卵巢过度刺激综合征Word文档下载推荐.doc

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5.PCOS患者：

其内源性LH/FSH比值偏高的内分泌特点及卵巢多发性原始卵泡的结构特性，使其对外源性Gn刺激更为敏感。

6.控制性超促排卵（COH）药物的种类、剂量和时间：

HMG或FSH应用时有较高OHSS发生率，其促发OHSS发生的可能性大小排序为：

HMG＞FSH＞CC。

7.GnRH激动剂与GnRH抑制剂的应用。

8.应用HCG诱发排卵：

使用HCG诱发排卵和妊娠后支持黄体功能，由于外源性HCG及内源性HCG的双重素源，使HCG总水平增高，从而诱发重度OHSS发生率增加。

9.既往有OHSS病史者。

发病机制

OHSS发病机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：

1.肾素-血管紧张素系统的活化。

外源性或内源性的HCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，导致血管紧张素Ⅱ生成增加，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。

2.细胞因子水平异常。

促排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括TNF-α和IL-1、2、6、8。

加之某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺。

这些细胞因子能够使毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。

3.血管内皮生长因子（VEGF）水平异常。

VEGF是异致OHSS血管通透性增加的主要因素。

4.前列腺素。

雌激素和HCG可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧化酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，从而使毛细血管通透性增加。

5.血液纤溶系统活化。

活化后可引起动脉扩张、小静脉收缩、外周血滞留、血管通透性升高。

病理生理

OHSS主要病理生理变化为卵巢增大和血管通透性增加。

卵巢增大主要表现为双侧卵巢多发性卵泡及黄体囊肿伴间质水肿。

血管通透性增加主要表现体液大量外渗并继发一系列的改变，导致水肿、胸水、腹水；

血液浓缩、有效血容量降低；

血液呈高凝状态；

肾灌注量减少、导致尿量减少甚至无尿；

同时可伴水、电解质及酸碱平衡失调。

图1.OHSS发病机制图

临床表现

OHSS主要临床表现为胃肠道不适、腹胀、呼吸困难、少尿等，患者双侧卵巢增大，严重者心肺功能降低，肝肾功能受损，胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭。

一般可将OHSS分为轻、中（发生率为3%～6%）、重三度（发生率为0.1%～2%）。

1.轻度：

症状和体征多见于注射HCG后的3～7天出现，表现为胃胀、食欲差、下腹不适、沉重感或轻微下腹痛。

B超检查卵巢增大，直径≤5cm。

2.中度：

有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻，腹围增大，明显腹水，少量胸水，体重增加≥3kg。

B超检查卵巢增大，直径在5～12cm。

3.重度：

中度症状基础上出现腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损，体重增加≥4.5kg。

B超检查卵巢增大，直径大于12cm。

实验室检测和辅助检查

1.OHSS患者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、雌二醇水平测定等监测。

2.重度OHSS可出现肝功能不全（表现为肝细胞损害）和胆汁淤积，碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于1个月内恢复正常。

3.超声检查可见卵巢增大、卵泡黄素囊肿。

同时可见腹腔积液、胸腔积液或心包积液。

4.部分患者肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer细胞增生。

腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。

诊断

1.根据患者病史和临床表现：

体重增加、腹部不适、下腹稍肿胀、恶心及呕吐等。

2.B超显示卵巢增大伴多个黄体，可见腹腔胸腔积液。

3.血细胞容积和白细胞计数升高，低钠、低蛋白血症。

重度OHSS可出现肝功能不全和胆汁淤积。

4.对怀疑为OHSS者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、体重测量、E2水平测定等。

治疗

OHSS是一种自限性疾病，若没有妊娠，其病程约14天；

未妊娠患者随着月经来潮病情好转，妊娠患者早孕期病情加重。

1.轻度OHSS在促排卵过程中不可避免，患者一般无过多不适，故无需特殊处理，多数患者可在1周内恢复，嘱咐患者多饮水，高蛋白饮食，注意休息避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血，指导患者自我监护。

2.中度OHSS可在门诊观察休息，治疗以休息和补液为主，嘱患者多饮水。

同时每日检测体重与24h尿量，尿量不应少于1000ml/d，维持在2000ml/d以上最佳。

病情完全缓解要到下次月经后，当红细胞压积达到0.45时应住院治疗。

妊娠后OHSS病程较长、病情较严重，可持续达2～3个月。

3.重度OHSS者应立即入院治疗。

（1）严密监测：

每天记录体重、腹围及24h出入水量，每日或隔日检测血常规、红细胞压积、凝血状态、尿渗透压；

每周检测电解质、肝肾功能。

B超监测卵巢大小、形态及胸腹水变化情况，以了解治疗效果。

（2）支持治疗：

给予高蛋白饮食，鼓励饮水，卧床休息。

纠正血容量和血液浓缩是治疗OHSS的关健，晶体补液不能维持体液平衡时，应选用白蛋白（50%）或其它血浆成分维持血浆胶体渗透压，阻止血管内液体外漏。

可选用低分子右旋糖酐扩容治疗及改善微循环，提高肾脏血供灌注。

根据病情每日输入低右旋糖酐500～1000ml，进食少的患者适当补充5%GS，白蛋白每日50～100ml静滴。

少尿时可加用小剂量多巴胺40mg/d静滴，用以扩张肾静脉和增加肾血流量，而不影响血压和心率。

（3）穿刺引流胸腹水：

腹胀明显（超声下腹水＞5cm）可在超声指导下行腹穿或胸穿引流，以缓解腹胀、改善呼吸、增加尿量、降低血尿素氮水平，其作用明显优于输液治疗。

一次引流一般为1000～2000ml。

（4）OHSS血栓形成并不多见，有异常表现时，应鼓励病人活动下肢，必要时使用肝素（5000IU/bid）预防。

（5）应警惕卵巢蒂扭转、卵巢黄体血肿破裂，如有这方面的征兆，应及时行剖腹探查术。

（6）对严重少尿、无尿、高氮质血症、急性肾功能衰竭、严重胸水、腹水、电解质紊乱者可行血液透析。

慎用利尿剂，由于OHSS的少尿主要因肾灌注量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，导致血栓形成。

4.对于妊娠合并OHSS处理：

（1）黄体支持处理，避免使用HCG。

（2）多胎妊娠必要时应及时减胎。

（3）妊娠加重OHSS症状，且病程延长，对极严重的OHSS患者，经上述积极治疗仍不能缓解症状和恢复重要器官的功能时，应采用人工流产终止妊娠。

OHSS的并发症

1.血管并发症：

重度OHSS患者尤其需要警惕血栓形成，应鼓励患者翻身、活动四肢、按摩双腿、服用肠溶阿司匹林片等措施预防，严重者需要抗凝治疗。

血栓形成的治疗方法包括：

抗凝、溶栓、终止妊娠等。

2.肝功能异常：

25%～40%的OHSS患者有肝功能异常，并可持续2个月以上。

对重症OHSS患者应注意监测肝功能，一旦发现肝功能异常，注意护肝治疗，以防止发生肝功能衰竭。

3.呼吸道并发症：

呼吸困难和呼吸急促是最常见的呼吸道临床表现。

应行动脉血气监测、穿刺引流胸水、保持气道通畅、辅助通气、持续吸氧，以及给予糖皮质激素减少毛细血管渗出，减轻肺水肿，改善呼吸功能，同时注意应用抗生素预防感染。

4.肾功能障碍：

严重OHSS伴少尿者，可在补充血容量的前提下，可静脉给予多巴胺扩张肾血管，增加肾血流量。

若在血容量未纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，引起血栓形成，故慎用或禁用利尿剂。

一旦发生肾功能衰竭，应尽早行血液透析治疗。

5.卵巢扭转：

正常大小的卵巢发生扭转罕见，OHSS患者卵巢体积增大，重量增加，扭转风险增加。

卵巢扭转轻度患者可改变体位，待卵巢自然复位。

重度患者首选手术治疗。

预防

准确的预测和积极的预防对避免OHSS的发生非常重要，目前预防措施主要包括及时识别危险因素，应用个体化促排卵方案，严密监护卵巢的反应性，及时调整Gn用量。

1.排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米芬，克罗米芬抵抗才使用促性腺激素。

2.控制性超排卵（COH）时注意识别高危人群，如年龄较轻、体形瘦小、有PCOS表现的患者。

对存在高危因素的患者应当减少Gn的初始用量，在促排卵治疗中增加剂量需要小心谨慎。

3.PCOS是OHSS的高危因素。

PCOS患者卵泡过多、激素水平高、反应敏感，最容易发生OHSS。

重度OHSS者在使用HCG前的卵巢体积显著大于无OHSS者，卵泡超声评分法可预测OHSS的发生。

评分方法为：

卵泡平均直径5～8mm为1分；

卵泡平均直径9～12mm为1.5分；

卵泡平均直径13～16mm为2分；

卵泡平均直径≥17mm为3分。

累计双侧卵巢卵泡总分，总分＜25分者不发生OHSS，总分＞30分均发生OHSS。

4.加强监测：

重视患者的主诉和体征，在促排卵过程中严密监测卵泡发育情况、卵巢大小和血E2水平，根据监测结果综合判断，调整HMG用量，尤其是控制黄体期HCG用量，严重者应放弃该周期。

5.使用短效GnRH-a预防OHSS：

在没有降调节或用GnRH抑制剂抑制内源性LH的周期，可利用GnRH激动剂「点火效应」（flareup）产生内源性LH达到促排卵目的。

由于LH的作用持续时间较HCG短，其注射可以减少黄体期卵巢的刺激反应。

6.大剂量孕酮肌肉注射：

诱发排卵过程中出现OHSS高危征象时，不用HCG支持黄体功能，每天肌注黄体酮200mg，可起到预防OHSS的作用，尤其是当E2＞2500pg/mL，卵泡数＞15个时更应如此。

7.使用GnRHa/Gn诱发排卵方案时，若出现OHSS征象，则应立即停用Gn，并继续给予GnRHa，抑制垂体分泌FSH和LH，以加速卵泡萎缩，当垂体完全抑制后，再给予Gn进行重新诱发排卵，但应适当减少Gn用量。

8.若可能出现OHSS时，应放弃注射HCG，并穿刺抽吸所有卵泡，取消该周期的治疗，可有效地防止OHSS发生。

9.全胚胎冷冻：

在IVF-ET周期出现OHSS时，可将胚胎冷冻保存暂不移植，待以后自然周期再移植。

但需注意由于HCG作用时间达6天及体内高水平E2的情况，早期OHSS仍有可能发生。

10.白蛋白的应用：

对OHSS高危患者，于采卵日静脉注射人白蛋白改善低蛋白血症，阻止血管内液体外漏，可以预防早期的重度OHSS发生，但其作用仍不被所有学者认同，白蛋白的应用也有争议。