妇产科临床典型病例分析Word格式.docx

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（3）病史特点：

①已婚女性，停经45天，阴道流血。

②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。

③平素月经正常，规则，未避孕半年。

体格检查

1．结果：

T37.0℃，P84次／分，R18次／分，Bpll0／70mmHg。

一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；

全身浅表淋巴结无肿大；

头颅五官无异常；

颈软，甲状腺不大；

胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；

腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；

脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；

生理反射存在，病理反射末引出。

妇科检查：

外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；

宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；

子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；

附件区未触及异常包块，无压痛。

2．体格检查分析：

（1）体格检查特点：

阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。

（2）阳性体征主要表现在：

①子宫增大与停经日期相符。

②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。

③宫颈无举痛。

可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查

（1）血常规：

WBC4.5×

109／L、N70％，Hb110g／L，PLT250×

109／L。

（2）尿妊娠HCG试验：

阳性。

（3）B超：

宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心；

孕囊周围见小的液性暗区，

附件无异常发现。

2．辅助检查分析：

根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，

胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。

诊断及鉴别诊断

1． 

诊断：

先兆流产

2．诊断依据：

（1）育龄期女性患者，已婚，未产。

（2）主诉：

停经45天，少量阴道流血l天。

（3）病史特点：

停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。

（4）体格检查特点：

妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符；

宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。

（5）尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。

孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。

3．鉴别诊断：

（1）异位妊娠：

典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性

与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。

在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。

妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。

（2）功能失调性子宫出血：

表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。

妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HCG水平正常。

（3）葡萄胎：

葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。

治疗

1．治疗原则：

在严密随访下行保胎治疗。

2．治疗方案：

（1）卧床休息，禁止性生活。

（2）保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。

（3）药物治疗：

如维生素E口服，黄体酮肌注；

HCG肌注等。

（4）定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。

吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。

妊娠期高血压疾病（2011.01）

陈金玉，女性，24岁。

停经40周，发现血压升高一月，加重一天。

患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4~5／35天，末次月经2010年04月01日，预产期2011年01月08日．停经40天始出现早孕反应及尿HCG（+），停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。

停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。

l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为145／90rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。

入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160／110mmHg，急诊转入本院。

患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。

既往史：

既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。

否认药物过敏史．否认手术外伤史。

婚育史：

23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。

家族史；

否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。

父母健在。

（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；

而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。

（2）病史特点：

①停经40周，发现血压升高一月加重一天。

②产前检查血压为145／90rnmHg，未遵医嘱用药。

③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160／110mmHg。

④既往体健。

T37℃，P90次／分，R20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；

皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；

浅表淋巴结未触及肿大；

头颅五官正常，巩膜无黄染；

甲状腺无肿大；

胸廓无畸形，两侧乳房丰满；

心肺检查未发现异常；

妊娠腹型，肝脾肋下未及；

四肢活动正常，下肢浮肿（++）；

外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。

专科检查：

宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；

骨盆外测量：

髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；

无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；

血压160／110mmHg，下肢水肿（++）。

（2）阳性体征：

主要表现为血压升高160／110mmHg，下肢水肿（++）；

患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；

无宫缩，胎膜未破，宫口未开。

符合妊娠期高血压疾病的体征。

1．结果：

WBC7.4×

109／L，Hb133g／L、HCT37.1％，PLT170×

（2）血PT、KPTT均正常。

（3）血电解质：

K+4.62μmol／L、Na+137.9μmol／L、C1-106.5mmol／L。

（4）血生化功能：

肝、肾功能及血糖等均无异常。

（5）胎心监护NST：

反应良好，评l0分。

（6）B超：

胎儿双顶径（BPD）9.4cm；

胎心140次／分；

胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm；

羊水指数（AFI）101mm，脐血流（S／D）2.2。

（7）ECG：

窦性心率，90次／分，正常心电图。

（8）眼底检查：

眼底A:

V=1:

3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。

（9）尿常规：

蛋白（++），其余无异常。

（10）尿雌三醇／肌酐（E／C）值：

15。

2．辅助检查分析

（1）患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。

（2）B超提示胎儿已成熟。

（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。

（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白（++），提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。

（5）尿雌三醇／肌酐（E／C）值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

（1）第一胎零产妊娠40周待产，LOA

（2）子痫前期：

重度

（1）24岁已婚女性，第一次妊娠。

患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。

既往无高血压病史。

血压160／110mmHg，下肢浮肿（++），足月妊娠腹型，胎心140次／分。

（5）辅助检查：

尿常规：

尿蛋白（++）。

（6）特殊检查：

眼底检查：

3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；

尿雌三醇／肌酐（E／C）值：

B超提示胎儿已成热。

（1）原发性高血压合并妊娠：

是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。

（2）慢性肾炎合并妊娠：

是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。

结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。

1．治疗原则：

镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。

（1）监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

（2）在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25％硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。

（3）患者入院24小时血压波动于145／100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白（++），下肢浮肿（++），遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；

宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿E／c值15已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。

输卵管妊娠（2010.12）

病史摘要：

黄晓，女，25岁。

停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

患者平时月经规则，末次月经为2010年11月01日，2010年12月17日因停经47天、尿HCG阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。

2010年12月20日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。

急诊B超提示：

盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。

否认传染病史和药物过敏史。

月经史：

13岁初潮，月经周期5／28天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。

个人史、家族史无特殊。

（1）本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。

患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；

即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。

患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：

盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。

（2）病史特点：

①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术（手术记录不详）。

②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

③急诊B超提示：

盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。

④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

T37.3℃，P104次／分，R24次／分，BP80／50rmnHg。

发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；

皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；

全身体表淋巴结未触及肿大；

头颅五官无异常，巩膜无黄染；

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；

胸廓无畸形，心肺未发现异常；

腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；

脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：

外阴已婚未产式；

阴道：

畅，少量陈旧性血液；

宫颈；

光滑，举痛阳性；

子宫：

后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；

附件：

左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

查体特点：

①血压下降，脉搏细速，有休克的表现。

②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。

③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；

左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。

上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

Hb65g／L，WBC9×

109／L，PLT230×

（2）尿HCG；

（3）B超：

盆腔中等量积液，左附件区包块。

（4）心电图：

窦性心动过速，正常心电图。

（5）肝、肾功能及出、凝血检查正常。

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；

尿HCG阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。

1．诊断：

（1）异位妊娠（左输卵管妊娠破裂）

（2）失血性休克

（1）25岁已婚育龄妇女。

（2）主诉：

（3）病史特点：

有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

（4）体格检查特点：

①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。

②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

③宫颈举痛，子宫正常大小，软。

④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。

（5）实验室检查：

Hb65g／L，尿HCG阳性。

（6）B超检查：

（1）妊娠流产；

有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；

妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。

本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。

（2）黄体破裂：

黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。

但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

（3）卵巢肿瘤蒂扭转：

无停经史，无阴道流血；

常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；

腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；

妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；

B超检查发现盆腔包块；

尿妊娠试验阴性。

（4）卵巢肿瘤破裂：

卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；

体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；

妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；

患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。

．

（5）急性阑尾炎：

急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；

腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；

血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；

妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。

术后继续补液、抗生素预防感染。

胎盘早剥（2010.11）

曾静静，女，30岁。

停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。

患者既往月经规律，这次因停经约40余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感，停经4个月余感觉胎动至今；

孕26周时行腹部B超检查未发现明显异常；

定期行产前检查，也未发现明显异常。

一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经量，休息后无好转来我院就诊。

平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。

生育史：

0-0-1-0。

2．病史分析

（1）在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等，通过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。

（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。

鉴别要点为：

胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；

前置胎盘往往为无痛性阴道流血；

先兆临产见红常常为少量出血，少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色；

先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血。

①孕38周，一天前有外伤史，腹部着地。

②出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。

根据病史分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流血，符合胎盘早剥的病史特点。

T36.7℃，P100次／分，R19次／分，BPl20／90mmHg。

神志清楚，皮肤黏膜未见出血点；

心肺检查无明显异常。

下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解；

阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口未开。

（1）查体特点：

皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。

主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。

符合胎盘早剥的体征，需进一步辅助检查确诊。

（1）血常规；

RBC3.58×

1012／L,、WBC4.9×

109／L,，Hb95g／L,PLT105×

109/L。

（2）凝血功能检查；

3P试验阴性，凝血酶原时间8秒。

（3）肝、肾功能正常。

（4）B超检查：

胎头双顶径为9.3cm，胎心规律，羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一4.5cm×

l.7cm的不规则液性暗区。

（5）胎心监护示；

胎心基线110~120bpm，20分钟出现一次中度及一次重度变异减速。

本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常；

盆腔B超提示胎盘位置正常，但其左下方胎盘与宫壁间见一4.5cm×

l.7cm不规则液性暗区；

胎心监护提示胎儿宫内窘迫；

实验室检查无特征性改变。

符合产前胎盘早剥的诊断。

诊断和鉴别诊断

（1）第二胎零产妊娠38周待产

（2）胎盘早剥

（3）胎儿宫内窘迫

（1）孕妇，停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。

孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔倒，腹部有外伤史，1小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血，量多于月经量．

（3）体格检查特点：

下腹轻度压痛，宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象；

阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。

（4）辅助检查：

血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常。

（5）盆腔B超：

提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间见一4.5cm×

l.7cm不规则的液性暗区，羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。

（6）胎心监护；

提示胎儿宫内窘迫。

（1）前置胎盘：

往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检查确定胎盘的位置，即可做出判断。

该病人B超胎盘位置正常。

（2）见红：

是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。

该病人阴道出血量多。

鲜红色．多于月经量。

（3）先兆子宫破裂：

病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部见子宫病理性缩复环。

对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对围生儿的预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、时间。

尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。

胎儿宫内窘迫（2010.10）

韩香，26岁。

停经35周，胎动减少2天。

患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。

该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。

孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。

胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。

（1）胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。

（2）应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的