护理质量安全管理制度Word文件下载.docx
《护理质量安全管理制度Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理质量安全管理制度Word文件下载.docx（51页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
4、护士在做一切护理工作中要认真执行查对制度，以防差错事故的发生。
5、严格执行探视陪患制度。
6、室内电、开关、经常检查，做到上班时下班前仔细检查水、电源开关、禁止私用。
患者告知制度
1、住院患者入院时，护理人员应告知《护理安全告知书》的相关内容。
2、各护理单元应结合自身专科特点，及时增补护理安全告知内容，并将其写入《护理安全告知书》中，或增设专科护理安全告知书。
3、实施任何介入或有创诊疗的操作前，实施者与患者或委托人进行口头告知及沟通（如胃肠减压等），取得理解和配合。
如有重大侵入性操作，请家属或委托人签署相关告知书或知情同意书。
4、签署的告知书或知情同意书必须逐项、正确填写，不得有空（漏）项。
5、签署告知书或知情同意书的委托人必须具有授权证明（已签署的《患者授权委托书》）。
6、告知书和知情同意书各护理单元妥善保存，患者出院后存入病案归档。
医嘱执行制度
1、长期医嘱从开医嘱时起到停止前均有效：
临时医嘱24小时内有效，有的需要即刻执行，一般只执行一次。
2、执行医嘱的原则是先处理临时医嘱再处理长期医嘱。
3、护士将医嘱转抄到注射、服药、饮食、护理等级、治疗、临时处置本上，转抄完毕，在执行栏内填写执行时间并签全名。
4、医嘱下达后一小时内护士转抄完毕。
5、转抄和整理时，必须准确，不得涂改。
如需更改时，应用红笔注明“作废”两字并签全名、注明时间。
6、医嘱必须经医生签名后方有效。
在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可施行，但仍需及时由医生补写在医嘱单上。
7、转抄和重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者姓名。
8、当病人手术、分娩或转科后也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红线。
并在其下用红笔写“术后医嘱”“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。
9、停止医嘱下达后一小时内护士执行完毕，填上执行时间并签全名。
10、出院、死亡应在医嘱栏内写明时间，并签全名。
11、需做试敏由医生开临时医嘱，执行护士在医嘱后填写试敏结果、时间、并签全名。
试敏结果标志用红色（+）表示阳性，蓝色（-）表示阴性。
重要护理操作告知制度
1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
3、必要时由患者家属签字。
4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
5、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
护理病历讨论制度
1、各疗区护士长根据本科复杂、疑难、危重及新开展手术病人的实际情况，组织进行护理病例讨论。
对特殊疑难的病例可请示医院护理部，由护理部组织全院资深护理人员进行病例讨论。
2、根据病例讨论涉及的范围，可一科举行，也可以多科举行。
多科举行时，可请资历高、经验丰富的护士长、本科主任及其他相关科室的主任参加，并听取意见。
3、每次召开病例讨论会时，必须提前做好准备。
参加讨论的人员要事先翻阅病例，熟悉情况，预作发言准备。
4、讨论会由护理部主持。
护士长负责介绍、解答有关病情及护理情况，并提出分析意见，参加会议的所有人员均参加讨论，提出本人意见，会议结束时，由主持人做总结。
5、护理病例讨论应有记录，并作为指导临床护理工作的依据。
6、护理病例讨论科室每季一次、护理部每半年或一年一次。
差错事故管理制度
1、各科室应建立差错事故登记本，登记时应将日期、时间、病人姓名、诊断、差错事故发生原因、经过、结果及当事人须详细登记。
2、发生差错后，要积极组织抢救，以减轻差错所造成的不良结果。
3、一般差错每月由护士长详细填表上报护理部，严重差错事故应及时上报护理部，不得隐瞒。
4、科室护士长每月组织讨论一次，对本科护理质量进行分析。
对发生的差错事故应及时讨论，以吸取教训，提出处理意见，并制定防范措施，同时对已发生的事故严肃处理。
5、有些差错事故性质待定时，由护理质量领导小组讨论，并上报院领导。
6、护理部每月组织质控小组成员总结分析全院的护理差错，并定期在护士长会议上公布。
对全年无差错的科室给予表扬。
护理意外事件管理制度
1.发现皮肤压伤，无论是院内还是院外自带，均应上报登记。
2.发生患者跌倒、坠床、导管脱落、自杀等意外时，应立即报告值班医生或科室负责人，对病情进行确认，并尽早联系患者家属。
若需检查或治疗，立即上报医务科、护理部，由医务科安排进一步处置，护理部登记。
3.科室在发生意外的24小时内通知护理部质控人员到科室核查，后果严重时应立即报告医务处、护理部。
4.科室应妥善救治、安置患者，并取得家属理解。
5.填写皮肤压伤观察表、患者发生意外登记表。
（1）压力伤观察表
①在“压伤来源”一栏中，院内其他科室发生的要写明科室。
②在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。
在“预后”栏中，要填写清楚皮肤情况。
③根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。
④积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
⑤当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。
⑥当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
（2）填写患者发生意外登记表
①患者发生意外后应在上报同时，填写患者发生意外登记表。
②“意外类别”栏内，填写发生意外的具体事件，如跌倒、×
×
导管脱落、坠床、自杀等。
③在“后果”栏内填写患者发生意外的结果。
④其它各项内容均填写意外发生前的状态。
6.患者发生压疮和各种意外情况隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩及个人绩效挂钩。
皮肤压伤登记报告制度
1、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
2、24小时内通知护理部，由质控员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。
3、填写皮肤压伤观察表
①在“压伤来源’’栏中，注明发生科室。
②在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；
在“预后"
栏中，认真填写皮肤状况。
4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。
6、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
难免压疮登记报告制度
难免褥疮定义：
以强迫体位，如：
重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体证不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件，并且高龄（≥70岁）、自蛋白小于30g／L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写皮肤压疮观察记录表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名，并写清楚皮肤情况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、并准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出演或死亡后将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。
护理记录单记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关知道。
患者跌倒防范制度
l、每季定期开展全院范围内的基础设施检查工作，及时发现隐患并及时排除。
2、注意病区内照明设施的完好情况，院内改造安装路灯，出现照明设施损坏后，应及时修理。
3、根据实际情况，在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施。
4、对不平坦的坑洼道路及时维修改造，确保无障碍通行。
5、水电维修人员接到修理通知后须在20分钟内赶到维修地点进行处理。
6、保洁人员对地面清洁工作须做到具体规定：
时间、清洁剂、规程等。
严禁地板积水、过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑”标志，予以告示。
7、护士要及时巡视病房，及时发现跌倒征象。
附：
病人跌倒的因素与防范措施
病人在住院期间，由于环境的改变、各种疾病的影响，容易发生意外跌倒，在护理中要做好对危险因素的评估及护理干预措施
一、病人跌倒的因素
1、医学上相关因素
（1）视力衰退或受损：
如白内障、青光眼等。
（2）心血管系统：
如体位性低血压、晕厥、心率不齐等。
（3）下肢功能不良：
如肌肉无力、周围神经性疾病等。
（4）步行及平行不良：
如中风、小脑病变。
（5）排尿系统不良：
夜尿病、失禁等。
（6）认知不良：
如老年痴呆、思维混乱等。
（7）药物：
利尿剂、降压药、镇静药、精神药等。
2、环境危险因素
（1）光线：
电灯开关不接近、照明灯光线不足、光线太强等。
（2）地面及走廊：
杂物凌乱、走路地面受到限制、地面湿、地面不平等。
（3）厕所／浴室：
厕所或浴室内无扶手、地面湿滑。
（4）楼梯：
楼梯无扶手、阶梯太高、楼梯湿滑。
（5）家具：
座椅太矮或太高、座椅缺少椅柄或不牢固。
（6）储物：
摆放物件不当、不妥。
二、护理措施
1、评估
病人住院后给予及时评估，如存在医学上的相关危险因素时进一步进行有关预防跌倒的评估，向病人询问以下资料：
（1）有无跌倒情况的发生。
（2）跌倒之前有无症状。
（3）跌倒的地点、时间及跌倒后发生的事件。
（4）跌倒后对自己的活动能力是否有信心。
（5）有哪些活动想避免。
（6）病人跌倒前是否用药、药物种类、评估药物对病人的效果。
（7）评估病人愿意接受帮助的程度。
（8）同时可采用以下方法判断病人的活动能力。
●由椅座起站立：
观察病人站起来时身体能否保持平衡、不发能否控制自如，是否需要辅助工具协助。
如站立过程出现问题则显示下肢机能不良。
●由椅座起站立10—15s：
观察病人由椅坐起，独立站立10—15s，身体能否保持平衡，有无头晕感觉。
如过程表现不理想，即显示病人有体位性低血压或前庭机能不良。
●病人向前直行（大约5m）掉转头步回：
观察病人是否在毫无犹豫下直行及掉头能力，步行时是否有向正道两边偏移太远，又或者步行时双腿先地面托擦。
表现欠佳者，显示步伐平衡出现问题。
●病人站立，双眼紧闭，两手贴近身旁，双脚分开距离lOre：
观察病人在没有任何支持下，身体可否保持平衡、若过程表现不理想，是显示失去感受本体刺激能力。
●病人站立，向前胸轻推：
观察病人保持平衡情况。
病人的正常反应是双手向前伸及离开身体，同时向后退一两步以恢复身体平衡。
过程表现不理想是显示体位性不稳。
●双腿屈膝向前弯身，模仿从地面拾物动作：
观察病人能否保持平行，过程表现不理想是显示平衡力变更，表示如病人要做这些动作时，便会增加跌倒机会。
●病人由地面站起：
表现欠佳者显示下肢有问题，病人会有长时间平卧地上的危险。
Morse跌倒评分
姓名性别年龄病区床号住院号
1
病人曾跌倒
无=0，有=25
2
病人有两个或两个以上诊断
无=0，有=15
3
行走时需要的辅助物
无/卧床休息/护士辅助=0
丁形拐杖/手杖/学步车=15
4
留有静脉内置管
5
步态
正常/卧床休息/轮椅=0，乏
力=10，损伤=20
6
精神状态
正常=0，过于自信=15
总分
MDrse跌倒评分说明：
1、病人曾跌倒（晕厥）／视觉障碍：
病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。
2、病人有两个或两个以上医学诊断：
如果病人有多过，两个或以上医学诊断评分为15分，没有为O分。
3、病人使用丁形拐杖／手杖／学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：
如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为O分。
4、留有静脉内置管：
病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为O分。
5、病人步态：
正常步态或卧床休息：
评分为O分，病人自然挺胸，肢体协调。
病人年龄超过65岁或存在体位性低血乐：
评分为lO分。
乏力：
评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。
损伤步态：
评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。
6、精神状况：
病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为O分。
三、病人跌倒的危险程度分级及分级处理
1、分级
第一级：
没有任何认知、感觉或活动能力方面问题
第二级：
有一个或多个缺点：
认知、感觉、活动能力（如有诊断视力受损，不平稳步态，失去定向能力）或以前有跌倒记录。
2、分级处理
●确保病人可以随手触到呼叫器。
●降低病床高度。
●的固定好床及轮椅。
●床位挂跌倒危险标记。
●病例上有记录，提示病人有跌到的危险性。
●每班评估病人的认知、感觉及活动能力。
●病床高度要适中，床、椅的轮子要固定。
●床两边要加床挡。
●向病人交代如有需要协助，可使用呼叫器通知护理人员帮助。
●协助大小便。
●提供移动协助。
●让家属陪护病人并交代有关事项。
3、环境安全
（1）光线
有足够的照明，厕所、浴室之开关近房间门口。
（2）严禁地面过湿积水，如需湿拖应有防滑标志予以告示。
患者坠床防范制度
1、正确评估患者病情，小儿、老年体弱、有精神／神志障碍的等患者，安放床栏、卫生间放置防滑垫。
2、对于躁动、昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施保护性约束，以保证患者的医疗安全。
3、对于肢体功能障碍、翻身困难的患者及时协助患者翻身，摆放好安全、舒适的卧位。
4、患者常用的物品摆放在患者触手可及的地方。
5、病情允许可以留家属陪护，并详细交待注意事项。
6、护士应及时巡视病房，及时发现坠床征象。
患者坠床与跌倒防范制度及措施
一、患者坠床与跌倒防范制度
1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。
2、建立患者坠床与跌倒预防及处理流程。
3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。
指导高危患者改变体位时动作要缓慢。
4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。
5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。
6、对不平坦的坑洼道路及时维修改造，并指导家属将床周围用品整理好，确保无障碍通行。
7、注意病区内照明设施的完好情况，提供光线良好的活动环境，出现照明设施损坏后应及时修理。
夜晚巡视高危患者时，打开夜灯或卫生间灯，防止病房太暗。
8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。
便器应倒空并置于适当位置。
9、责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于4分填写评分表，护理文书中有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施。
并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。
10、将评估情况告知家属并签名，留陪护监管。
发放健康处方，做好相关指导。
11、注意环境安全，根据实际情况在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施。
保洁人员对地面清洁工作须做到具体规定：
走廊和洗手间设防滑标记，严禁地面积水，过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑"
标记，予以告示。
12、教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或卜下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。
13、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。
但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。
14、在住院一览卡右上角做好三角标记，床头卡上插警示标志，在提示栏内写清高危患者床号。
15、做好高危跌倒患者的交接班工作。
每周进行再次评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。
跌倒高危评分表科室负责保管一年。
16、护士长每周抽查高危病人，查有无漏报情况及护理措施落实情况。
二、防范措施
1、定期开展全院范围内的基础设施检查工作，及时发现隐患并及时排除。
2、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。
3、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要注重动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
4、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事件，如有须要可以让护士帮助。
5、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动做，以免引起血压快速变化，造成一过姓脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。
6、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处置措施。
7、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应寺即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。
8、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。
9、护士要及时巡视病房至患者病情稳定，及时发现跌倒征象，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。
10、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
三、处理程序
做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班
四、上报程序及伤情认定
发生坠床/跌倒时→医务人员立即赶到→查看受伤情况→判断病情及伤情认定→医护人员共同采取急救措施→科室根据情况逐级上报各职能部门
导管脱落质量管理制度
1、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。
2、对于护士可以独立操作完成的导管（如：
鼻饲管、尿管、吸氧管等）脱落，可以根据病情需要给予重新置管，认真做好病情观察并记录。
3、对于需要由医生操作完成的导管（如：
气管插管、气管切开内套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管等）脱落，应立即准备好抢救用物，配合医生进行抢救工作。
4、发生导管脱落后，及时上报护理部及相关部门。
护理部组织讨论，分析发生的原因，提出整改措施。
危急值报告制度
为诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。
但如遇紧急情况或抢救的情况下，在接受口头医嘱或重要检查结果时要执行"
ReadBack"
程序，ReadBack即"
写下你听到的，读你所写的，确认口头信息无误"
，借此以确保信息接受者接收到正确的信息。
目前我院还在执行电话报告检验数据的情况，为医疗安全，特制定此制度，实行急诊化验结果电话通知，并健全执行临床实验室"
危急值"
报告制度。
在接获电话通知的患者"
或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认并及时通知临床医生，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗（见附表2）。
1、所有检验数据结果出来后立即电话通知科室，电话传递数据，并在报告单备注栏内注明接电话人的姓名。
2、"
一旦出现，就应当由检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，复检结果无误后，将该项目危急检验结果紧急电话通知负责治疗的医护人员，做好解释并在《检验危急值结果登记本》上详细记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目即附表2内容，有关人员都应按此程序办理。
必要时应通知临床重新采样。
电话报告数据后应立即将结果存入电脑，打印报告单送达科室。
3、临床医护人员接到危急界限值的电话报告后，应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，如有需要，即应重留取标本进行复查，若与临床症状相符立即通知值班或经治医生做出处理。
接电话报告后应作记录（内容同上）。
4、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结危急值报告的工作，每年至少要有一次总结。
5、根据我院临床实际情况，将不断完善危急项目及相关规定，现确定危急值项目及界限值（见附表6）。
患者身份识别制度与程序
为了保证住院患者的安全管理，防止发生差错事故，建立健全各科室患者身份识别的措施，确实保障患者在诊疗过程中的安全，特制定本制度。
1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。
3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。
4、有创治疗活动、标本采集、给药
升级会员 