
审核人（日期）：
审批人（日期）：
登高作业审批单
作业单位作业地点作业类别
作业人员安全责任人
作业内容
监护人作业时间年月日时至年月日时
可能引起
危害
预防措施和
应急措施
部门责任人
意见
安全主任
审核意见
审批人签字：
审批人员
21
填报时间：
年月
22
临时用电作业审批表
工程名称施工单位
施工地点用电设备及功率
电源接触点电压
施工期限年月日时至年月日时
补充措施：
审批（）
作业负责人部门负责人
签名签名
主要负责人
安全主任审核
签名
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动火作业许可证
申请用动火部门用火
火部门负责人部位
用火时间年月日时至年月日时
工种姓名级别工种姓名岗位（级别）
用
用火监
火
护人
人
24
动火安全补充措施和要求：
动火作业负责人签
安全监护人签名
名
安全主任签名审批人签名
25
特种设备登记表
序
出厂
使用
检验检
进厂
离厂
操作
设备名称
规格型号
地点
测情况
时间
责任人
号
核查意见：
负责人：
附特种设备的出厂合格证明、最近检验证明等材料复印件。
填表人：
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特种作业人员登记表
工种性本工种发证日期复审
姓名身份证号码培训情况
名称别工龄证书号码记录
注：
特种作业操作证复印件。
27
消防器材配备登记表
消防器材名称型号、规格配置地点配置数量
28
记录人：
记录日期：
29
年灭火器检查记录
检查结果
月份处理结果检查人
压力气管保险栓瓶体压把
年消火栓检查记录
月份箱体水带喷头接头其他检查人备注
30
31
危险化学品清单
序英文名MSDS备注（性质/包
中文名称供应商库存量
号称提供情装）
当清单上所填项目有变动时，需及时更新记录！
32
33
危险化学品出库（柜）登记表
序数量
名称领取人退还人仓管员日期
号（桶/袋/克）
34
35
危险化学品入库（柜）登记表
数量
序号名称入库（柜）登记人日期备注
（桶/袋/克）
36
37
危险化学品回收登记表
序号名称回收时间回收机构负责人
38
39
重要设备设施登记表
登记人：
登记时间：
序号名称型号放置地点使用部门数量备注
40
年月设备（设施）定期检查、维护、保养记录
设备名称：
设备编号：
日期
设备运行
清洁卫生
机器润滑
机器连接
部分紧固
安全防护
措施
签名
备注
41
主要设备、设施故障检修记录
月日设备名称设备编号故障现象检查结论处理方法检修人备注
42
43
深圳凯智通微电子技术有限公司
安全管理制度、安全操作规程修订通知单
原名称负责人
修订后名称修订日期
修订单位
修订内容：
44
工伤事故报告表
工伤事故人员姓名工号工种
入厂时间培训情况
事故发生区域
事故发生详细经过：
现场紧急处理：
现场保护情况
报告对象
报告方式报告时间
报告撰写人撰写时间
45
工伤事故分析与处理表
部门姓名性别年龄入厂时间岗位
事
故
经
过
原
因
析
责
任
认
定
安全对
策及处
理结果
撰写人：
填报日期：
审批：
46
事故发生后受教育培训登记表
培训名称培训组织部门
培训目的培训班期
培训时间年月日时培训地点
培训材料培训课时
培训内容与
要求
学员签名学员签名学员签名学员签名学员签名学员签名
47
培训评价：
培训教师签名：
审核：
48
劳动保护用品一览表
序号名称供应商适用岗位工种
49
劳动保护用品发放表
部门：
防护用品
序号日期岗位职业危害描述使用周期发放人领用人签名
名称数量
50
51
月安全投入统计表
序号项目预算费用（万元）备注
1安全培训教育
2员工防护用品及保健品
3安全设施更新、完善
4隐患治理
5安全检查投入
6与安全生产科研有关的其他有关费用
7应急救援费用
8员工工伤社会保险费用
9与安全生产有关的其他投入
10其它
合计：
统计人：
填写日期：
52
安全生产处罚通知书
签发日期：
升级会员 