慢病自我管理小组实施方案Word文档格式.doc

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四、基本要求：

　　1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁；

　2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担（健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任）；

组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；

　3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；

　4、活动场基本的配置（黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等）；

　5、有针对性地拟定活动内容、形式；

　6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；

　7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

四、实施步骤：

1、社区动员

　由社区居委会健康指导员负责组织。

（1）在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围

（2）通过门诊就诊时口头宣传、动员；

（3）接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

　2、健康教育和技能培训

（1）课程安排：

每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左右，每期约8-10人，连续6周完成。

授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

（2）授课过程：

采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

五、实施过程

1、制定小组活动计划和个人健康计划

2、提供针对性地培训、指导和服务

3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

六、附表

附件1：

参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信

亲爱的居民朋友：

为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。

近期将成立“慢性病自我管理小组”。

该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。

l参加该自我管理小组有什么好处？

它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；

教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；

降低您看病和住院的次数。

同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！

医生将对你们小组进行集体随访、指导。

l怎样加入该自我管理小组？

如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。

只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。

参加小组活动免费。

如您有意，请于20　　　年　　月　　日前到　　　　　　　　　居委会报名参加。

联系人：

　　　　　　　　　　　　　联系电话：

　　　　　　　　　　　　　社区卫生服务中心　

附件2：

慢性病自我管理小组组员健康状况评价表

请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。

姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性别①男②女　　　民族　　　　　　年龄　　　　　　　

1.您是否了解自己的血压或血糖情况？

①患有高血压　②患有糖尿病　③血压测过但不清楚　③血糖测过但不清楚

2.您是否服用降压药？

①是　②否　　　

3.您是否服用降血糖药？

①是　②否　

4.目前您正联合服用几种降压药？

①1种　②2种③3种　④4种

5.目前您正联合服用几种降血糖药？

6.您使用的降压药物控制血压效果如何？

①不好　②较好　③好　④不知道

7.您使用的药物控制血糖效果如何？

8.您是否在家自己测量血压？

①是　②否　③不会测　

9.您认为自己的健康状况是？

①很好　②较好　③一般　④差　⑤很差

10.到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？

　　　　　　　　　　　　①是　②否

11.过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？

12.您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？

　　（50克相当于1个鸡蛋大小）　　　

①50克～　②100克～③150克～　④200克～　⑤300克～

13.您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？

①100克～　②200克～③300克～　④400克～　⑤500克～

14.您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？

①200克～　②300克～③400克～　④500克～　⑤600克～

15.您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？

　　　　　　　　　　　　　　　①是　②否

16.您家经常在家吃饭有几口人？

　　　①1口　②2口　③3口　④4口　⑤5口　　　　　　　　　

17.您家平均每月吃多少公斤植物油？

①1公斤～　②2公斤～　③3公斤～　④4公斤～　⑤5公斤～

18.您家平均每月吃多少袋盐（500克/袋）？

①1/2袋～　②1袋～　③1.5袋～　④2袋～

19.您平均每周饮白酒有多少克？

①0克～　②100克～③200克～　④300克～　⑤400克～

20.您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？

　　　　①是　　　　　②否

21.您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？

①0次②1次　③2次④3次⑤4次⑥5次⑦6次～

22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？

①0次②1次③2次④3次⑤4次⑥5次⑦6次～　　　　　　　　　　　

23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？

①0次②1次　③2次④3次⑤4次⑥5次⑦6次⑧7次～　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

24.闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等）的静态累计时间是：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①3小时～②4小时～③5小时～④6小时～⑤7小时～　　　　　　　　　　　　　　　　　

25.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？

①4小时～②5小时～③6小时～④7小时～⑤8小时～

身高：

□□□.□厘米　　　　体重：

□□□.□公斤　　　　　　腰围：

□□□厘米

收缩压（mmHg）　　　　　　　　　舒张压（mmHg）　　　　　　　　

附件3：

慢性病自我管理小组组员做事自信心测评

您能克服高血压／糖尿病对日常生活的影响吗？

请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。

1.因患高血压／糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?

1毫无影响　　　2有点影响　　3比较影响　　4非常影响

2.因患高血压／糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？

3.因患高血压／糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？

4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？

5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？

6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整（如：

少盐、少脂肪，加强锻炼），来降低高血压／糖尿病，会影响您的日常生活吗？