急危重症病人诊疗流程管理规范Word文档下载推荐.doc

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4、急危重症病人按临床专业范围分科收治的原则，由住院总医师指导对病人进行分科收治，优先收入相应专业科室。

5、门急诊医师必须完善门诊病历，尽快完成病人收治入院手续，同时通知收治科室医生护士做好病人收治的所有准备工作。

6、对于非本院临床专业范围的、或限于设备和技术条件不能诊治，确需转院的急危重症病人，或患者或其家属要求转院时，在维护生命体征相对平稳情况下，要向病人或家属告知转诊的原因与风险。

在门诊病历记录中及时记载，并请病人或家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本院专业范围的急危重症病人。

二、住院管理

（一）非手术

1、病房护士接到门急症通知后，立即告知值班医生并做好病人收治准备。

抢救物品、器材及药品必须完备，所有抢救设施处于应急状态。

各临床病房必须常态保留1张抢救床位。

2、急危重症病人入院到达病房后，科室护士立即安置病人，在5分钟内完成对病人生命体征的监护，值班医师立即接诊，并报告上级医师，不得以任何理由延误治疗抢救时机。

3、上级医师接到报告后，在10分钟内到达现场，组织治疗抢救，与值班医师共同对病人进行病情评估，指导值班医师诊断与治疗，审核医嘱，决定下一步处置措施（如报告上级医师、请其他专科医师会诊）。

及时与家属沟通并下达危重通知书。

4、住院期间急危重症病人需要抢救时由经管医生或值班医师立即实施，并通知上级医师，科主任（住院总医师／二线值班主任）10分钟内到达现场共同实施抢救，必要时通知三线值班主任参与抢救。

（1）、抢救由科主任或现场最高职级医生负责，抢救过程中，抢救人员应保持镇静和信心，禁止谈论抢救以外的话题，避免在病人家属面前对抢救措施提出容易引起医患矛盾的意见。

（2）、危重抢救过程中，应详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等。

医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍；

执行医嘱时，下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径后方可由护士执行，以确保用药安全。

抢救结束医生及时补记所下达的口头医嘱。

（3）、抢救使用的药品安瓿、药瓶、药袋和一次性用品等医疗废物，由护士负责单独放置

（4）、组织者应在本次抢救2小时内组织参与抢救的医师进行讨论，指导值班医师完成抢救记录，并及时签名；

拟定下一步抢救措施（包括会诊、转诊、转院事宜）。

（5）、如患者经济原因，可由现场最高职级医生行使先借药救治的绿色通道，给予紧急处理，以确保治疗抢救顺利实施。

（6）、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静。

注意及时做好家属的病情告知和沟通工作；

一般情况下，病情告知及家属沟通工作由抢救组织者或科主任负责进行。

特殊情况时，可由医务科与科室共同负责。

（7）、抢救病人期间，必须及时追踪重要的临床检验、检查结果，及时分析、确认危急值，并给予有效干预措施或治疗。

（8）、相关医技科室值守人员必须坚守岗位，尤其是临床检验科、输血科要优先检测抢救病人项目，严格按急诊报告时限准确发出报告；

如检验结果出现危急值，应在第一时间电话通知抢救科室，争取最佳抢救时机。

医务科每季度对危急值进行一次评估管理。

（9）、患者病情超出本科专业范围，需其他专科医师参与组织抢救时，医务科或住院总医生（二线值班）负责协调通知相关临床及医技科室，应邀科室相关医务人员应在接到通知后15分钟到达申请科室进行会诊，并携带必要的抢救设备，参与组织抢救。

5、严密观察病情，详细（及时、正确、清晰、完整）做好病情变化、治疗经过及效果等抢救记录，并准确记录执行时间；

急危重病人的入院记录和首次病程记录要求在4小时内完成，最长不超过6小时，并按卫生部《病历书写基本规范》要求及时书写病程记录。

6、住院医师对急危重病人每日早、晚查房至少2次，结束本班次必须与值班医师进行床头交班；

上级医师对急危重病人每日至少查房1次，住院总医师（或二线值班）每晚必须查房1次，重点巡视危重症病人，并做好记录报告医务科。

值班医师必须报告病人的病情变化，医嘱执行情况，病人的生命体征及评估。

7、值班医师和护士必须严格执行值班制度和工作制度，严密观察病人的病情变化，对出现的病情变化及时处理直至病情稳定。

做到对急危重症病人进行至少2次查房（接班后、睡前）；

病人生命体征不平稳时，值班医师必须至少每小时巡视一次。

8、对新入院急危重症病人，科主任或上级医师必须在24小时内查房，并进行病情评估，对诊断及治疗方案提出指导意见，及时核对查房记录并签字。

9、入院后3天未明确诊断或治疗抢救效果不佳者，必须组织全科室医师进行讨论，明确诊断或修改治疗、抢救方案。

10、对5天内仍未明确诊断或治疗效果不佳或病情进行性加重者，及时报请医务科组织院内专家扩大会诊或请院外专家会诊。

11、对伴有跨科疾病者，本科无法处置，应在24小时内向医务科报告，邀请专科专家会诊指导治疗或抢救。

12、对于限于设备和技术条件不能诊治，确需转诊（转科、转院）的急危重症病人，要向病人或家属告知转诊的原因与风险，并由病人或家属签署知情同意书。

14、对于无人陪护的急危重病人或其他特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者），在无法联系家属的前提下及时向医务科、护理部及医院行政总值班报告，同时加强对病人的看护。

15、急危重症病人自动出院须有主治医师以上的上级医师审批，家属必须履行签署自动出院相关手续，同时医师做好沟通告知及注意事宜。

16、对于心理障碍、情绪不稳定的病人，医师做好心理干预，并及时与家属进行沟通，尽可能切断产生不良后果的条件和因素，如锐器、绳索、高楼防护、特殊药品管理等。

17、医务科要掌握全院急危重症病及重点病人诊疗情况，重点巡视抢救病人，参加甚至组织指挥全院性的抢救、病例讨论或大会诊。

制定本院急危重症病人管理的绩效考核评价标准，建立急危重症病人日报制度。

18、重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥；

凡遇有重大灾害、重大疫情等突发公共卫生事件，立即启动应急预案。

（二）手术管理

1、外科非手术的危重病患者管理，按内科非手术管理流程执行。

2、危重病人必须手术或疑难、复杂、重大手术时，要严格掌握手术适应症，执行手术分级管理制度。

3、疑难、复杂、重大手术（含60岁以上老人15岁以下小儿及智障等特殊人群）术前必须经手术科室、麻醉科、手术室、医务科、护理部共同完成讨论，手术科室填写《疑难、复杂、重大手术申请报告表》，科主任签字同意后报医务科，由医务科长审批或提交主管副院长审批后，由科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

4、致残手术、二次手术必须报请医务科（行政总值班）批准或备案。

5、术前必须认真完成必要的检查，尽可能明确诊断，制定完善的手术方案，对手术及麻醉进行风险评估，充分做好术前准备工作。

6、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2～3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，充分讨论手术风险、麻醉风险与手术方式，由麻醉科主任决定最终是否实施手术。

7、建立完善术前、术中、术后谈话制度，科主任及主刀医师要向急危重症病人或家属告知手术的原因与风险，尤其是术中可能发生的意外、术后严重并发症等。

与家属术前谈话时必须进行录音，要将患者的主要家属成员均纳入谈话对象中，尤其是家庭成员中有学历、地位及专业知识的成员均要到场，由病人本人或主要家属集体签署知情同意书。

术中发生意外情况必须及时告知家属与家属沟通。

8、术前2～8小时，由术者或科主任负责通知临床检验科、输血科等医技科室和后勤保障科室做好应急准备，术前半小时由麻醉科负责核实相关的准备情况。

临床检验科、输血科等医技科室和后勤保障科室值班人员，必须坚守岗位，在手术结束前不得离开工作现场。

随时做好应急保障工作。

9、围手术期间，必须及时追踪重要的临床检验、检查结果，及时分析、确认危急值，并给予有效干预措施或治疗。

临床药师负责对每例围手术期患者抗菌药物使用的监督与指导。

10、检验科术前一天，必须核对输血治疗知情同意书及血型等，及时做好血型鉴定和交叉配血试验，并根据手术大小备足手术用血。

需用血时，血液1小时到位，由手术室护士负责。

11、择期手术病人，出现发热时应待体温恢复正常后2-3天方可进行手术。

有菌手术或手术时间较长的无菌手术，严格按围手术期管理使用抗菌药物。

12、若手术探查发现与预先设计的术式有明显改变，或出现紧急情况，手术主持医师应逐级上报上级医师及医务科或院总值班，直至分管院长，或紧急会诊决定，同时及时告知病人家属，并签署患者知情同意书，方能继续进行手术。

13、术中根据病人情况需要，及时采集标本，进行必要相关检查。

标本由手术室护士及时送达检验科，要优先检测抢救病人项目，严格按急诊报告时限准确发出报告；

如检验结果出现危急值，医技科室人员应在第一时间电话通知手术室，以指导处置。

需做冰冻切片的，术者要在术前一天通知病理科做好准备。

14、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可由手术医师、麻醉医师、手术室护士送至病房抢救室，至少观察24-48小时。

与病房值班医师及护士进行床头交接，并做好记录。

15、有术后各种并发症处理预案及术中突发事件报告处理流程。

16、危重病人的手术记录、术后第一次病程记录和麻醉记录应在手术结束后1小时内完成，同时将重点内容、注意事项记载在交班本上。

17、术后值班医师要严格观察患者病情变化，及时处置并发症。

术后24小时内的患者或术后病情加重的患者，要持续进行心电监护，值班医师每小时要掌握一次生命体征；

有引流管的病人，值班医师每小时要观察引流管通畅情况及引流袋的内容物，颜色及准确计量，根据情况进行相应处理。

18、术后第1天，麻醉医师要做到至少2次访视；

术后3天内，术者每天要做到至少2次查房，并做好病程记录；

科主任每天至少1次查房。

三、报告管理

1、急诊科、住院部医师接诊危重症必须在10分钟内向住院总医师（二线值班医师）报告。

2、住院总医师（二线值班医师）必须每日向医务科报告全科危重抢救病人情况。

3、对存在医疗安全隐患或医疗纠纷患者，各科主任必须在24小时内向医务科及分管院长口头及书面报告。

四、处罚

1、此管理规范纳入绩效考核。

2、引发医疗纠纷者，按医院有关规定处罚。

阆中市中医医院医务科