GS认证材料全套Word格式.docx

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13、企业经营场所、仓储、验收、养护等设备情况表

14、企业所属非法人分支情况表

15、企业药品经营质量管理制度、职责、操作规程目录

16、企业质量管理组织机构设施与职能框图

17、企业经营场所和仓库平面布局图、地理位置图

18、企业经营场所房产证或租房协议

19、企业计算机系统配备情况的文字说明，计算机系统图片扫描件；

20、企业电子监管系统配备情况的文字说明，电子监管系统必须与市局电子监管系统实现联网，电子监管系统所需指纹签到仪、扫码枪、小票打印机等设备及电子监管数据上传记录图片说明。

21、初审表

要求：

企业GSP认证申报资料使用A4纸打印或复印，一式三份，并按照申报资料，目录顺序装订成册编写页码。

零售企业申报材料封面是蓝色，零售连锁门店申报材料为绿色。

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：

（公章）

填报日期年月日

受理部门：

受理日期：

年月日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名

地邮

经营方式经营范围

上年销售额职工开办经济性质（万元）人数时间

执业药师法定代表人职务或技术职称）（企业负责人执业药师企业质量职务或技术职称负责人

质量管理部门执业药师职务或技术职称负责人

传真电话联系人

企

业

基

本

情

况

个月内有无经销假劣药品的问题12

经销假劣旗药品区问题级的说药明及品审查监结果督管理部门初审审经办人：

查

栏日（公章）意月年批：

审见．

市级药品监督管理部门受理意见现

经办人：

审批：

年月日（公章）检查时间检查组成员检查结论

场检查情况

认证审批领导小组意见公示情况．

组长：

自：

年组员：

月日

至：

月小组成员签字：

日

至：

公示形式公示时间公示结果经办人：

日月年日月年

市级药监部门审批意见

审查意见审核意见审批意见

经办人负责人批日（公章

企业负责人员和质量管理人员情况表

序号

职务姓名

学历所学专业

是否为技术职称执业药师

备注

填报单位：

（盖章）填报日期:

注：

1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业药品验收养护人员情况表

序号

是否为技术职称所学专业备注学历职务姓名执业药师

填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

企业所属药品经营单位情况表

序号

单位名称

地址

经营负责人方式

备注

企业经营设施、设备情况表

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

营业场所及辅助办

公用房

仓库面积

药品储存用仓库

常温库仓库冷库阴凉库

面积总面积面积

特殊管理药面积品专库面积

面积仪器、设备

验收养护室

中药饮片分装室面积

配送中心配货场所面积

符合药品特性要

其他

运输用车辆

求的设备

运输用车型：

车辆和

数量：

设备车型：

车型：

数量：

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

．

GSP认证申报资料初审表

本表由初审部门根据审查结果填写。

“审查结果”栏根据实际情况填写“合

审查项目

审查结果

一、《药品经营许可证》和营业执照复印件

二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表日

四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录

八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：

审查日期：

年月

格”或“合理缺项”字样。