Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架医治膝内侧髌股型骨关节炎Word文件下载.docx

Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架医治膝内侧髌股型骨关节炎Word文件下载.docx

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82）分至术后（90±

74）分，胫股角由术前（1843±

58）°

至术后（1705±

22）°

。

［结论］Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架是医治60岁以下膝内侧髌股型骨关节炎的有效方式。

　　关键词：

骨关节炎;

胫骨高位截骨术;

外固定支架

　　Koshinohightibialosteotomycombinedwithexternalfixatorfortherapyofmedialpatellartypekneeosteoarthritis

　　Abstract：

［Objective］TointroduceapplicationofKoshinohightibialosteotomycombinedwithexternalfixatorintherapyofmedialpatellartypekneeosteoarthritis［Method］FromJan1995toJan2003,36patients（42knees）withosteoarthritisweretreatedbyKoshinohightibialosteotomycombinedwithexternalfixatorAccordingtoclassificationofYokohamaCityUniversity,allthepatientswerebelongedtomedialpatellartypeFemorotibialanglewasmeasuredbeforeandaftersurgeryandkneefunctionwasevaluatedbyYokohamaCityUniversityKneeFunctionScorePartialweightbearingwithcrutcheswaspermitedafter2~3weeksExternalfixatorwasremovedafter10~14weeks［Result］Themeanfollowupperiodwere（182±

67）monthsWoundinfection,jointhematoma,articularadhesionandnonunionwerenotfoundpostoperatively,butpintractinfectionwasfoundin6patientsanddeepveinembolismwasfoundin7patientsFullweightbearingwalkingwasencouraged3~4monthsaftersurgeryKneeFunctionScoreandFemorotibialanglewere（55±

82）°

and（1843±

before,and（90±

74）°

and（1705±

aftersurgery,respectively［Conclusion］Koshinohightibialosteotomycombinedwithexternalfixatorisaneffectivetherapyforthepatientssufferedfrommedialpatellartypekneeosteoarthritisandwhoareyoungerthan60years

　　Keywords：

Osteoarthritis;

Hightibialosteotomy;

Externalfixator

　　骨关节炎是我国中老年人最多见的关节病变，其中尤以髌股关节和内侧胫股关节病变占多数。

上海市最近调查显示大于40岁的居民内侧胫股关节和髌股关节的骨关节炎高达446%。

目前对严峻的膝骨关节炎已普遍采纳人工关节置换术，但由于费用高，不适于年轻病人等缺点，单间室或部份双间室骨关节炎的病人仍可用截骨术进行医治〔一、2〕。

据笔者体会，Koshino高位胫骨截骨（HTO，hightibiaosteotomy）关于最多见的膝内侧髌股型骨关节炎医治有特殊的优势，通过一次截骨，既降低髌股关节的压力，又矫正内翻畸形，能确实减轻膝痛病症并恢复关节活动度。

但由于该术为放置钢板需行普遍的软组织剥离，术后需长久的石膏固定和卧床，术后1~2a需掏出内固定等缘故阻碍术后近远期疗效。

为克服上述缺点，笔者改用外固定支架固定，并取得中意疗效。

　　1材料和方式

　　笔者自1995年1月~2003年1月对36例42膝行KoshinoHTO，术后T型外固定支架固定。

其中男性8例，女性28例，左膝21例，右膝9例，双膝6例;

年龄从30~65岁，平均53岁，除8例为胫骨上端骨折后继发性关节炎外均为原发性骨关节炎。

术前后拍患膝单腿站立位、正侧位和30°

、60°

、90°

髌骨轴位X线片，测量胫股角并按日本横滨市立大学的膝关节骨关节炎的分类确信为内侧髌股型骨关节炎。

本组病人的疼痛期一样为3~20a，平均（59±

105）a。

依照横滨市立大学膝关节功能标准的术前评估，病人从43~62分，平均（55±

82）分，术前胫股角从180~188°

，平均（1843±

（图1）。

　　11术前预备

　　依照Koshino的方式，术前精准计算截骨面楔形角度，以确认术后胫股角为170°

，X线片上沿胫骨关节面作一横线，在其下方25cm作一平行线，将此平行线作为夹角的一边，并以此平行线与胫骨内缘的交点为顶角点，按计算的截骨角度划出相应的另一边。

术前胫股角减去170°

即为截骨角度。

　　12手术方式

　　采纳脊髓麻醉或全麻，常规放置空气止血带。

先在腓骨小头和外踝连线的中点作一3cm的切口，并截去2cm腓骨干。

再作膝前正中切口，松解内外侧支持带，暴露关节腔，清除病变的滑膜和滑膜皱襞，探查内外侧半月板，作适当修整，专门是内侧半月板，常有中部横形破裂，切除过量的髌下脂肪垫，内侧副韧带需作适当松解。

然后做胫骨截骨，在C臂透视下于胫骨关节面下05cm由外向内穿入导针，并在导针下方2cm处用电刀作截骨标记线，按原先计算的截骨角作出楔形截骨面的另一截骨标记线，胫骨结节髌腱止点保留于远端骨段，认真用骨刀作截骨，截骨完成后将远端截骨面移向近端并对合整齐。

胫骨结节向前靠在近端骨块的前方以达到胫骨结节前移的目的。

同时适当将远端骨块内旋以纠正髌股关节对线和小腿的外旋畸形。

最后用浙江慈溪仲嘉器械厂或上海医疗器械七厂生产的JYY型4型（T型）单侧多功能外固定支架作固定，近端的2枚螺钉应平行于胫骨关节面下05~08cm,由胫骨外侧向内侧作固定，远端螺钉那么依照外固定支架的臂长作固定，并考虑作适当紧缩或其他方向的调整，支架固定后应用加压杆对截骨端作适当加压并确认170°

的胫股角。

外固定支架和Koshino所用的L型钢板显著的优势是现在调整胫骨角十分方便。

术后8~14周（平均105周）拆除外固定支架，一样在拆除前1周先拆除加压杆，以产生截骨面的微动作用，如无特殊情形那么再拆除外支架。

　　2结果

　　由于纠正了膝关节的内翻畸形，减少了胫股内侧关节面和髌股关节面的压力，手术能明显减缓疼痛和改善步态。

用外固定支架后无需石膏固定，在术后2~3周即能下床活动。

术后随访从6个月~2a3个月，平均为（182±

67）个月。

术后3~4个月病人都可恢复正常行走能力。

术后复查单腿站立位X线片并测定胫股角，术后胫股角为168~172°

，平均（1705±

（图2）。

术后膝关节功能标准评估为76~95点，平均（90±

74）点（图3）。

全数病人均未显现伤口感染、关节红肿、关节粘连或骨不连等并发症。

术后无需再次手术掏出内固定，但术后有6例显现钉道感染，经局部用抗生素和清洁换药后愈合。

还有7例显现深静脉栓塞，经对症处置后减缓。

图1术前X线片图2术后3个月X线片图3双膝HTO术后大体照片

　　3讨论

　　Jackson在1958年提出了采纳HTO医治膝关节骨关节炎，此术由髋关节粗隆截骨术演变而来。

原理是减少和转移关节面的受力点。

正常情形下重力传导至膝关节，其内侧面经受60%应力，而外侧面为40%。

但当膝关节内翻畸形时，内侧关节面上经受过度的负重压力。

关节软骨经受长期的过度负荷而磨损、破环。

HTO通过纠正力线将负荷转移至外侧关节面，那么有效降低了内侧关节面的过度压力，并增进磨损软骨面的修复〔3〕。

　　31胫股角

　　术前和术后的胫股角是阻碍HTO术后疗效的重要因素。

Huang等发觉〔4〕随着术前胫股角的增大术后成效明显下降，并提出HTO适合于术前内翻畸形小于9°

的病例。

关于术后胫股角，多数学者都强调过度纠正内翻畸形的重要性，Harris等以为下肢机械轴线在术后应通过膝关节中线外侧，胫股角应为170°

这时下肢机械轴线在膝关节中线外侧5mm处，术后随访也显示大多数成效优良的病人胫股角均在165~174°

之间，因此作者对截骨后胫股角的设计仍以170°

为标准。

　　32韧带平稳

　　韧带平稳是阻碍HTO术后疗效的另一重要因素。

内侧副韧带对维持关节稳固性起重要作用，Pape等〔5〕实验证明内侧副韧带的松解要维持必然限度。

因此有学者采纳外侧副韧带折叠以矫正韧带不平稳。

但内侧副韧带不松解无法降低内侧关节间隙的压力。

Koshino行截骨术时截骨端远近要作普遍剥离同时应打开关节作清理，为保证胫骨结节前内移位和L形钢板的顽强固定，超级重要的一步是内侧副韧带松解，能够达到平稳内外间室压力的目的。

笔者以为关于存在韧带不平稳，必需作内侧韧带的松解，使术后双侧的副韧带会愈合在一个平稳的水平，而关于截骨端应当减少软组织的剥离，增进截骨端的愈合。

由于采纳外固定支架，胫骨截骨端的软组织剥离不明显，同时可不能干扰关节腔的清理和软组织松解。

　　33截骨

　　腓骨截骨Coventry常规作腓骨小头切除，但腓骨头切除易造成腓总神经横切和局部血肿。

而Koshino那么作腓骨干中段截骨。

有学者担忧腓骨中段截骨会阻碍踝关节的稳固性，但笔者以为截骨部位在腓骨中下1/3交壤处以上可不能对踝关节稳固性产生阻碍，随访显示手术病例确未显现踝关节不稳病症。

　　关于胫骨，多数作者只作单平面矫正。

但胫股关节骨关节炎常伴有髌股关节炎，因此有必要将胫骨结节前置以减轻髌股关节病症。

但进行双平面截骨必将会增加并发症的发生率。

Koshino截骨采纳一次截骨同时纠正两个方向的畸形，可达到纠正内翻畸形、降低髌股关节面应力同时并非增加并发症发生率的目的。

　　尽管HTO具有上述优势，但最近几年来手术量明显减少。

这和日趋改良的膝关节置换术有关，但也与胫骨高位截骨术后需石膏固定，掏出内固定需二次手术等有关。

但人工关节有必然的利用年限，许多60岁以下的年轻病人不适于关节置换手术。

采纳单侧多功能外固定支架固定截骨端，术后可初期部份负重活动，幸免石膏带来的关节僵硬和肌肉萎缩，幸免病人为掏出内固定行二次手术，对60岁以下的内侧髌股型关节骨关节炎是有效的医治方式。

　　参考文献：

　　〔1〕林红,龙作林,呈飚,等.小切口开放胫骨高位截骨医治膝内侧骨关节炎［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（9）:

651652.

　　〔2〕VirolainenP,Arotibialosteotomyforthetreatmentofosteoarthritisoftheknee:

areviewoftheliteratureandametaanalysisoffollowupstudies［J］.ArchOrthopTraumaSurg,2004,124（4）:

258261.

　　〔3〕KoshinoT,WadaS,AraY,etofdegeneratedarticularcartilageafterhightibialvalgusosteotomyformedialcompartmentalosteoarthritisoftheknee［J］.Knee,2003,10（3）:

229236.

　　〔4〕HuangTL,TsengKF,ChenWM,ettibiofemoralanglepredictssurvivalofproximaltibiaosteotomy［J］.ClinOrthopRelatRes,2005,432:

188195.

　　〔5〕PapeD,DuchowJ,RuppS,etreleaseofthesuperficialmedialcollateralligamentforopenwedgehightibialosteotomyahumancadaverstudyevaluatingmedialjointopeningbystressradiography［J］.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2005.