管路滑脱不良事件分析Word格式.doc

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脱

病人因素

难以耐受，自行拔管

其他因素

认知因素

意识不清、躁动不安

行为因素

置入导管数量多、种类多

管道放置、固定不妥当

防范措施落实不到位

护患沟通不足，宣教不到位

对管道护理重视不足

拒绝置管

置管时间长

管路护理知识缺乏

材质差

护理人力不足

评估不到位，对管路滑脱预见性差

管路滑脱PDCA循环分析

管路滑脱

目标

P:

计划

D:

实施

C:

检查

D：

处理

S:

标准化

自行拔管发生率0

1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；

2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；

3.管路滑脱防范措施执行率100%；

4.弹性排班。

1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。

2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。

3.做好宣教工作

1）置管的重要性和必要性。

2）置管后的注意事项。

3）增加宣教频次。

4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。

5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。

6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。

1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。

2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。

3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。

4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。

5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。

护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。

1.流程标准化。

2.检查经常化。

3.巡视频繁化。

4.损害最低化。