平安理赔款案例Word文档下载推荐.docx

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因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;

被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素,综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。

再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。

本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。

但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。

很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。

这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：

对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。

如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。

因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。

其三，从保险条款的有关规定来看，今年5月初，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：

“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。

这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。

可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。

如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢?

毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。

以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。

”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同（老条款）里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，如果受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。

旅游意外伤害保险理赔案例

2021年7月30日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。

同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。

9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。

当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。

经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。

保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任

本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。

根据我国保险法规定：

“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。

”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。

因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元

学生意外伤害平安保险理赔案例

据温州都市报报道，郑女士读小学一年级的孩子在学校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬伤了左脚，家长带孩子去疾控中心接种了鼠疫疫苗，花费了900多元。

之后她到保险公司索赔，但保险公司说接种疫苗不在理赔的范围。

郑女士称孩子在学校参加了学生意外伤害平安保险，这些费用可以理赔，难道在校被老鼠咬不属于意外事件吗?

接种鼠疫疫苗不仅是预防，也是为了治疗。

保险公司理赔科称，保险条款规定的用药费用全部参照社保范围内的，而疫苗用药不属于社保用药范围内，所以保险公司不好理赔。

人身意外保险案例

康先生是外地来京打工人员。

202年10月康先生经介绍，为自己投保了某保险公司人身意外伤害保险，保额为10万元。

203年7月15日，康先生和一位同乡在回龙观附近的铁轨上坐着聊天，恰在此时，4433次列车途经此地，司机发现前方铁轨上有两人正准备离开，鸣笛示警并采取紧急减速制动措施，但由于制动距离过长，高速行驶的火车还是将2人剐倒，列车工作人员将2人抬上列车送往附近的南口铁路医院抢救，但在前往医院途中康先生因头部伤势过重死亡。

保险公司在接到被保险人康先生家属的报案后迅速展开了事故调查取证工作，证实了此次事故确实属于意外事故，不存在保险条款规定的责任免除事项，及时向受益人支付了意外身故保险金10万元。

专家点评：

风险在生活中无处不在，消费者应该学会应用风险化解的手段使自己的生活变得幸福安定。

消费者通过投保将被保险人的人身风险转嫁给保险公司，一旦发生风险，保险公司将按保险合同的约定向被保险人或受益人支付保险金。

人身意外伤害保险具有保额高、保费低的特点，最能体现保险的保障功能，是工薪阶层购买保险的首选。

1.【案情简介】被保人张某于201年5月1日投保某保险公司意外伤害保险5万，意外医疗保险1万。

201年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指2节切除。

交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。

经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。

现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。

接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。

2.

【案情简介】杨某，男，48岁，201年7月8日投保某保险公司附加住院医疗险，健康告知中均填写为“无”。

202年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：

鼾症，在麻醉下行“声带削剥术”。

出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔申请。

经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。

3.

【案情简介】周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额20元，根据实际损失赔付。

前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。

最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。

周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?

4.

【案情简介】徐某，女，20岁，职员。

于201年2月26日以自己为被保险人投保某保险公司重大疾病保险3万元，附加住院费用保险一档1份。

201年12月27日被保险人因喘息性支气管炎急性发作在市中心医院住院，出院后即申请索赔。

经查，投保人曾于20年11月13日至11月21日因慢性支气管炎合并感染、慢性阻塞性肺气肿在市中心医院住院。

查阅投保书健康告知栏，投保人告知有住院史，说明内容栏填写：

被保险人曾于20年11月12日至11月21日因上感在市中心医院住院，并提供住院病历首页（首页中只有入院诊断“支气管炎”并无出院诊断，是被保险人办理入院手续时复印的）

篇二：

20年度中国保险风险典型案例

20年03月16日

20年度中国保险风险典型案例（财产险）

一、宁波市公共巨灾保险台风理赔案

涉及险种：

宁波市公共巨灾保险

风险类别：

台风

赔付金额：

7667万元

案件摘要：

20年7月、9月，受超强台风“灿鸿”、“杜鹃”影响，宁波市普降暴雨，大量居民房屋被淹，宁波市公共巨灾保险共接到约13.36万户受灾村（居）民报案。

灾害发生后，由人保财险牵头，太保财险、平安财险、国寿财险、阳光财险、大地财险组成的共保体加强内部协调，积极与政府部门联动，迅速组织人力物力开展查勘定损，放弃国庆长假，两次台风仅用约18天就完成现场查勘工作，并通过赔款公示、支付到户确保依法合规，维护广大居民权益，共计支付赔款7667万元。

同时，通过两次巨灾理赔，完善了巨灾保险政府基层组织与保险公司协同机制，积累了高效开展巨灾保险理赔服务经验。

案件特点：

本案是国内公共巨灾保险的典型案例，具有很强的参考价值和推广意义。

财产综合险

火灾爆炸

20年8月12日，天津滨海新区的某国际物流公司危险品仓库发生爆炸。

事故受到党、国家、全社会的高度关注。

大地财产保险股份有限公司的被保险人在爆炸事故中遭受巨大经济损失。

事故发生后，大地保险立即启动巨灾理赔应急预案，调遣精兵强将赶赴恶劣事故现场分别进行理赔部署、赔案处理，并克服各种各样的理赔技术困难，率先向被保险人支付巨额保险赔款人民币17.3亿元。

本案具有社会影响大、受关注度高以及赔付金额大的典型特点。

三、河北农险严重旱灾4亿元理赔案

种植险

旱灾

4亿元

20年6-8月份，因受持续高温缺雨天气的影响，河北省部分地区都出现了不同程度的干旱情况，且局部区域旱情严重。

旱情形势的严峻引起了当地各级政府的关注。

中华联合财产保险股份有限公司在河北省11个地市共承保1188万亩（玉米）大田作物。

经查勘后认定属于保险责任，中华财险承担本次旱灾的损失赔偿责任4亿元。

本案中，中华财险依托新技术手段来协助查勘定损工作，科学定损，使损失确定更加便捷，准确。

本案是保险服务三农，落实惠农政策的典型案例。

四、西藏农牧民住房尼泊尔地震受损重大理赔案

政策性农房保险

地震

20年4月25日、5月12日，尼泊尔境内分别发生8.1级地震、7.5级余震，波及我国西藏地区，造成西藏日喀则地区农牧民住房大范围倒塌，损坏严重。

地震发生后，中国人民财产保险股份有限公司立即大灾应急预案，成立大灾救援应急小组，调度各方面理赔资源，累计投入1363人次，历时48天，及时完成受灾的192个乡镇、1600多个行政村农房的查勘、定损工作，共赔付4.03万户农牧民住房赔款2.43亿元，成为西藏有史以来最大的一笔保险赔款，取得较好的社会效益，赢得农户、政府、社会的好评。

本案是政府购买服务，保险助力救灾，群众得实惠，政府与市场共同参与的地震巨灾保险的有益实践。

五、贵州毕节重特大交通事故快速理赔案

道路客运承运人责任保险

车辆坠落

865万元

20年4月4日19点30分，贵州某客运公司一辆中型客车在行驶至贵州省毕节市纳雍县境内时，不慎坠入百米余深的河床上，造成包括驾驶员在内的21人死亡、3人受伤的重大交通事故。

时值清明小长假期间，公众出行安全备受社会瞩目。

获悉事故发生后，平安产险第一时间启动重大紧急预案，成立应急处理小组，在事发1.5小时内率先抵达现场，迅速开展救援、安抚慰问等工作。

同时开通绿色理赔通道，减免索赔单证，缩短审批时效，在出险20小时内，即完成预赔600万元；

在出险39天内，按照承保限额结案，累计赔付金额865万元。

本次事故的处理依托重大突发事件响应机制，刷新了大额极速预赔记录。

六、广东种植作物“彩虹”台风受损大额理赔案

20年10月，第22号台风“彩虹”在广东省湛江市沿海登陆，为建国以来10月份登陆中国大陆地区最强台风，对粤西地区农作物造成严重影响。

灾害发生后，人保财险第一时间启动了大灾应急预案，积极支持灾前抢收和灾后复产，并借助科技手段促进合理快赔，通过简化理赔程序、制定专业定损标准、发挥机构网络优势快速开展查勘定损工作，突出了领先的专业能力和社会责任意识；

同时坚持执行“五公开、三到户”，采取“零现金转账直赔到户”方式支付，确保农险理赔依法合规，累计支付赔款20324万元。

快速高效理赔的同时，保险公司积极联合相关部门、受损农户科学部署灾前抢收和灾后复产工作，履行社会责任。

七、某警航直升机侧翻损坏事故案例

航空机保险

意外倾覆

1859万元

某省公安警务航空队的一架进口直升机，在机场滑行过程中出现异常甩尾侧翻事故，造成机身下腹部及右起落架受损。

由于受损直升机价值高昂，技术先进，维修工艺复杂，经厂方工程师现场损伤评估，需返回生产厂商进一步检查及维修。

太平洋财产保险股份有限公司委请了专业的航空险理算公司协助处理，与被保险人、飞机制造商等多方配合，参与事故原因的调查分析，对拆解运输和维修方案进行充分的沟通协商，并对维修实施过程进行了全程跟踪，同时根据维修进度多次相应预付赔款，最终于20年6月圆满结案，总赔付金额为18,594,377.90元。

通用航空器由于其严格的适航管理要求，受损后维修方案复杂，保险理赔时需要具备高度专业的定损技术。

财产综合保险

火灾

20年12月9日，位于浙江嘉兴海宁的一工业品仓库发生火灾。

仓库内存放的洗衣机、冰箱、空调等电器成品及塑料、泡沫等大量易燃品遇火后发生剧烈燃烧，火势蔓延较快，现场浓烟蔽日。

经过39辆消防车、180余名消防员参与灭火。

约48小时后明火才被完全扑灭。

事故发生后，太平财险总分公司高度重视，立即成立工作小组，负责开展理赔工作，积极调解被保险人与众多利益相关人的关系，推进案件快速处理。

在正式入场14天内完成所有清点，在正式入场的第138天，太平财险正式给付合计12053万的保险赔款。

一案双公估，起到了互相监督的效果，为案件的准确理赔、高效理赔带来保障。

九、某电力装备企业出口货物受损理赔案

海洋货物运输险

长途运输包装破损

案例概述：

某电力技术装备企业出口至埃塞俄比亚的500KV输变电项目工程的钢芯铝绞线，在上海运往吉布提途中受损。

华泰财产保险有限公司通过与海内、外检验人员的配合，将受损货物运回国内定损并最终承担保险赔偿责任。

华泰财险结合了出口项目货物理赔处理的特点，围绕查勘、减损、定损、赔付等环节进行介绍，第一时间了解受损情况，在目的港未将受损货物卸船及时退运；

组织各方参与拍卖受损货物，最大程度减少损失；

积极主动引导客户并服务客户，截止20年6月共支付赔款694,246.8美元。

本案是保险服务中国企业“走出去”的一个典型缩影。

十、辽南大型综合批发市场火灾事故理赔案

511万元

20年6月25日夜间20时，位于辽南某大型综合性批发市场发生火灾事故，近20户承租经营业主的设备、原材料、半成品、产成品等受损。

为尽快帮助企业重建，保障受损的承租业主能尽快度过难关，及时恢复生产经营，事故发生后，阳光财产保险股份有限公司第一时间到达现场，立即投入理赔服务。

一方面，快速查勘，科学定损，在最快时间内支付了100万元预付赔款；

另一方面，积极与受损的承租业户展开一对一直接沟通，逐户告知理赔流程和工作安排，与业户就损失确认方案反复沟通，并安排预付款全部到达业户手中，

通过一系列努力，安抚业户急躁不安的情绪，争取业户的认可与配合。

最终，阳光保险于20年10月完成结案，历时不足4个月，共支付保险赔款511万元。

本案涉及到多家经营商户，发生群体事件的风险比较大，因此需要保险公司积极沟通、科学定损、快速理赔。

20年度中国保险风险典型案例（人身险）

一、“6·

1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案

旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险

风险类型：

意外风险

7家寿险公司共计赔付4440万元

20年6月1日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉，事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异地理赔、上门理赔等。

在20年度中国保险风险典型案例征集过程7家寿险公司报送了理赔案件。

其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付546.31万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付10.5万元、中邮保险赔付5.42万元、人保寿险赔付2.39万。

上述7家寿险公司共赔付4440余万元。

该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。

二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案

旅游意外险、交通意外险

航空意外风险

20年2月4日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。

事故发生后，保险业迅速启动快速反应机制，积极配合各有关部门跟踪情况进展，及时开启绿色服务通道。

其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。

本次事故中国人寿赔付1346.39万元；

太保寿险赔付242.5万元。

该事件为重大突发意外空难事件。

三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例

篇三：

中国平安保险公司案例及答案

中国平安保险集团股份有限公司是一家以保险业为主，融证券、信托、投资为一体的综合性金融服务集团，是我国第一家国有控股的股份制保险公司，也是中国第一家有外资参股的全国性保险公司。

在世纪之初平安保险又将争创“世界500强400优”视为自己的理想目标。

平安吸收了中国优秀传统文化和西方现代管理思想的精华，形成了广为外界赞誉的企业文化。

平安的企业使命是：

对客户负责，服务至上，诚信保障；

对员工负责，生涯规划，安家乐业；

对社会负责，回馈社会，建设国家。

平安倡导以价值最大化为导向，以追求卓越为过程，做品德高尚和有价值的人，公司形成了“诚实、信任、进取、成就”的个人价值观，和“团结、活力、学习、创新”团队价值观，平安为员工描绘的远景和抱负是：

成为中国企业改革的先锋和金融服务业学习的楷模，建设国际一流的综合金融服务集团。

请你回答以下问题：

（1）哪些话描述了平安的生存目的？

你认为平安的企业生存的目的描述是否值得改进？

请你用一句话来为平安描述生存目的。

（2）在平安的企业使命中，哪些内容勾画了企业的经营哲学？

（3）哪些话是对企业愿景（未来展望）的描述？

平安的企业战略目标是什么？

参考答案：

（1）企业生存目的：

对客户负责，服务至上，诚信保障。

不足之处：

过于笼统。

用一句话概括：

化解风险，祈祷平安。

（2）对员工负责，生涯规划，安家乐业；

（3）愿景：

战略目标：

争创“世界500强400优”。