新心肺复苏课件Word格式.docx

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新心肺复苏课件@#@新心肺复苏课件@#@ @#@@#@心肺复苏@#@猝死标准WHO猝死指发病后6小时内非预料中的突然死亡多数心脏病专家认为从猝死的突发性及意外性而言主张将发病后1小时内死亡者定为猝死针对这一情况采取的最初的急救措施称为心肺复苏CPR复苏最终的目的必须达到脑功能的恢复即智能的恢复又称为心肺脑复苏CPCR口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合配以体外电击除颤法构成现代心肺复苏的三大要素心脏呼吸骤停的诊断1一般临床表现突然意识丧失昏迷心脏骤停10-20秒出现面色苍白紫绀颈动脉搏动消失心音消失呼吸骤停或出现抽气样呼吸逐渐缓慢停止双侧瞳孔散大30-40秒出现四肢抽搐以上各点以突然意识丧失昏迷紫绀和颈动脉搏动消失最为重要心脏骤停心电图特点心室颤动或扑动ECG呈心室颤动波或扑动波心室停搏ECG呈一条直线或仅有心房波电机械分离ECG虽有慢而宽大的QRS波但不产生有效的心脏机械收缩心肺复苏CPR的概念胸外按压形成暂时的人工循环并恢复自主搏动采用人工呼吸代替自主呼吸快速电除颤转复心室颤动尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环@#@抢救能否成功取决于现场急救措施正确的复苏手法及合理的药物治疗心肺复苏注意事项在诊断和抢救心脏呼吸骤停者时如突然出现意识丧失昏迷全身紫绀颈动脉搏动消失就应立即进行CPR应注意以下几点不要等到静听心音有无才开始抢救不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救不要等到心电图证实才开始抢救时间就是生命临床表现一般心搏骤停4s可出现黑朦5-10s可发生昏厥15s可产生昏厥和抽搐称Adams-Stokes综合征20-30s呼吸停止45s瞳孔散大1-2min瞳孔固定4-6min脑细胞可能发生不可逆损害争分夺秒心肺复苏不因任何原因延误复苏时机4min内复苏救活504-6min仅救活10＞6min存活率仅410min以上存活率极低但有超过20min复苏成功的报道生存链概念尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统EMS尽早CPR尽早用除颤器除颤尽早进行高级生命支持尽早识别紧急状况判断判断心脏呼吸骤停主要看反应看呼吸勿象过去那样花太多时间去摸脉搏听心音判断患者反应您怎么了无反应立即掐人中穴5s出现眼球或四肢活动或疼痛感立即停止掐压穴位同时应畅通呼吸道及判断呼吸一旦确定心脏骤停立即CPR4紧急吹气人工呼吸给予2次紧急吹气每次吹气超过1秒钟在CPR过程中各种通气方式包括口对口口对鼻口对气道插管面罩通气和高级气道通气均应持续2秒钟使患者胸廓起伏给予有效的潮气量无氧源的球囊-面罩通气潮气量10mlkg约700-1000ml或成人球囊23体积被压陷高级人工气道存在时吹气频率应为8－10次分约6-8秒1次无需考虑通气与按压是否同步复苏的按压通气比例是302有自主循环的吹气频率10-12次分5-6秒吹气1次人工呼吸Bbreathing口对口呼吸口对鼻呼吸救治溺水者及口唇创伤者等口对面罩呼吸单向阀门的面罩或有氧气接口口对面罩呼吸时同时供给氧气球囊面罩装置可提供正压通气一般球囊充气容量约为1000ml足以使肺充分膨胀双人操作时一人压紧面罩一人挤压皮囊通气@#@人工呼吸Bbreathing简易呼吸器人工呼吸面罩呼吸器气管内插管可暂停复苏但不超过30s气管插管后按压与通气可能不同步可用51参数潮气量6-7mlkg400-600ml呼吸频率12-18min吸呼比12气道压力5-25cmH2O吸氧浓度缺氧而PaCO2正常时40-50升高时28-32输入压力12-20cmH2O人工循环Ccirculation脉搏检查开放气道时立即进行检查颈动脉注意1所需时间应在10秒钟以内2勿用力过大以免颈动脉受压妨碍头部供血3不能肯定是否有循环则应立即开始胸外按压4如无意识皮肤粘膜紫绀双侧瞳孔散大再加上触摸不到脉搏即可判定心搏停止判断有无脉搏要检查颈动脉手法要快速准确不要刻意触摸桡动脉更不要长时间反复触摸人工循环胸外心脏按压有效胸部按压是CPR产生血流的基础按压位置胸骨中下13交界处按压标准按压深度为4-5cm按压频率为100次分按压与放松时间一致可产生有效的脑和冠状动脉灌注压按压通气比率302每2分钟评估1次病人时间不超过10秒有效的胸部按压仅能使心脏指数接近正常的40因此必须设法迅速恢复有效的自主心律强调早期除颤@#@复律2咳嗽复律频率极快的室性心动过速或意识未完全丧失的患者用力咳嗽提高胸内压终止VT3除颤与除颤方法除颤心电监测确定为Vf或无脉VT第1次予200J除颤第二次为200-300J第3次为360J注意目击下成人突然意识丧失有除颤器时立即除颤或立即实施CPR等待除颤器到位并除颤非目击下的猝死在检查心电图和除颤前均应先进行5个周期的CPR双相波除颤成功率提高1次除颤即可除颤不成功应继续CPR并给予相关药物2分钟后再1次除颤直至仪器出现无电击指征信息或行高级生命支持ACLS首次电除颤失败提示预后不良应努力改善通气及矫正血液生化指标的异常如改善心电生理状态纠正酸中毒等电除颤成功的重要条件两个电极板之间必须保持适当的距离才能使一定体积的心肌除极同一位置除颤多次不成攻可改换位置应尽量减少经胸电阻抗导电糊生理盐水紧贴胸壁呼气时要尽早复律及时使用除颤器自200J开始不要反复使用小能量放电@#@血管活性药肾上腺素@#@适应证室颤心脏停搏无脉性VT无脉性电活动机理α-受体兴奋作用使外周血管收缩主动脉舒张压升高心肌和脑血流增多但该药的β-受体兴奋作用是否有利于复苏仍有争议剂量▲标准剂量1mg静推与1mg心内注射可能产生相同的作用▲量效曲线显示其发挥最佳效应剂量为0045-020mgkg指南建议首剂1mg无效时可逐渐增加剂量135mg两次应用时间间隔为35min心跳骤停时亦可连续静滴肾上腺素给药剂量与标准静脉推注的剂量1mg3-5min相类似1mg加入250ml生理盐水中给药速度应从1ugmin开始加至3-4ugmin症状性心动过缓伴低血压者肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中连续静滴从小剂量1ugmin开始逐渐调节至所希望的血液动力学效果2-10ugmin肾上腺素与异丙肾上腺素同时应用可能诱发严重心律失常血管活性药肾上腺素给药途径静脉给药选择近心的中心静脉弹丸式推注药液并立即静推20ml液体和抬高注射侧肢体促进药液进入中心循环@#@初始大剂量对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用是否需要使用大剂量至今尚难定论不利因素是可增加心功能不全的发生并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态血管加压素与肾上腺素同样有效的一线用药增加冠脉灌注压重要器官的血流量室颤的幅度和频率及大脑供氧在标准心脏按压人工通气除颤和注射肾上腺素无效时可提高自主循环恢复在1mg肾上腺素无效时可予血管加压素40U可代替第1第2次肾上腺素一般在第1次或第2次除颤后使用VF无脉性VT心搏骤停患者使用血管加压素的住院存活率较肾上腺素高40血管加压素与肾上腺素联合应用的效果是单用肾上腺素的3倍去甲肾上腺素适应症收缩压小于70mmHg的严重低血压和周围血管低阻力相对适应症为低血容量去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量增加慎用于缺血性心脏病患者顽固性休克患者需要去甲肾上腺素剂量8-30ugmin注意给药时不能在同一输液管内给于碱性液体后者可使去甲肾上腺素灭活如果发生药物渗漏应尽快给于5-10mg酚妥拉明的生理盐水10-15ml以免发生坏死和组织脱落纳洛酮减轻缺血缺氧时心肺脑功能的抑制达到催醒作用促进自主呼吸的恢复和心脏复苏成功增加重要器官的血液供应减轻脑水肿解除β内啡呔抑制效应增强肾上腺素的复苏效应2mgiv根据情况每30min重复使用抗心律失常药胺碘酮作用于钠钾和钙离子通道对a受体和受体也有阻滞作用可用于房性和室性心律失常适应证心搏骤停伴VfVT尤其是顽固性vf或VT除颤和应用肾上腺素无效患者血流动力学稳定的室速多形性室速和不明原因的复杂心动过速有研究显示504例心脏骤停经3次以上电除颤仍为vf或无脉性VT予胺碘酮治疗恢复自主循环存活至出院者较安慰剂有显著差异另一项研究则较利多卡因能明显改善存活率并预防心律失常复发剂量与用法300mg稀释后缓慢iv反复性或顽固性vfVT可重复150mg然后以1mgmin静滴6h6h后减为05mgmin维持24h总量＜2000mgd抗心律失常药物利多卡因适应证电除颤和给予肾上腺素后仍表现为VF或无脉性VT血流动力学稳定的VT无电除颤设备或来不及电击除颤时给药方法10-15mgkgiv快速达到并维持有效浓度顽固性VTVF可酌情再给予1次05-075mgkg的冲击量3-5分钟给药完毕总剂量不超过3mgkg或200-300mghVF或无脉性VT时除颤或肾上腺素无效可给予大剂量的利多卡因15mgkg对心律转复成功后是否维持用药尚有争议有较确切资料支持持续用药维持心律剂量1-4mgmin若再次出现心律失常应小剂量冲击05mgkg并加快静滴速度最快为4mgmin@#@荟萃分析显示利多卡因可使原发性室颤的发生率减少13使近50的患者不再出现严重室性心律失常但却未能降低总病死率一项数据分析显示利多卡因虽能降低室颤发生率却同时有使病死率增加的趋势可能与心肌收缩力减弱有关中毒剂量与治疗剂量接近不建议给AMI患者常规预防使用利多卡因利多卡因对治疗血流动力学稳定的单型或多形室速有效利多卡因为非首选药阿托品无论有无心脏电活动阿托品可以增加心搏骤停患者自主循环恢复和存活率心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量05mgiv持续性心搏骤停在3-5min内重复给药仍为缓慢心律失常可每隔3-5miniv05-1mg至总量004mgkg总剂量3mg可完全阻滞人的迷走神经逆转心搏骤停碳酸氢钠动物研究显示复苏使应用碱性药物可增加ROSC或增加除颤成功率延长存活时间但尚无人类研究证实其能改善心搏骤停患者的存活率不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物对心搏骤停患者在应用肾上腺素前可静脉用碳酸氢钠1mmolkg长时间心脏停搏后恢复自主循环有助于中和自主循环建立后所冲出的郁积于组织的H高钾血症使钾由胞外转入胞内拮抗其对心肌的毒性剂量与用法首剂5NaHCO316ml1mmolkg以后依需要每10min重复首剂的一半或依血气分析计算碳酸氢钠低氧性乳酸性酸中毒或高碳酸性酸中毒心肺复苏而未行气管插管和有效人工通气时NaHCO3可增加复苏危险性宁酸勿碱引发反常性细胞内酸中毒分解产生的CO2可自由弥散通透细胞膜和血脑屏障致细胞内酸中毒氧解离曲线左移抑制氧的释放和组织对氧的摄取加重组织缺氧NaHCO3迅速产生的C02具有直接的负性肌力作用可降低心肌的收缩性和复苏成功率抑制儿茶酚胺活性和复苏时应用的儿茶酚胺类药物的效应降低复苏成功率增加血钠浓度引起高钠血症和血浆渗透压增高并引起高粘滞血症CPR的评估对正在进行的CPR评估可使医生能够调整复苏操作并使患者的救治方案个体化血流动力学评价1灌注压CPR时主动脉舒张压和心脏灌注压的值对复苏成功非常重要2脉搏颈动脉搏动可能提示脉搏波的存在提示可能有部分血流但不能据此判定心肌和脑组织的灌注情况呼出气体的评估可用于评价血氧合状况而不能用于评价CPR效果测定呼气末CO2分压是监测CPR时患者心输出量无创方法呼气末CO2浓度与心输出量冠脉灌注压以及复苏成功相关复苏后的治疗心脏骤停患者自主循环恢复ROSC后经常会发生心血管和血流动力学紊乱常见有低血容量性休克心源性休克和与全身炎性反应综合征SIRS多脏器功能不全MODS等复苏后期的主要治疗目标是完全恢复局部器官和组织的血液灌注单纯恢复血压和改善组织的气体交换并不能提高生存率内脏和肾脏的血液循环的恢复对缺氧缺血心跳骤停后MODS的发生起重要作用@#@复苏后治疗的近期目标提供心肺功能支持满足组织灌注特别是脑灌注及时诊断心脏停搏的原因完善治疗措施如抗心律失常治疗以免再次停搏复苏后所有患者都需要仔细地反复评估其一般状态包括心血管呼吸和神经系统等重要系统功能注意复苏时的各种合并症如肋骨骨折血气胸心包填塞脏器损伤和气管插管异位后期复苏或持续生命支持维持有效的循环和呼吸功能▲维持正常的平均动脉压90-100mmHg以改善和增强脑及全身血液灌注可使用多巴胺或多巴酚丁胺治疗复苏后低血压纠正和维持体循环灌注和氧的供给5-20ugkgmin超过10ugkgmin可导致体循环和内脏血管收缩▲加强呼吸管理对昏迷患者应用呼吸机正压呼吸保持PaO2100mmHgPaCO225-35mmHg及PH73-76皮质类固醇具有稳定细胞膜清除自由基及降低脑水肿的作用可早期足量短期应用地塞米松首剂1mgkgiv随后02mgkg每6h1次应用3-4d后期复苏或持续生命支持控制水电解质平衡及给予脑组织代谢药物可应用极化液能量合剂和苏醒药血糖控制CPR后的危重患者应经常检测血糖变化高血糖时应静脉输注胰岛素控制血糖根据血糖变化调整治疗需机械通气的患者血糖应控制在44-66mmolL低温治疗可诱导血糖升高特异性脑复苏措施降温体温每降低1℃可降低全身代谢率5脑代谢67及颅内压下降55降温以降低脑代谢减少脑耗氧减慢缺氧时ATP的消耗保护脑细胞降低颅内压改善脑水肿及早应用在复苏5min内用冰帽保护大脑循环稳定后辅以体表降温降温深度使头部达28℃肛温30-32℃降温时间至皮层功能开始恢复出现听觉为止输注4℃09NS30mlkg降低中心温度15℃低温也会出现某些并发症如增加感染机会使心血管系统不稳定凝血功能障碍和高血糖特异性脑复苏措施脱水缺血性脑水肿可在心脏骤停后数小时内发生2-7d达高峰药物20甘露醇125-250ml速尿40mgiv联合应用q6h注意只要循环及肾功能良好应早期使用并持续5-7d注意补钾不宜使脑压下降过快或过低特异性脑复苏措施促进脑血液的再流通在心脏停止或脑血流完全阻断5min后再恢复脑血流此时大部分脑内微血管仍不能被血液重新灌注无再通治疗▲降低血液粘稠度银杏叶注射液▲改善微循环罂粟碱丹参烟酸山莨菪碱▲抗血小板聚集ASP玻力维高压氧提高血氧含量增加组织氧含量及提高血氧弥散能力减低脑耗氧量降低颅内压钙拮抗剂选择性降低脑血管张力逆转脑血管痉挛增加脑血流脑复苏有效的体征瞳孔小缩是脑复苏有效的最有价值和敏感的体征但应注意药物的影响有对光反射是良好的体征但复苏早期难以引出睫毛反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复角膜反向亦然挣扎突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征但严重挣扎不好肌张力增强和吞咽反射出现是脑活动恢复的体征后期复苏或持续生命支持其它脏器功能的维护及防治急性肾功衰竭心跳停止时间过长个体有别复跳后循环功能不良收缩压长时间在60mmHg以下均可发生急性肾功衰竭后期复苏或持续生命支持急性肾功衰早期表现少尿＜25-30mlh及尿比重固定或降低如果尿量减少比重固定在1012以下则进行补液利尿试验25-50葡萄糖液100-200ml快速点滴或低分子右旋糖酐125-250mL静滴如尿量不增加予速尿或利尿酸钠iv一次如补液后中心静脉压上升而尿量增加不到40ml以上时说明急性肾功衰存在治疗在改善和稳定循环改善缺氧的基础上积极按急性肾功衰处理必要时行血液净化治疗脑死亡的判断及终止心肺复苏的指征脑死亡CPR后如心跳恢复而呼吸末恢复并有瞳孔散大四肢无肌张力无任何反射活动脑电图无电活动征象为脑死亡终止心肺复苏的指征患者心脏呼吸停止心肺复苏已历时30分钟出现下列情形是终止心肺复苏的指征1瞳孔散大固定2对光反射消失3呼吸仍未恢复4深反射消失5心电图成直线心脏停搏和电机械分离抢救流程CPRCPRCPR继续A除颤器到位心脏节律检查给予血管加压素确定触发因素成人心脏停搏考虑给予阿托品心脏节律检查A心肺复苏的程序化和标准化▲初期复苏和基础生命支持BLSAairway气道保持Bbreathing人工气道Ccirculation人工循环▲二期复苏或进一步生命支持Ddrugs促进复跳用药EECG心电监测Ffibrllation电除颤Ggauge诊断Hhypothermia降温▲后期复苏或持续生命支持Iintensivecare以脑为重点的加强医疗1无反应2拨打120启动EMS获得AED3打开气道检查呼吸4没有呼吸吹气2次使胸廓起伏5没有反应检查脉搏能确定脉搏有脉搏5A每5-6S吹气1次每隔2min检查1次脉搏6按压通气302直到AED到达专业救护者接手患者活动按压频率100次分尽可能减少干扰无脉搏除颤器到达检查心律除颤心律9除颤1次立即CPR5个周期10恢复CPR5个周期每5个周期检查1次心律直至专业救护者接手或患者活动是否成人BLS流程图1检查患者反应1无反应立即呼救并与紧急医疗服务系统取得联系2考虑窒息5组CPR后呼救2启动EMS系统首先安置复苏体位救助者一手放在颈后方另一手扶住病人右肩使病人按纵轴整体翻转防止颈椎损伤加重3打开气道检查呼吸开放气道抢救者一手使头后仰另一手的食指中指置于下颏使之提升手指清除口腔异物见到液体固体物阻塞无意识患者的气道时1打开患者气道A抬颏仰头法头保持正中位不可左右扭动尽量减少头后仰用三手指托下颌骨二手指拔开嘴开放口腔双手推举下颌法判断有否呼吸方法在保持气道通畅的条件下观察胸和上腹部呼吸活动耳听病人口鼻的呼吸气流声音面部感觉检测口鼻进出的呼吸气流10S内不能检测到呼吸立即吹气2次不愿或不能吹气立即胸外按压2检查患者呼吸人工呼吸B注意每次通气量不得大于1200ml吹气过多过快导致胃胀气横膈上抬肺容量减少及胃内容物返流有效指标吹气时患者胸廓升高不吹气时复原吹气时感觉气道阻力上升在吹气间歇听到或感觉到患者有呼气的气流逸出1一手使头后仰另一手食指和中指置于颈中部甲状软骨中线判断有否大动脉搏动2手指从颈中线滑向颈动脉沟深部触摸颈动脉时手指可左右轻轻推动复律1捶击复律仅用于基本生命支持第一步方法右手握拳拳头尺侧距心前区20-30cm急速用力垂直捶击1-2次产生10-20J电能并可使Ⅲ度AVB引起的心室停搏恢复一次心搏可阻断折返径路并终止刚开始的室性心动过速或室颤评价发生在1min有效适应证目击发生的心脏骤停无电除颤监护下立即使用心电监护下发生的室颤已知有Ⅲ度AVB者VF无脉VT抢救流程心脏停搏CPR除颤器到位心脏节律检查充电除颤CPR充电CPRA心脏节律检查除颤给予血管加压素充电CPR继续A除颤考虑抗心律失常药物心脏节律检查@#@