冠心病心绞痛证候要素和冠脉病变的Logistic回归分析Word格式.doc
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中西医结合防治心血管病。
通讯作者:
李军,E-mail:
doctorli1031@163.com,Tel:
13051458913
辨证论治是中医认识和治疗疾病的特色,证候是
中医辨证的对象和论治的依据。
因此,对冠心病中医
证候的深入研究有助于提高中医药防治冠心病的临床
疗效。
本研究以证候要素理论[1]为指导,通过对冠状
动脉造影确诊的冠心病和非冠心病病例的二值Logis2
tic回归分析,探讨冠心病心绞痛的危险证候要素,总
结冠心病心绞痛的病机变化规律,从而为冠心病心绞
痛的防治提供理论依据。
1资料和方法
1.1一般资料通过临床流行病学调查,入选424
例,均为2004年7月—2006年1月在首都医科大学附
属安贞医院和中国中医科学院西苑医院经冠脉造影的
住院病例。
其中,冠心病心绞痛324例,其中男250
例,占77.2%,女74例,占22.8%;
平均年龄（59.3±
10.6）岁;
合并高血压病203例、糖尿病86例、高脂血
证192例。
非冠心病心绞痛100例,均有胸部不适等
症状而怀疑冠心病入院行冠造检查者,其中男72例,
占72%,女28例,占28%;
平均年龄（58.6±
9.4）岁;
其中,高血压病60例、糖尿病25例、高脂血症57例。
两组病例性别、年龄、合并病构成比较无显著性差异
（P均>
0.05）。
1.2诊断标准所有入选病例,冠心病心绞痛诊断均
参照“慢性稳定型心绞痛诊疗指南”[2]和“不稳定性心绞
痛诊断和治疗建议”[3],均经冠状动脉造影确诊和排除。
高血压病诊断参照WHO/ISH制定的高血压分类和诊
断标准（1999年）[4]、糖尿病诊断参考WHO于1999年
公布的诊断标准[5]、高脂血症参考WHO高血脂分类建
议（1970年）[6]。
证候要素诊断参照1980年全国冠心病
辨证论治研究座谈会冠心病中医辨证试行标准[7]。
1.3纳入和排除病例标准根据上述诊断标准者均
纳入。
排除下列病例:
ST段抬高的急性心肌梗死、充
血性心力衰竭、重度心律失常、重度肺功能不全;
未控
制的高血压（1周内静息偶测血压≥160/95mmHg）;
糖
尿病未达到一般控制标准者等。
1.4冠脉病变程度评定标准采用Gensini积分系
统,对每支血管病变程度进行定量评定:
狭窄小于
25%定为1分;
25%～50%为2分;
50%～75%为4
分;
75%～90%为8分;
90%～99%为16分;
100%为
32分。
以患者的各支冠状动脉粥样硬化的积分之和
评价冠脉病变程度。
1.5统计学方法应用SPSS11.5统计分析软件。
应
用二值Logistic回归分析,方法选用向前逐步法（For2
ward:
Wald）。
自变量赋值方法:
否=0,是=1。
变量进
入回归模型的检验水准为0.05,剔除水准为0.10。
2结果
2.1冠心病心绞痛的主要证候要素及其相对危险度
分析根据证候要素的分类依据和提取原则[1],并按
证候要素频数和所占比例统计结果,从324例冠心病
心绞痛病例中共提取8个主要证候要素,分别是气滞、
血瘀、寒凝、痰浊、热蕴、气虚、阳虚、阴虚,其中血瘀和
气虚所占比例最多;
用同样的方法,从100例非冠心病
心绞痛病例中提取证候要素,其中包涵了上述8个证
候要素。
冠心病心绞痛及非冠心病主要证候要素的统
计结果,见表1。
以气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热蕴、气虚、阳虚、阴虚
8个证候要素为自变量,以冠心病为因变量,进行二值
Logistic回归分析,探讨冠心病心绞痛证候要素对冠心
病发病的相对危险度。
样本量为424例,包括324例
冠心病心绞痛和100例非冠心病心绞痛。
当全部变量
进入方程时,寒凝、热蕴、阴虚的显著性检验概率值
（Sig）分别为0.305、0.451、0.288,均>
0.1,故删除上
述3个证候要素进入方程;
其余5个证候要素的Sig
值均小于0.01,有统计学意义,故选中上述5个证候
辽宁中医杂志2007年第34卷第9期·
1209·
要素变量进入方程。
删除非显著变量后的逐步回归分
析结果,见表2。
结果显示,进入方程的5个证候要素与冠心病均
呈正相关,其中,血瘀的回归系数B值最大,说明血瘀
是冠心病发病的最重要危险证候要素;
其相对危险度
Exp（B）为6.342,提示有血瘀者患冠心病的危险是无
血瘀者的6.342倍。
其他证候要素按相关程度大小排
列依次是气虚、痰浊、气滞、阳虚,相对危险度分别是:
5.464、4.413、3.620、2.873。
可以认为,同非冠心病心
绞痛相比,上述5个证候要素是冠心病的相对特异性
而寒凝、热蕴、阴虚是冠心病心绞痛非特异
性证候要素。
表1冠心病心绞痛与非冠心病主要证候要素统计表[例（%）]
n气滞血瘀寒凝痰浊热蕴气虚阴虚阳虚
冠心病32480（24.7）278（85.8）36（11.1）127（39.2）134（41.1）258（79.6）59（18.2）60（18.5）
非冠心病10015（15.0）63（63.0）1（1.0）24（24.0）47（47.0）52（52.0）22（22.0）13（13.0）
表2冠心病与非冠心病的逐步Logistic回归结果
自变量BS.E.WalddfSig.Exp（B）
气滞1.2870.37012.07210.0013.620
血瘀1.8470.33330.68810.00016.342
痰浊1.4850.33120.14610.00014.413
气虚1.6980.29333.55610.00015.464
阳虚1.0550.3907.31710.0072.873
Constant-2.2370.42727.44210.00010.107
表3冠心病心绞痛积分与证候要素统计
病变程度n气滞血瘀寒凝痰浊热蕴气虚阴虚阳虚
≥10分54164822126441014
10～20分74206323134551111
20～30分4310380171534108
30～40分5094311212341811
40～50分28824813102343
50～60分205178771434
60～70分163155481442
大于70分39930013113397
2.2证候要素与冠脉病变程度的Logistic回归分析
根据各病例冠脉造影积分情况,以10分为单位,将
324例冠心病心绞痛病例划分为8个积分层次,分别
是:
≥10分、10～20分、20～30分、30～40分、40～50
分、50～60分、60～70分、70分以上。
各分值层次的
证候要素频数统计,见表4。
8个证候要素为自变量,分别以冠脉病变积分层次为
因变量,进行二值Logistic回归分析,探讨冠心病心绞
痛不同冠脉病变积分层次的证候要素特征,总结冠心
病心绞痛不同冠脉病变程度的病机变化规律。
样本量
324例。
经逐步回归分析,最后进入方程的各冠脉病
变层次的证候要素结果,见表4。
结果显示,进入方程的证候要素Sig值均<
0.05,
提示均有统计学意义;
所有回归系数B值均为“正”
值,提示各证候要素与相应病变积分呈正相关。
其中,
冠脉病变积分≥10分者有阳虚和血瘀进入方程,提示
阳虚和血瘀是冠脉病变积分≥10分者最重要的证候
要素;
同样根据结果可以看出,10～20分者最重要的
证候要素是痰浊和热蕴,20～30分者为:
阴虚和血瘀,
30～40分者为:
血瘀和气虚,40～50分者为:
寒凝和痰
浊,50～60分者为:
寒凝,60～70分者为:
寒凝和血瘀,
70分以上者为:
气虚、阳虚和阴虚。
上述结果提示,冠
心病心绞痛随着冠脉病变程度的加重,其证候要素
（病机）变化规律是“阳虚血瘀→痰浊热蕴→阴虚血瘀
→气虚血瘀→寒凝痰浊→寒凝血瘀→气、阴、阳均
虚”。
分言之,其本虚的变化过程依次是“阳虚→阴虚
→气虚→气、阴、阳均虚”;
而其标实则呈现出“先热后
寒、瘀痰交替”的特点。
表4冠心病心绞痛冠脉病变程度与
证候要素的Logistic回归结果
因变量自变量BS.E.WalddfSig.Exp（B）
≥10分
血瘀1.5060.50121.02110.0313.659
阳虚1.7770.39433.88710.0494.174
Constant-2.8840.72116.01710.0001.056
10～20分
痰浊1.0500.29610.0210.0284.051
热蕴1.2160.27415.6210.0434.241
Constant-0.7380.57611.6410.2000.478
20～30分
血瘀2.3540.53915.43110.0015.425
阴虚3.3560.40222.78410.0076.427
Constant-2.0730.74217.80810.0050.126
30～40分
血瘀2.9610.69521.91310.0164.615
气虚1.2790.44214.39810.0283.321
Constant-2.0610.7048.56610.0031.127
40～50分
寒凝2.4420.96622.22810.0015.229
痰浊1.3930.44015.79610.0033.481
Constant-2.5060.89217.90010.0051.082
50～60分
寒凝3.1730.96121.49210.0223.233
Constant-1.6570.9732.89710.0180.191
60～70分
血瘀2.7131.09125.42710.0042.040
寒凝3.1101.23620.80710.0073.035
Constant-4.0131.4357.81810.0050.018
70分以上
气虚2.3060.50015.37510.0042.358
阴虚1.1790.42412.17810.0062.196
阳虚1.2600.47811.29610.0082.297
Constant-0.9090.7411.50210.0200.403
2.3证候要素与冠脉病变范围的Logistic回归分析
根据冠脉造影结果,按病变范围将324例冠心病心绞
痛病例分为单支病变、双支病变、三支病变、三支+主
干病变4类。
各类病例的证候要素频数统计,见表5。
表5冠心病心绞痛病变支数与证候要素统计表
病变支n气滞血瘀寒凝痰浊热蕴气虚阴虚阳虚
单支79216772837581116
双支94218793737812220
三支116309395146891619
三支+主干3583111111430105
以气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热蕴、气虚、阳虚、阴虚
8个证候要素为自变量,分别以冠脉病变支数为因变
量,进行二值Logistic回归分析,探讨冠心病心绞痛不
同冠脉病变范围的证候要素特征。
样本量324例。
经
逐步回归分析,最终进入方程的各冠脉病变层次的证
候要素结果,见表6。
·
1210·
辽宁中医杂志2007年第34卷第9期
表6冠心病心绞痛病变支数与
证候要素的Logistic回归分析结果
因变量自变量BS.E.WalddfSig.
Exp
（B）
单支
寒凝1.3110.6728.21410.0242.365
热蕴1.3310.27011.50410.0112.392
Constant-0.4010.5680.50010.4791.669
双支
血瘀2.1570.46116.31010.0115.180
气虚1.8670.37315.40010.0203.380
阳虚1.5790.35714.63610.0101.784
Constant-2.9480.64420.95510.0001.052
三支
痰浊1.1040.26317.15510.0043.109
Constant1.5580.5141.18010.2771.747
三支+主干
寒凝1.8730.90224.93610.0034.393
阴虚1.6520.41611.45710.0013.918
气虚1.4410.5468.65010.0421.553
Constant-2.6260.8559.43310.0023.072
结果显示,进入方程的各病变支证候要素Sig值
均小于0.05,提示均有统计学意义;
各证候要素回归
系数B值均为正值,提示各证候要素与病变范围呈正
相关。
其中,单支冠脉病变者有寒凝和热蕴进入方程,
说明寒凝和热蕴是影响单支病变的最重要证候要素,
可以认为,冠心病心绞痛单支病变以寒热错杂为病机
特征;
同样根据结果,双支冠脉病变者血瘀、气虚、阳虚
是最重要的证候要素,其病机特征为气虚血瘀、阳虚血
瘀;
三支冠脉病变者痰浊是最重要证候要素,其病机特
征是痰浊壅塞;
三支+主干病变者寒凝、阴虚、气虚是
最重要证候要素,其病机特征为寒凝心脉、气阴两虚。
冠心病心绞痛病机随冠脉病变范围的扩大而变化,其
变化特点是:
寒热错杂→气虚血瘀和阳虚血瘀→痰浊
壅塞→寒凝心脉和气阴两虚。
3讨论
3.1冠心病心绞痛的基本病机为阳微阴弦证候要
素是对疾病病机反映[8]。
本研究从324例经冠脉造影
确诊的冠心病心绞痛病例中提取8个主要证候要素,分
别是:
血瘀、痰浊、气滞、热蕴、寒凝、气虚、阳虚、阴虚。
经Logistic回归分析,认为热蕴、寒凝、阴虚对冠心病心
绞痛和非冠心病心绞痛的影响无显著性差异,而血瘀、
痰浊、气滞、气虚、阳虚对冠心病心绞痛发病有着特异
性。
这里,我们将血瘀、痰浊、气滞、气虚、阳虚称为冠心
病心绞痛相对特异性证候要素,而将热蕴、寒凝、阴虚称
为非特异性证候要素。
相对特异性证候要素反映冠心
病心绞痛的基本病机,也是冠心病发病的危险因素。
在
冠心病心绞痛5个特异性证候要素中,实性者有血瘀、
痰浊、气滞,属阴盛范畴;
虚性者有阳虚、气虚,属阳虚范
畴。
所以,冠心病心绞痛基本病机可概括为阳虚阴盛,
此与《金匮要略·
胸痹心痛短气病》篇胸痹阳微阴弦之
理论相符。
胸痹篇载:
“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,
即胸痹心痛,所以然者,责其极虚也。
今阳虚知在上焦,
所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。
”原文中“阳微阴弦”
一是指脉候,二是指病机。
就病机而言,胸痹“阳微”系
指上焦心阳不足,“阴弦”则是在下之阴邪如痰浊、水饮、
寒邪等窃虚上乘阳位,痹塞心脉。
根据本研究结果,冠
心病心绞痛阳微主要是心阳虚和心气虚,阴弦主要是血
瘀、痰浊、气滞上乘心脉。
所以,冠心病心绞痛的基本治
则是“温”和“通”,基本治疗方法是温阳益气、活血化
瘀、化痰通络、理气通滞。
3.2冠心病心绞痛病机随冠脉病变而呈现规律性变
化①冠脉病变程度与病机变化:
冠脉病变程度反映
疾病病情严重程度。
本研究结果显示,冠心病心绞痛
随着冠脉病变程度的加重,其证候要素（病机）变化经
历“阳虚血瘀→痰浊热蕴→阴虚血瘀→气虚血瘀→寒
凝痰浊→寒凝血瘀→气、阴、阳均虚”过程。
单从本虚
看,随病情进展呈现“阳虚→阴虚→气虚→气、阴、阳
俱虚”过程;
而其标实则呈现出“先热后寒、瘀痰交替”
的特点。
根据冠脉病变程度和证候要素变化特点,笔
者将冠心病心绞痛病程分为初期（≤20分）、中期（20
～40分）、终期（≥40分）3个阶段。
在初期阶段,心阳
虚是发病的先决条件。
阳虚而不能温煦和鼓动,致使
血运不畅而成血瘀;
阳虚而气化失职,则津聚成痰,窃
虚上乘则发病;
痰郁日久则化热,临床上表现苔黄腻、
口苦、口腻者不鲜见。
所以,冠心病心绞痛初期阶段以
阳虚血瘀、痰浊热蕴为病机特点。
发病前,温阳补虚是
预防的主要措施,发病后,当以温阳化瘀、温阳化浊为
主治疗,阻止病情进一步进展。
中期阶段以阴虚血瘀
和气虚血瘀为病机特点。
此阶段血瘀是主要的实性证
候要素,与初期阶段阳虚血瘀不同,主要与阴虚和气虚
密切相关。
因此,治疗应在温阳的基础上,重以滋阴活
血或益气活血以收功效。
当病人表现为胸痛剧烈、痛
彻心背、畏寒肢冷等寒凝血瘀表现时,常预示病情较
重,此时,病情发展进入终期阶段。
此期除了寒凝血瘀
病机外,还表现为寒凝痰浊和气阴阳俱虚的特点。
因
此,该期的治疗方法,一是重用温阳散寒之品,兼以活
血化痰,二是温阳益气滋阴并施,以顾正气。
②冠脉病
变支数与病机变化:
冠脉病变支数反映了冠脉病变的
范围。
本研究结果显示,冠心病心绞痛病机随冠脉病
变范围的扩大而变化,其变化特点是:
寒热错杂→气虚
血瘀和阳虚血瘀→痰浊壅塞→寒凝心脉和气阴两虚。
上述结果说明,冠脉病变支数是冠心病心绞痛病机的
决定因素之一。
不同病变支的病机特点将为临床治疗
方法的确定提供依据。
如单支病变者以寒凝和热蕴为
病机特点,故当寒热并调,重以温阳散寒,兼以清热;
双
支病变者以气虚血瘀和阳虚血瘀为病机特点,其治疗
当益气活血、温阳活血;
三支病变者其病机特点是痰浊
壅塞,其治法当温阳化痰通络为主,三支+主干的病机
是寒凝心脉和气阴两虚,故治疗当以温阳散寒、益气养
阴为法。
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