常见护理问题有文档格式.docx

常见护理问题有文档格式.docx

《常见护理问题有文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见护理问题有文档格式.docx（31页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。

若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。

　　4.病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。

插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。

吸痰时注意无菌操作。

　　5.病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。

　　6.人多饮水，每日保持摄入量在2000ml以上。

　　1.呼吸型态的改变。

　　2.的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。

　　3.沟通障碍

　　1.和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。

　　2.血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。

　　3.插管/气管切开。

一、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】：

1、身正体活动受限。

2、长期卧床。

【护理目标】

1、病人皮肤完整，无损伤。

2、病人及家属了解导致皮肤完整性受损的因素及预防措施。

【护理措施】

1、评估和记录皮肤的完整性和弹性。

2、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。

3、确保被褥柔软整洁，无碎屑。

4、清洗并擦干皮肤，及时更换床罩。

5.呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等

二、清理呼吸道无效

1、咳痰无力。

2、呼吸道阻塞

1、病人呼吸道畅通。

2、咳痰有效。

3、呼吸清晰

1、评估病人咳痰是否有效。

深昏迷者必须抬起下颌或放入通气道，防止舌根后坠。

估计在短时间内不能清醒者，及早作气管切开；

呼吸微弱、潮气量不足者，应及早使用呼吸机维持正常呼吸功能，并定时作血气分析。

2、评估呼吸道是否通畅，并找出原因。

3、保持室内空气流通，室内的温度50%—70%，温度20—22℃。

如使用呼吸机，吸入气体温度在32—34℃、湿度45～65%。

4、根据病情，给予病人舒适体位。

5、如果病人有痰鸣音，要鼓励帮助病人咳痰。

定时协助翻身、拍背。

三、潜在并发症--脑疝

　　[相关因素]颅内压增高。

　　[主要表现]剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。

　　[护理目标]

　　1.避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。

　　2.减轻脑疝对脑实质的损伤。

　　3.争取抢救时间：

挽救病人生命。

　　[护理措施]

1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，或遵医嘱监测并记录。

发现异常情况，及时通知医师处理。

发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。

使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。

2.急性期病人绝对卧床休息，抬高床头15°

～30°

，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。

　　3.氧气吸入以改善脑缺氧，降低脑血流量。

　　4.避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热等；

躁动不安者应及时查找原因，给予及时处理，切忌强制约束。

　　[重点评价]

　　1.生命体征及意识、瞳孔是否平稳。

　　2.有无脑疝的发生；

抢救措施是否及时、得当。

2．1严密观察生命体征。

监测病情变化及神经功能状态，

尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。

2．1．1神志的改变：

神志是判断病情变化发展的重要标

志，患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷，均提示病情加重，应及时发现，及时报告，及时处理。

2．1．2瞳孔的改变：

是判断脑出血患者颅内压增高与脑

疝形成迅速而可靠的指标，发病后7d内，要严密观测瞳孔的大

小、形态及对光反射灵敏度，如患者瞳孔扩大对光反射迟钝，昏

迷加深或抽搐提示脑水肿加重，特别是一侧瞳孔扩大，对光反

射消失。

提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。

2．1．3脉搏和呼吸的改变：

颅内压增高时脉搏变慢，呼吸

变慢，血压升高，立即给予脱水药物控制脑水肿。

2．1．4头痛呕吐的改变：

脑出血患者颅内压增高均有不

同程度的头痛与呕吐症状，对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密

观察瞳孔及意识变化，加强脱水治疗以降低颅内压，防止脑疝

的形成。

2．1．5体温的变化：

脑出血患者急性期均有不同程度的

体温上升，体温超过38．5℃，可用头部冰枕或冰袋给予局部降

温措施，39℃以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷，必要时可行冬眠疗法，降温越早越好。

2．2应绝对卧床休息2～4周，尤其在发病24～48h内避

免搬动，防止再度出血。

患者头部抬高15～30。

，以利于颅内静

脉血回流，减轻脑水肿…。

2．3基础护理：

做好皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理及

尿管护理，保持营养均衡。

是预防并发症，降低病死率及致残率

的重要环节。

患者若长期卧床容易发生坠积性肺炎，昏迷患者

排痰能力降低，肺部感染提示病情加重，故应促进痰液排出，保

持呼吸道通畅，每天给予地塞米松、糜蛋白酶、庆大霉素超声雾

化吸入2～4次，稀释痰液，必要时行气管插管或气管切开。

2．4康复护理：

患者大多数留有不同程度的肢体及语言

功能障碍，向患者及家属解释康复原理，使患者树立康复信心。

应尽早协助其做四肢的主动和被动运动，并保持瘫痪侧肢体处

于功能位，足底放置足板，与踝呈90。

；

腿外侧放沙袋以防腿外

展、外旋}上肢前臂呈半屈曲状态，腕和手指轻度伸展，手握纱

布卷，用棉垫保护关节部位，防止关节畸形[2】。

让患者做些力所

能及的事，使其对生活充满信心，进行语言训练时，应从简单字

开始，结合手势，提高交流能力。

2．5意外受伤的预防：

烦躁不安者或意识不清的患者用

约束带或床挡保护，以防坠床摔伤口1；

对意识清楚但患侧肢体

肌力弱的患者，应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外；

对能搀扶下床者，一定要在家属的陪伴下进行锻炼“]。

1评估病情。

制定护理计划

患者入院后先了解与本病相关因素，包括发病

的病史、诱因、经过、饮食习惯及血压情况等。

根据

患者的意识、生命体征、肢体活动等方面作出病情的

初步评估。

在患者脱离危险期后，列出患者现存及

潜在的护理问题，分别给予相应的护理措施，拟定护

理计划及预见性的护理程序。

2临床护理

2．1病室环境保持安静，光线柔和，避免不良刺

激。

温度控制在18～21℃，湿度50％～60％，保持

室内空气流通，定期开窗换气。

每日紫外线照射两

次，进入病房所有人员必须戴口罩。

2．2密切观察病情脑出血急性期临床症状在数

分钟到数小时达到高峰，病情变化较大，尤其是发病

最初3d，必须认真观察，为医生制定医疗方案提供

可靠的依据。

2．2。

1观察患者意识状态注意意识的好转或加

重情况，昏迷病人应观察深浅程度。

2．2．2观察患者的生命体征——血压、脉搏、体温、

呼吸

（1）血压过高者可能会引起再出血，应予降压

处理；

血压过低时会引起脑供血不足。

高血压患者

应用降压药适当控制血压，注意观察血压变化，不宜

降低过快，以免危及脑血液供应而加重脑缺氧程度；

（2）脉搏弱时提示可能有循环衰竭现象；

脉搏缓伴呼

吸深而慢说明颅内压有升高的趋势；

（3）体温升高可

有中枢性感染或感染性高热，应予抗感染和对症治

疗；

（4）注意呼吸是否规则，观察呼吸深浅、快慢及节

律是否整齐，有无鼾声。

呼吸不规则或者出现潮式

或间停呼吸，说明病情危重。

2．2．3观察瞳孔瞳孔是否等大、等圆，对光反射

是否存在。

如出现一侧瞳孔散大，说明颅内压增高；

如双瞳孔针尖样缩小，为桥脑出血的特征。

2．2．4观察肢体瘫痪的情况观察瘫痪的部位、程

度和肌力的改变。

2．2．5观察药物疗效及副作用保持输液通路顺

畅，观察用药后脑水肿症状有无改善及肾功能情况l

准确记录每日出入液量，注意有无水、电解质紊乱和

酸碱平衡失调。

，2．3急性期护理

2．3．1保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，

以保持呼吸道通畅。

如果病人昏迷程度较深，呼吸

较微弱，应实施气管切开术，按气管切开护理常规护

理。

定时翻身、拍背、吸痰，无意识障碍者应指导其

有效咳嗽以排痰。

伴有意识障碍者，咳嗽反射减弱

或消失，因此不能有效排痰，甚至可将呕吐物误吸，

致使呼吸道阻塞，应尽快将其头部偏向一侧，清除口

咽部分泌物，防止窒息。

每次吸痰动作应轻巧，不能

在同一部位吸引过久，吸痰时间不宜过长，应边退边

吸。

有舌后坠要留置口咽管，以保持呼吸道通畅，同

时对昏迷病人应每天两次做好口腔护理。

2．3．2降低颅内压，减轻脑水肿脑出血患者可有

多次发作，尤其在急性期内更应注意。

患者要绝对

卧床休息，床头抬高15。

--,30。

以利于静脉回流，减少

脑血流量，降低颅内压。

也可根据病情将首次翻身

时间延长到12h后进行。

之后选择2人翻身法，能

有效地避免翻身过程中的推、拉及翻身不到位、用力

不均的现象，达到头、颈、肩、臀的同步翻身的目的，确保翻身过程的安全，防止因翻身不当致再出血。

密切观察有无颅内压升高的表现，如：

头痛、呕吐、视

神经水肿，以及脑疝先兆，一旦发现异常情况应及时

报告医生。

’

2．3．3降低体温对体温超过39℃的患者应及时

通常遵医嘱应用药物降温并配合物理降温，并

注意：

（1）降温速度不宜过快，以每小时降低2℃左

右为宜；

（2）冷敷部位要定时更换，并观察皮肤有无

冻伤发生；

（3）降温至37℃并持续1周以上时，可将

所用降温物品逐渐撤掉，但不可一次性撤掉，以免因

体温恢复过快而引起脑缺氧、水肿等；

（4）采用降温

措施30rain后，应测量体温，以观察降温效果。

2．4预防合并症护理

2．4．1预防压疮保持床铺平整无碎屑，用防压疮

气垫或骨突部位垫气圈，保持皮肤清洁干燥，每小时

翻身1次，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤，并

严格记录和交班。

同时帮助或指导家属用温水擦

浴，按摩骨突处及受压部位，促进血液循环。

营养不

良既是导致压疮的内因之一，又可影响压疮的愈合。

因此，应注意补充营养，增强抵抗力。

2．4．2预防坠积性肺炎及肺部感染由于患者绝

对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减慢，不能将

痰液和分泌液有效地排出而出现坠积性肺炎。

保证

良好的病室环境，采取预见性的护理程序，定时给予

患者翻身拍背，必要时进行预防性的雾化吸入能有

效地预防坠积性肺炎及肺部感染的发生。

2．4．3预防便秘脑出血急性期因其活动减少，肠

蠕动减慢，极易出现便秘。

排便时过度用力导致腹

压增高，容易导致再出血的发生。

饮食护理上，给患

者指定合理的饮食结构规划，全面补充蛋白质和所

需热量的同时也要注意补充粗纤维食物，多食水果、

多饮水。

顺肠蠕动的方向按摩腹部，促进肠蠕动，养

成定时排便的习惯。

2．4．4预防泌尿系感染大小便失禁的患者，留置

尿管导尿时，每日用新洁尔灭擦洗会阴部两次。

用

生理盐水100ml冲洗膀胱一天2次。

无大小便失

禁者应每日早晚清洗患者会阴部，便后及时清洗以

预防泌尿系感染。

2．4．5预防下肢深部血栓由于患者肢体肌肉瘫痪收缩无力，静脉失去血液回流的主要动力，加之脑

出血应用脱水药物，易造成血液停滞，粘稠度增高，

易形成血栓。

应指导患者家属辅助患者在床上被动

活动下肢，防止形成静脉血栓。

2．4．6预防多器官功能衰竭应持续心电监护，动

态监测肝肾功能、电解质，发现异常及时处理。

2．5中医西医结合辨证施护在护理中开展具有中医特色的整体护理有着明显的传统优势。

中西医

结合护理方法效果优于单纯中医或西医护理。

中西

医结合辨证施护，将中医中风理论与护理学知识相

结合，根据患者处于不同的症型，配合相应的中药、

针灸及按摩治疗，因人而异地施予护理措施，更有利

于患者的康复。

2．6康复护理康复护理除了心理康复外还包括

功能训练，这两方面对于患者的恢复都有很重要的

影响。

2．6．1心理护理脑出血患者发病突然，病情严

重，清醒后容易产生焦虑、恐惧、绝望等不良情绪，导

致消极、不配合治疗等行为甚至出现自杀意外[2]。

护理人员应做到耐心解释和疏导，向患者讲解有关

疾病的知识，使其正确对待现实，保持良好的心态，

积极配合治疗。

2．6．2功能训练脑出血病患者早期进行康复训

练能刺激部分脑细胞产生代偿功能，使神经系统尽

快建立新的联系，使机体功能早日康复。

急性期护

理，一名护士负责一名病人，应保持肢体处于良好姿

态，以卧床被动运动为主并给予柔和的按摩，能起到

预防并发症和减少后遗症的作用，在病情稳定患病

1周后开始。

主要开展床上主动运动，包括手的训

练和起坐训练。

这期间要做好安全保护措施，防止

坠床，避免训练过度或不足。

恢复期功能训练主要

以语言和自理能力训练为主。

活动量和时间要由小

到大，循序渐进，达到使日常生活能力进一步恢复的

目的‘3|。

脑出血患者常起病突然，在数分钟至数小时内病情发展

高峰，常因严重大出血、再出血或并发脑疝、上消化道出血

死亡，因此在急性期配合医生做好护理患者的工作，使其

全度过该期特别重要。

现将护理体会报告如下。

护理体会：

①一般护理：

严密监测并记录生命体征，嘱咐

者绝财卧床休息2—4周，抬高床头150～30。

，以减轻脑水

谵忘、躁动不安者加保护性床栏，必要时给予约束带适当

束；

保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激。

于意识清醒不愿在病室内进行大小便者，护士应耐心解

，使其养成卧床大小便的习惯。

给予高蛋白、高维生素的

淡饮食；

昏迷或有吞咽障碍者，发病第2～3天应遵医嘱胃

鼻饲。

做好口腔、皮肤护理，每天床l二擦浴I一2次，每2

3h协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥。

发病后

424—48h应尽量减少头部的摆动幅度，保持肢体功能位置，

指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。

②心理护理：

脑出血患者生活不能自理，加之对疾病缺乏正

确认识，很容易产生急躁、忧虑和恐惧心理。

因此，护理人员

必须以高度的责任感和同情心给予其热情关怀、安慰和鼓

励，及时了解患者的病情及思想情况，并和其谈心，稳定其情

绪，使之配合治疗。

③排便的护理：

脑出血患者长期卧床，肠

蠕动减弱易引起便秘。

排便时若用力过猛可致血压突然上

升而导致再出血。

对已大便秘结者，应用缓泻剂或开塞露，

必要时可用手指抠出大便，尽量避免灌肠。

另外，可在每餐

进食后1—2h按摩腹部数小时以促进肠蠕动，帮助排便。

④注意观察并发症：

严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕

吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散

大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，并注意观察患者有无

呃逆、上腹部不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等上消化道出

血的症状和体征。

一旦出现，应立即报告医生，并积极配合

抢救。

1．护理评估。

询问病史，了解既往有无高血压或动脉粥样

化史．发病前有无明显发病诱因以及发病后主要症状特点．

要将患者目前治疗及用药的情况记录下来。

如有不适及特

情况应及时向主治医生汇报。

2．保持安静。

嘱咐患者绝对卧床休息4“周．尽量减少不

要的搬动。

控制探视．病房内减少滞留人员及亲友．保持室

安静舒适的环境，以免患者发生情绪波动。

3．严密观察生命体征。

包括血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔

变化。

并详细记录。

可通过生命体征的变化来了解患者病情是在好转还是恶化，可协助治疗与相关并发症的预防。

4．日常生活的护理。

包括营养护理、口腔护理、大小便的

护理及肢体的护理。

脑出血急性期发病3d后，患者如出现神

志仍不清楚或仍不能进食．应鼻饲流质。

以保证营养供给。

患者

处于特殊时期，长期卧床，口腔内分泌物也不能自行排出体外。

如不经常帮助患者清理口腔可致口腔感染．应早晚1次帮助护

理口腔，如出现口唇干裂者可涂少许石蜡油。

同时患者不可下

床自行大小便．应用尿不湿或尿盆时．应注意清洗会阴部，以防

感染，如便秘者可给予开塞露，应保持大便通畅，避免患者解便

时用力。

如出现尿潴留者可留置导尿。

每次查房或巡视时。

应协

助患者翻动身体，松弛肌肉，保持舒适体位。

可经常协助患者傲

被动运动。

以防关节强直、畸形、痉挛和肌肉萎编，但禁忌过展、

过伸、四肢内展屈曲等姿势。

5．脑部的护理。

脑出血急性期可出现体温极度升高的表

现。

应常规给予冰帽持续脑保护或冰袋置于枕部降温，降低脑

细胞耗氧量，减少乳酸在脑组织中的堆积。

可减轻对脑组织的

伤害．降低再出血的危险性Hl6．并发症的预防。

（1）预防肺部感染。

脑出血急性期患者

于绝对卧床休息的状态，体位变化少，口腔分泌物及呕吐物

排出．易误吸入肺部．加上医院内病原体较多，易交叉感染，

以肺部感染的机会也大大提高。

要求护理人员加强病房管

，控制探视及陪护，坚持口腔护理，定时翻身，叩背。

及时清

口腔分泌物及呕吐物。

如痰液多且无法排出时．可进行气管

管及气管切开等措施。

严密观察体温及呼吸变化情况．听诊

肺呼吸音判断感染情况．并适时调整导管的位置。

（2）预防

疮。

当长时间保持一种卧床姿势时，身体局部皮肤组织长时

受压，可导致受压组织血液循环变慢．组织缺血、缺氧，即引

压疮。

因此对于脑出血急性期患者存在形成压疮的危险因

．应加强对患者皮肤的护理及观察，勤翻身，帮助患者改变

位．正确实施定时按摩．保持床单的洁净．勤更换，保持干

．并保持皮肤清洁、干燥、完掣”。

7．心理护理。

因为脑出血的危害性极大，因此患者患上该

后易产生恐惧心理．从而情绪更易不稳定．产生忧郁、沮丧、

躁、易怒、丧失生活的信心等不良的心理变化。

所以要求护理人员在心理上给予患者无微不至的照顾．多与患者进行

心理沟通及给予疏导．耐心的解释该病的具体情况．消除患

者及家属的不良情绪．正确认识，建立信心。

从而有利于病

情的好转。

3．1严密观察病情观察意识、瞳孔、血压、体温、呼吸及血氧

饱和度、肢体活动情况等。

①意识状态：

患者术后，因为麻醉的

后续作用，往往难以准确意识判定，但此时要严密观察生命体

征，若有明显异常应及时通知医生。

麻醉作用消失后，应准确判

定意识分级，并与术前比较。

②血压的观察与控制：

血压过高亦

是导致再出血的原因之一，目前临床上普遍采取控制过高血压，

但缺少统一标准和依据"

】。

③严密观察瞳孔变化：

3天后脑水

肿逐渐进入高峰期，要预防脑疝，若患者昏迷由浅入深或清醒后

再次昏迷、血肿侧瞳孔变化不定、对光反射迟钝或消失、偏瘫加

重等，表明病情恶化，可能有严重脑水肿或再出血，应及时通知

医生作cT检查。

本组有6例均为术后24～48小时突然出现意

识障碍加重、瞳孔不等大，经及时通知医生行头颅cT检查，证实

为再出血。

④呼吸及血氧饱和度的监测：

此类患者肥胖体型较

多，且多有吸烟史，气管内分泌物较多，易舌后坠，影响通气功

能。

另处，患者呕吐后，易误吸入气管、支气管及肺内，引起气道

阻塞或吸人性肺炎。

1.意识、瞳孔、生命体征的观察与护理。

严密监测血压、

呼吸、心率、血氧饱和度，并做好详细记录。

控制平均动脉压在

印一14ommHg（lmmHg=0.133kPa），避免因血压过高加重脑

出血或血压过低导致脑缺氧。

勤测体温，对体温超过38℃的患

者，予头枕冰袋，额部冷敷，以保护脑细胞功能。

观察瞳孔、意

识每30minl次。

昏迷患者进行哥拉斯哥昏迷评分（GCS）4一6

次ld，评价意识障碍程度。

发现瞳孔直径增大、大小不等，GCs

评分下降者，立即报告医生，判断存在脑病且经脱水降颅压

治疗无好转者，行外科开颅手术减压。

本组13例患者在人

院30h内发生脑病，因及时发现并行手术治疗，术后病情好

转，挽救了患者生命。

2.预防上消化道出血。

脑出血早期合并上消化道出血

发生率很高，主要是由于应激性溃疡所致。

在控制颅内压、改

善氧供的治疗基础上，采取预防性护理措施具有重要作用。

观

察患者呕吐物量及性质，大便量及颜色;

昏迷患者早期留置胃

管后观察胃液引流量及颜色;

注意有无呕血、黑便、腹胀、面色

苍白、脉搏细速、血压下降、尿量减少，一旦发现及时报告医

生。

早期应用奥美拉哇治疗，同时加强饮食管理及营养支持，

以高蛋白、高热量、易消化的流食为主，昏迷患者经胃管注人

流食匀浆，4一6次jd，200一300mUdo3.预防肺部感染。

脑出血患者大多数有不同程度的意识

障碍，甚至昏迷，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，分泌物、呕吐物易

被误吸人气管引起吸入性肺炎121，加之患者长期卧床造成肺部

淤血，机体抵抗力降低，以及病房内交叉感染等因素易造成患

者肺部感染。

因此，护理人员要严密监测患者体温及呼吸的变

化，加强病房管理，控制家属探视及陪护，做好患者口