慢病随访服务记录表填写示范文档格式.doc

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8下肢浮肿

9体重明显下降

「2」/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

体

征

血压（mmHg）

132/78

128/74

体重（kg）

75/65

70/65

/

体质指数

27.9

26.1

足背动脉搏动

1未触及2触及「2」

1未触及2触及「2」

1未触及2触及□

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

0/0支

0/0支

/　　

/　　支

日饮酒量

0/0两

0/0两

/　

/　两

运动

5次/周30分钟/次

7次/周40分钟/次

7次/周40分钟/次

7次/周40分钟/次

次/周分钟/次

主食（克/天）

400/300

300/300

心理调整

1良好2一般3差「1」

1良好2一般3差「1」

1良好2一般3差

遵医行为

辅

助

检

查

空腹血糖值

6.0mmol/L

5.7mmol/L

mmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白％

糖化血红蛋白％

糖化血红蛋白

服药依从性

1规律2间断3不服药「1」

1规律2间断3不服药

药物不良反应

1无2有「1」

1无2有「1」

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁「1」

1无2偶尔3频繁「1」

1无2偶尔3频繁

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症「1」

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症

用

药

情

况

药物名称1

二甲双胍片

用法

每日3次

每次250mg

每次250mg

每日次

每次mg

药物名称2

格列吡嗪片

每日1次

每次10mg

每次10mg

药物名称3

每日次

胰岛素

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

2011年7月10日

随访医生签名

xxx

高血压患者随访服务记录表

xxx编号□□-□□□□□

2011年1月5日

2011年4月5日

年月日

年月日

1门诊2家庭3电话「1」

1门诊2家庭3电话「1」

1门诊□

1门诊2家庭3电

症

状

1无症状　

2头痛头晕

3恶心呕吐　

4眼花耳鸣

5呼吸困难　

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

「2」/□/□/□/□/□/□/

「1」/□/□/□/□/□/□/

□/□/□

□/□/□/□/□/

其他：

124/82

116/80

52／52

52／52

／

22

心　　率

70／70

75／75

其他

日吸烟量（支）

20／15

18／15

日饮酒量（两）

0／0

0／0

运动

0次/周0分钟/次5次/周30分钟/次

5次/周30分钟/次7次/周30分钟/次

摄盐情况

（克/天）

10／6

8／6

1良好2一般般3差

「2」

1良好2一般3差

「1」

1良好2一般3差□

辅助检查*

1规律2间断3不服药□

1无2有「1」

1无2有「1」

1无2有□

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症

（1）

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症「1」

1控制满意2控制不满意3不良反应4

卡托普利片

用法

每次25mg

每日3次

每次25mg

硝苯地平缓释片

每日2次

每次10mg

每日2次

每次１０mg

其他药物

原因

2011年4月5日

2011年7月5日