脊柱脊髓损伤医治及研究进展Word格式文档下载.docx
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以上疗法已取得全世界神经科学工作者和临床医生的认同。
因此，咱们应充分熟悉单一外科干与对脊柱脊髓损伤医治的有限性
一、药物医治
脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的全然所在，目前要紧集中于脊髓损伤后继发性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。
急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。
尽管部份原发性轴突损伤存在，他们并未死亡，但假设处置不及时或处置不妥，原发性损伤后，随之而来的继发性损害那么可造成脊髓永久性功能障碍。
原发性损伤在外伤一霎时间已经决定，是不可逆的。
而继发性损害那么是人们能够加以阻止的或着说是可能防治的。
依据脊髓继发性损害的病理进程，人们研制出许多药物，以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害，或以期增进神经轴突的生长，这也是脊髓损伤医治寄希望之所在。
如在过去临床应用的二甲亚砜（DMSO）、东莨菪碱、钠络酮,各类抗氧化剂,自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平等都是这一研究的产物。
最近几年被更多学者以为临床应用有效的药物为:
（一）大剂量甲基强地松龙：
激素类制剂在20世纪60年代就开始在临床应用于脊髓损伤的医治，那时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。
近几年通过各国学者深切研究以为：
既往皮质激素医治脊髓损伤疗效不显，主若是药物剂量不够。
为了明确甲基强地松龙的临床疗效，美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究（theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS），在美国第一次全国脊髓损伤研究（NASCISI）中，对照了天天100毫克和天天1.0克甲基强地松龙（MP）对脊髓损伤的疗效，发觉两组疗效无明显不同，尔后，在动物实验系统地观看了MP对急性脊髓损伤后医治剂量的反映曲线，发觉30mg／kg的冲击量能最大限度地减少组织损害和增进神经功能的恢复。
在第二次全国急性脊髓损伤研究（NASCISⅡ）中,对162例脊髓损伤后14小时之内的患者应用大剂量MP与大剂量钠络酮及安慰剂进行医治对照观看。
NASCISⅡ的结果显示，在损伤后8h内应用大剂量MP医治的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后成效仍十分明显，因此促使在1997年继续进行NASCISⅢ临床研究，限定所有患者都在损伤后3～8h内接收医治，具体应用方式是：
第一次冲击剂量以30mg／kg从外周静脉15分钟内滴注完，距离45分钟后，再以／kg／h维持23小时。
在对照组采纳和甲基强地松龙外观完全一样的安慰剂，以一样方式医治对照组患者，两组患者均在伤后6周、半年和一年采纳双盲法作神经功能恢复检查，经三个不同时段的神经功能检测证明：
在伤后8小时内严格依照甲基强地松龙医治方案进行医治的病人，其神经功能包括运动、针刺痛觉和触觉功能均明显好于安慰组，有明显的统计学意义。
目前被以为：
大剂量MP医治急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，被以为是目前临床医治急性脊髓损伤有效药物。
其治疗时刻限在伤后8小时之内，如在脊髓损伤8小时以后应用，不仅成效欠佳，且并发症增加。
但是也有一些作者对该项研究存有质疑，如其分组是不是随机合理？
统计是不是准确客观？
以为所得评分的临床意义尚待商议等。
不管如何，在脊髓损伤初期专门是伤后24小时之内应用药物医治是应当提倡的。
（二）神经节苷脂:
神经节苷脂在正常神经元的发育和分化中起重要作用，在实验研究中,外源性神经节苷脂能增进神经突生长，增加损伤部位轴突存活数量。
有报导：
在临床对急性脊髓损伤72小时内给于神经节苷脂（GM1）100mg／d持续18～32天，有助于神经功能恢复。
二、脊柱脊髓损伤的外科干与
（一）脊髓损伤的致伤因素：
依照影像及病明白得剖学研究,脊髓神经损伤致伤因素要紧来自伤椎骨折片或部份椎间盘突入椎管内所致，而实际在骨折形成时，对脊髓致伤的外力有两种，一是在受伤刹时，骨折移位对神经组织的撞击，对脊髓及神经根造成的牵拉或挫伤；
另是骨折片或椎间盘组织对神经组织的持续压迫。
前者是刹时已形成的，不可逆性的动态损伤，因此外科复位减压对这种损伤并无确切的意义。
而后者是持续的压迫，那么需要及早解除。
实验研究说明：
在骨折形成中脊髓所受的刹时动态损伤远比静止状态的压迫损伤为大。
而临床上影像学检查显示的均为静态下的椎管改变，故它不能完全反映脊髓神经受损的程度。
尽管如此，椎管受压，外力在继续作用于脊髓神经，是阻碍神经功能恢复的一个重要因素，必需及早解除对脊髓的压迫，整复固定重建脊柱的稳固性，为脊髓神经恢复制造条件。
（二）脊柱脊髓损伤外科医治的目的：
一是重建脊柱的稳固性，使患者的初期活动，减少并发症，并为全面康复训练制造条件；
二是为脊髓神经恢复制造宽松的内环境。
因此外科治疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行顽强内固定与植骨融合。
目前更多的学者对脊柱不稳固骨折专门是伴有神经损伤者，主张及时手术医治。
（三）手术入路选择：
手术入路选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时刻和术者对入路熟悉程度而定。
1.后路手术：
解剖较简单，创伤小，出血少，操作较容易。
适用于大数脊柱骨折，对来自管前方的压迫小于50%胸腰椎骨折，如正确利用后路整复器械，可使骨块达到中意的间接复位。
椎管后方咬除椎弓根可取得椎管后外侧减压，或行椎椎体次全切除取得半环状或环状减压。
后路手术器械可用于各类类型的胸腰椎骨折脱位。
目前经常使用的整复固定器械：
如经椎弓根螺钉固定系统其固定节段短，复位力强，专门是RF、AF固定系统可达到属三维、六个自由度的整复与固定。
2.前路手术：
长期以来实施后路手术，并形成一种传统观念，似乎椎管减压只有通过椎板切除来完成。
既使椎板切除后脊柱稳固性受到破坏也在所不吝。
但是由于现代影像学的进步，可为临床提供脊柱脊髓损伤后的三维形态改变及准确依据。
影像学显示：
绝大多数脊柱骨折造成的脊髓损伤或脊髓受压多来自椎管前方，因此采纳椎管后壁解除对脊髓的限制行椎板切除，并未解除来自椎管前方的压迫。
专门是当脊柱的前、中柱已然受到破坏（爆裂骨折、严峻紧缩骨折）的情形下，如再人为地将仅存的脊柱后柱的稳固性进一步破坏，常使术后脊柱后凸畸形进一步加重（不管有无内固定），使椎管前方受压进一步恶化，这是过去某些后路手术成效不佳的重要因素，也是最近几年一些学者提倡前路手术的重要缘故。
另外，如爆裂骨折累及中柱，致脊髓前方受压、专门是椎管压迫超过50%，或椎管前方有游离骨块者，由于神经组织被覆盖在突出骨块的后方，间接复位如不能使骨块前移，而采纳后途经伸复位或“压中间撬两头”的复位方式，会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。
因此在以下情形下应考虑前路手术。
（1）脊髓损伤后有前脊髓综合征者；
（2）有骨片游离至椎管前方的严峻爆裂骨折，（3）陈腐性爆裂骨折并非全瘫；
（4）后路手术后，前方致压未解除者；
（5）前方致压的迟发性不全瘫患者。
脊柱脊髓损伤前路手术是近10余年的新进展，它可在直视下充分进行椎管前侧减压，同时完成矫正畸形和固定融合。
前路器械：
后路手术要紧为间接减压，即椎管内骨折块的复位要紧靠在轴向撑开力的作用下，借助于后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围软组织牵引骨折块来完成的。
而前路手术的优势在于：
手术可通过椎管前方直视下直接去除致压物，完全减压，较满意的恢复椎管的矢状径，同时矫正畸形恢复脊柱生理曲线，大块骨在椎体间支撑植骨融合，以恢复椎体高度，进行内固定，使融合区可得即刻稳固。
（四）脊髓损伤修复研究：
脊髓损伤后解剖重建和功能恢复是十分棘手的问题，当前修复研究的要紧途径是从拯救（rescue）受损神经元的迟发性损害和死亡、增进神经元轴突的再生（regeneration）和组织移植替代（replacement）三个方面来探讨脊髓修复及功能恢复的可行性。
对脊髓损伤修复的策略要紧采取：
（1）应用神经生长因子和／或阻断突起延伸抑制物的作用，增进受损轴突的再生，
（2）用包括促轴突生长物质的支架（scaffolds）桥接损伤的脊髓和减少瘢痕组织引发的障碍，（3）修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性，（4）增进残存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加CNS的可塑性等几个方面来完成。
但这涉及的内容多范围广，咱们应当依照自己的条件,对每一策略的可行性把握正确的研究方向。
三、脊髓损伤修复研究的现状与进展：
（一）神经元的存活与再生：
受损神经元的存活是其再生的先决条件。
在去除原发致伤因素的同时，应用多种手腕：
如减轻炎症反映、阻断兴奋毒性损伤、减少凋亡发生等，尽可能使继发性损伤的程度降低到最小；
轴突的持续性的中断致使神经元的靶源性营养供给减少和生理电信号及化学传递功能的受损。
针对这两方面的大量基础研究结果，为临床医治提供了宝贵线索，包括营养物质的应用、电刺激医治、与递质传递有关的药物利用等。
其中神经营养因子的应用受到更多关注。
通过近20年的研究已证明，成年神经元具有再生的潜能，损伤的脊髓神经元在适宜条件下，能够再生。
在增进轴突再生的基础研究中，通过量种技术如细胞和组织移植，基因医治、组织工程、瘢痕基质降解、调制免疫反映、细胞内分子信号的修饰和克服再生抑制等研究，证明成年哺乳动物的中枢神经元在受损后确实能够再生，乃至可产生靶支配，结果相当令人振奋。
但目前尚未资料能提供这些再生神经元具有功能性的说服力证据，因此它离临床应用还有专门大的距离。
（二）脊髓损伤后的神经元替代:
过去20年，神经科学工作者探讨了脊髓损伤后增进轴突再生修复损伤脊髓和恢复运动功能可行性，其中重要的策略必需考虑神经元替代，除替代运动神经元、中间神经元、上行感觉轴突和诱导下行运动轴突再生外，还应考虑脊髓损伤的髓鞘再生、发芽和操纵运动的神经环路的成立。
脊髓损伤后神经元替代主若是：
1、把脊髓细胞移植至腹角替代丧失的运动神经元，2、把脊髓细胞移至损伤区通过再生的脊髓感觉和脊上轴突形成突触，重建支配其靶神经元，3、把脊髓上细胞移植到损伤区的下面，以重建局部环路和各类反映的神经调制，4、探讨把分泌神经递质的神经元和脊髓损伤后减轻疼痛的细胞进行蛛网膜下移植或移植兰斑核（分泌去甲肾上腺素）中缝核（分泌5-羟色胺）至脊髓损伤部位，以探讨证明少量移植的神经元能够存活、突起不能进入腹根，但其延伸的突起可进入复合移植的外周神经，有些神经环路能够成立。
但运动功能的恢复很少，胚胎脊髓移植、神经干细胞移植、雪旺氏细胞移植、嗅鞘细胞移植后神经元能够存活，可增进未损伤神经元轴突的延伸，可使损伤神经元轴突髓鞘化。
其解剖重建和电生理结果都取得中意的结果，但运动功能恢复的报告却很少，这要紧问题是运动神经回路的成立及其与靶器官的突触连接仍不太了解。
神经元替代策略在脊髓损伤后恢复运动虽没有完全成功，但这是值得重视的前瞻性研究课题。
（三）轴突导向：
神经系统发育中，神经轴突抵达远距离的靶细胞形成突触连接是最为关键的精细环节。
这种正确的导向要紧依托于周围环境中的吸引和／推动暗号（attractiveand／orrepulsiveguidancecue）。
导向暗号与相应膜受体结合后，引发一系列信号转导，最终致使细胞骨架的重排。
当轴突损伤时，轴突导向、生长进程涉及的众多信号整合还不清楚，导向暗号在体内决定轴突生长机制尚需进一步说明。
（四）克服再生屏障:
脊髓受伤后损伤区域与正常组织之间有星形胶质细胞增生形成胶质瘢痕作为一个物理屏障阻碍了神经的再生，另外脊髓受损后神经元轴突缺少延长能力，过去以为是缺少刺激再生的神经营养因子所致。
目前证明脊髓损伤后存在抑制因子，它能降低自发和移植诱发轴突的再生能力，经鉴定这些因子在体内和发育进程中存在于髓鞘，少突胶质细胞，形成疤痕的细胞和胞外基质，这些因子是Nogo-A、髓鞘相关糖蛋白（MAG），蛋白多糖（CSPG），semaphorin和ephrin家族等。
实验证明当用Nogo-A的特异抗体注入急性、慢性不完全性胸段脊髓损伤大鼠后可改善运动功能。
资料证明把成年大鼠背根神经节神经元移植至显现Wallerian变性的神经系统白质，其轴突能延长，但不能超越胶质瘢痕，说明还存在其它抑制分子，要达到有功能意义的再生尚需中和多种抑制分子。
这种脊髓损伤区周围产生的生物学屏障，使损伤组织与健康组织隔离，阻断了生长跨越那个屏障，这些抑制分子的抗体和降解酶已引发许多科学家和生物技术公司的青睐。
假设这些分子在损伤部位能被排除，那么轴突生长就成为可能。
因此在研究中为达到成功再生的医治目的，既要利用增进生长因子，同时也要除去抑制因子。
（五）增强受损脊髓的自发可塑性:
临床观看和实验证据显示脊髓损伤后常伴有必然程度的功能恢复，在某种条件下，并与运动功能恢复相关，尤其残余的脱髓鞘轴突和轴突出芽在功能恢复中起重要作用。
说明可塑性的形成对功能恢复具有不可低估的作用。
多种康复手腕的运用不仅可通过诱导可塑性显现、增进功能的部份恢复，同时可能对去靶支配的组织的功能反映性的维持具有踊跃的作用。
尽管脊髓损伤修复研究已取得了令人鼓舞的进展，但仍有大量的繁重而艰巨工作需要去做，但咱们能够预测，发育神经生物学的研究进展使突起生长（Neuritegrowth）、轴突导向（Axonguidance）、导靶（Target-finding）和突触稳固（Synapsestabilitation）的细胞和分子生物机制正慢慢取得说明。
随着神经科学研究的成功和生物新技术的不断进展，在不久的以后损伤脊髓的再生能取得不断的进展，神经元替代、髓鞘重建、轴突导向、功能恢复、生长屏障克服必然能得以实现，并能尽快地进入临床。
四、康复医治：
脊髓损伤后，除踊跃地为避免或减少继发性损伤开展药物医治外，而外科医治那么是为脊髓神经恢复制造一个宽松稳固的内环境，为初期康复制造条件，减少脊髓损伤患者由于长期卧床所致的并发症。
但是如何最大限度地恢复肢体残余功能，提高患者的生活质量，成立站立或行走功能等，使其能尽快回归社会，那么是全面康复医治的重要内容，也是对脊髓损伤患者医治的重要环节。
下面仅就泌尿系康复及步行能力康复作一简单讨论。
（一）泌尿系统的康复
在脊柱脊髓损伤患者中由于膀胱功能障碍引发的严峻尿潴流和尿路感染，至后期发生的慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡的要紧缘故。
1976年我国唐山大地震截瘫患者15年后的死亡缘故调查资料显示，截瘫患者49～66％的死亡与尿毒症有关。
因此预防尿潴流和尿路感染、重建脊髓损伤后患者的膀胱功能对减少肾功能衰竭，提高截瘫患者的生活质及降低死亡率具有十分重要的意义。
1.巴录酚（Baclofen）医治脊髓损伤后痉挛性膀胱：
Baclofen被以为是目前有效且副作用小的肌肉松弛剂，自70年代以来国外一直用于医治脊髓损伤后肌痉挛，最近几年来我国有作者将此药用于医治脊髓损伤后痉挛性膀胱，取得了良好的成效。
最初剂量每日三次，每次5mg,隔3～7d每次增加5mg，最大剂量为75mg／d。
患者服药后，逼尿肌反射明显减弱，膀胱容积明显增加使患者的贮尿及排尿功能取得恢复或明显改善。
2.膀胱腹直肌间置术：
脊髓损伤后膀胱逼尿肌无反射或反射低下，而尿道压力正常者，可手术分离腹直肌及其前鞘和后鞘，将膀胱置于腹直肌前后鞘之间，术后可幸免膀胱的过度膨胀，排尿时收缩腹直肌可增加逼尿肌的力量，同时可用手外压膀胱协助排尿，有作者报导：
此方式80％以上的患者术后可解决自行排尿问题，其残余尿减少到100ml以下，可幸免导尿和膀胱造瘘带来的不便。
3.膀胱操纵器：
即骶神经前根电刺激器（SacralAnteriorRootStimulator）,该操纵器由三部份组成，包括体内植入部份、体外操纵部份和测试块部份。
体内植入部份是通过手术方式将导线上的两个电极别离置于左右骶神经根，并通过电极旁的硅胶片间其缝合固定。
体外操纵部份是由操纵盒、连接线和发射块组成。
测试块用于每次刺激前检查发射块是不是能正常工作。
早在1976年Brindley研制出膀胱操纵器并用于临床，结合骶部去传入方式（切断骶神经后根），重建膀胱功能取得良好的疗效。
该装置价钱昂贵。
国内尚无入口。
现已研制出国产膀胱操纵器，目前正在实验观看，假设以后用于临床对延长截瘫患者的寿命及提高其生活质量具有重要意义。
（二）步行能力康复
过去胸段及胸段以上的完全性截瘫患者大部终生是靠轮椅活动，只有腰1以下的完全性截瘫通过训练才有取得站立及具有有效性步行的可能。
最近几年来由于康复工程、康复活物力学、康复训练、康复器械，专门是步行器的进展与进步，使胸4以下的截瘫患者能站立起来具有有效性步行及参与社会活动成为可能，这是最近几年来脊髓损伤康复医治的新进展。
1.肌电操纵步行系统：
它是应用微电子技术和信号处置技术研制出的一种适用于截瘫病人康复的运算机系统，它能够使截瘫病人在微运算机的操纵下，通过功能性电刺激使瘫痪肢体产生肌力，站立、坐下、迈步等大体功能运动，它是一种增进截瘫病人康复训练的较新方法。
2.小型电子助行器：
功能性电刺激（FES）的应用，为中枢神经系统损害所致的肌肉瘫痪功能重建和训练提供了有效的手腕，它既可辅助行走，又可用于医治。
但它要紧适用于不完全性瘫痪肢体的患者。
3.助动功能步行器：
以ARGO（AdvancedReciprocatingGaitOrthosis）为代表的助动功能步行器，已在临床取得较好的成效。
该步行器是以髋骶部金属半环为杠杆支点,以胸背部束带为力点。
当患者躯体重心置于一侧下肢，对侧上肢下撑，使对侧下肢离开地面，患者挺胸伸髋，施力于背部束带，那么对侧下肢向前迈出，向前迈步的力量通过钢索传递到对侧下肢，现在前移拐杖，使躯体重心前移，并转至对侧下肢，重复上述动作而迈另一步。
如此通过患者躯体重心向双侧往复式移动，引导患者躯体前行，从而使患者能真正利用自己的下肢站立行走。
ARGO设计的特点是：
步行器不仅在步行中有助动功能，而在患者站立与坐位姿势互换过程亦有助动功能，不需要患者用手去开关膝关节部位的铰锁，而是由膝部支具的弹性装置得到助动，使患者可直接起立或坐下。
经应用助动步行器训练进行站立或步行，使患者感到与正常人一样在一样高度上进行对话和交流，增强了自立自强的信心，减少了患者心理障碍，增强了参与社会活动的能力，增进患者早日回归社会。
因此ARGO使绝大部份截瘫患者摆脱长期依托轮椅生活成为可能。
这为提高脊柱脊髓损伤患者的行动能力开辟了新的途径。
综上所述，对脊柱脊髓损伤的医治不能采纳单一的方式，让咱们同意新概念、应用新技术、进一步增强脊髓损伤修复研究，向人类脊髓损伤发起新的挑战，为在新世纪有所新的突破而尽力！
在新的世纪，瘫痪病人不仅可能站起来，而且可望实现真正意义上“正常人”的生活。
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