胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症归纳Word文档格式.docx
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用于腰椎间盘内的治疗剂量为400～600U/1～2ml；
用于腰椎间盘外（硬膜外腔、椎间孔内等）的治疗剂量为1200U/3～5ml；
半数致死量为7000～9000U/kg。
国内使用胶原酶椎间盘溶解术作为治疗腰椎间盘突出症的病例大约35万例，治疗单位约3000家医院，治疗科室由原来的骨科，普及至麻醉科、疼痛科、理疗科、康复科、介入放射科等。
注射方法由原来的单一椎间盘内注射发展至椎间盘内、外联合注射，椎间孔、经骶裂孔硬膜外腔前间隙、侧隐窝、骶后孔注射等20余种。
注射部位由过去的单纯腰部椎间盘，发展至颈、胸、腰、骶及椎管的任何部位。
已成为我国治疗椎间盘突出症的有效手段之一。
胶原酶椎间盘溶解术
一、适应证
目前国内外公认的标准，凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶椎间盘溶解术：
1.单侧腰腿痛，并有明显的神经根压迫症状。
2.符合手术切除指征。
3.经3个月正规保守治疗无效者。
在选择胶原酶椎间盘溶解术的适应证时，必须注意以下问题。
因为该治疗方法的作用机制是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，缓解或消除其对神经组织的压迫，改善临床症状。
利用体位变动来得到溶解似乎又成为适应证。
胶原酶对已钙化的突出物治疗效果也差，因为胶原酶只能溶解胶原纤维、髓核及纤维环，对结晶钙盐无溶解作用。
对于骨性腰椎管狭窄症，也不适宜采用胶原酶注射治疗。
因为椎间盘中的胶原纤维被溶解后，椎间盘高度下降，导致脊椎小关节过度重叠，神经根通道变窄，原有的狭窄进一步加重。
胶原酶椎间盘溶解术的适应证相对较窄。
对于存在第二诊断（椎管狭窄、椎体滑脱等）的患者则治疗效果不佳。
只根据病人的主诉和CT检查报告“腰椎间盘膨出”便实施了胶原酶椎间盘溶解术治疗，治疗后病人的腰痛症状反而加重。
复习影像学资料并结合临床体征检查，才认识到是由于多节段腰椎间盘变性导致腰椎不稳而引发的相关症状和体征，后应用椎小关节注射并辅之以理疗措施后病人痊愈。
有的CT片只给一种窗位和窗宽，以致无法确认突出物是否有钙化或骨化。
在化学椎间盘溶解术后治疗效果不佳时，再行CT复查采用两个窗位和窗宽进行观察才发现突出物已钙化。
还有诸如扫描线不能平行的通过相应的椎间隙（在L5～S1节段常见）；
或没有切到侧隐窝平面等等，这些都是造成适应证选择失误的重要原因。
二、禁忌证
对于以下病人，施行胶原酶椎间盘溶解术则应谨慎：
1.过敏体质者。
2.马尾神经综合征者。
3.代谢性疾病者。
4.椎间盘炎或椎间隙感染者。
5.有心理变态者。
6.骨性腰椎管狭窄并腰腿痛者。
7.非椎间盘源性腰腿痛者。
8.孕妇和14周岁以下的儿童。
9.突出物游离于腰椎管外者。
10.突出物已钙化或骨化者。
三、胶原酶椎间盘溶解术的常用方法
胶原酶可行椎间盘内注射、椎间盘外注射或椎间盘内外联合注射，及采用其他可以注射到椎间盘突出部位的任何途径来治疗椎间盘突出症。
只有根据患者出现的不同临床症状及椎间盘突出的不同部位来选择注射治疗的方法，才能获得良好的治疗效果。
（一）椎间盘内注射胶原酶
1．手术前用药在注射胶原酶之前，先给患者静脉滴注加有地塞米松10mg的5%葡萄糖液100ml，或将地塞米松10mg溶于25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中静脉注射，以预防过敏反应。
2．注射方法患者取侧卧位或俯卧位，常规进行皮肤消毒，铺无菌巾，选用7号或9号蛛网膜下腔穿刺针，距突出间隙中线8～10cm平行斜向脊柱中点的椎间盘穿刺，与躯干矢状面成50°
～60°
角进针；
当穿刺针针尖接触到纤维环时，可有沙砾样感觉。
穿刺针进入椎间盘后，则摄腰椎前、后位及侧位X线片，以确定进针的确切位置，或直接从X线机的电视屏幕中确定位置。
如在C型臂X线机下进行穿刺，移动X线放射管球更容易。
当确认穿刺针已进入存在突出病变的椎间盘内后，注入2ml含有胶原酶600U的溶液，注射药液的速度宜缓慢，最好在3min以上，以防止注药速度过快引起腰痛加剧。
药液注射完毕后留置穿刺针5min后拔出，以防药液从椎间盘内高压外溢导致治疗效果不佳及高浓度药液沿穿刺途径返流，灼伤脊神经根。
3．注药后的处理注射完毕即应让患者取平卧位，严密观察有无副作用，首先注意皮肤有无毛发运动反应及头晕恶心、皮肤瘙痒及荨麻疹等；
严重的过敏反应有低血压和呼吸困难，此时应立即肌内注射或静脉注射肾上腺素1mg。
注药后部分患者可出现腰痛，其中10%患者为严重腰痛。
可持续数小时甚至数天，疼痛严重者可给予镇静药如地西泮口服或解热镇痛药复方阿司匹林片口服，必要时还可给予麻醉性镇痛药哌替啶及吗啡等。
（二）椎间盘外注射胶原酶
胶原酶盘外溶解术的常用方法：
1．骶裂孔前间隙法：
使用15cm长、18号盘内针经骶裂孔穿刺成功后，置入带钢丝硬膜外导管置入深度从13－19cm。
拔出钢丝后回抽无血液，脑脊液，遂开始注入造影剂，经正侧位椎管造影，确定导管位于硬膜外前间隙，并于病变椎间盘节段相符。
即注入1.3％利多卡因重比重液3ml,15分钟后无脊麻现象，随后注入康宁克痛A注射液1ml，胶原酶2－4ml,（1200－2400μ）。
置入硬膜外导管深度计算方法，从病变椎间盘平面的棘突间隙至穿刺针入口处的距离（cm）加3cm。
注入胶原酶后，患者取俯卧位或患侧卧位8小时。
术前静注地塞米松5mg，手术当日开始每日口服息思敏10mg服用三天，以预防过敏反应。
适应症：
（1）中央型、游离型腰椎间盘突出症。
（2）突出物中心钙化，周围未钙化的腰椎间盘突出症。
（3）双侧巨大凸起型。
2．后路前、侧间隙法：
经后正中棘突间隙穿刺至病变相应节段的硬膜外后间隙回抽无血液、脑脊液。
插入硬膜外导管（不带钢丝）向患者侧间隙置管2－3cm，导管遇有骨性感，表明导管前端抵达锥体后缘，然后注入2ml造影剂，行正侧位椎管造影摄像，确定导管位于硬膜外前间隙或侧间隙（接近侧隐窝），注入1.3％利多卡因比重液3ml,15分钟除外脊麻征象，即可注入康宁克通A40mg和胶原酶液（2－4ml）.
（1）侧型腰椎间盘突出症。
（2）凸起型突入单侧侧隐窝。
（3）颈、胸椎间盘突出症。
禁忌症：
（1）骨性椎管狭窄已出现瘫痪和马尾神经综合症的病人。
（2）严重的双侧侧隐窝狭窄或单侧侧隐窝与病变属同侧的。
（3）颈椎间盘突出症因椎管狭窄导致脊髓变性的。
（4）严重过敏史且病人有顾虑。
（5）严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者。
（6）孕妇及14岁以下的儿童。
3.胶原酶盘外溶解术的综合治疗方案
正确选择适应证和禁忌证，是保证手术成功至关重要的问题。
有关注意事项如下：
（1）术前静注地塞米松5mg。
（2）常规静脉输液，开放静脉通道备用。
（3）准备麻醉机或呼吸急救装置，备抢救用品。
（4）术中监测：
血压、脉搏。
呼吸生命体征，有条件可监测SPO2和ECG。
（5）术前30分钟安定10mg肌注。
（6）术中严重并发症的对症处理（利多卡因高敏反应和中毒反应）。
（7）延迟性脊麻：
（特点：
回抽无脑脊液，15分钟后出现脊麻）的处理：
常规试验剂量观察15分钟。
发现脊麻征调节体位至半卧位，防止脊麻平面升高，必要时对症处理。
必要时放弃胶原酶溶解术，1周后再做。
4．术后综合处理：
（1）体位：
术后俯卧位或患侧卧位8小时，以后转成仰卧位。
绝对卧床24小时之后转平卧位休息至术后8天。
（2）手术当日给抗菌素和息斯敏10mgqd，禁食海鲜类饮食三天。
（3）根性痛严重者，术前三天静滴七叶皂甙钠20mg+N.S250ml7－14天。
（4）术后残留痛处理：
非炎胶囊50mg2/dpo10-15。
或凯扶兰（双氯芬酸钾）片50mg3/dpo。
15分钟起效，20分血药浓度达到峰值，镇痛时间维持8小时。
胃肠道无不适者可达84.8％。
术后残留麻木者用经皮电刺激治疗效果较好，也可肌注神经妥乐平7－14天。
5.术后疗效观察：
（1）术后1个月评价近期疗效。
术后1－3个月不要负重和过度劳累，不要剧烈扭腰和弯腰，可逐渐开始腰背肌锻炼，此期属于恢复和适应期。
（2）术后3个月评价中期疗效，此期可做轻微工作。
（3）术后6个月至一年后评价远期疗效，定期随访病人。
（三）椎间孔硬膜外腔置管注射
患者取俯卧位，腹下垫一薄枕（20cm高），l%利多卡因局部麻醉，将18号硬膜外腔穿刺针从CT指示的最佳进针点刺入皮肤，垂直向下进针。
如遇到骨质，稍向外倾斜针体刺入；
如未遇到骨质，进针到预定深度，即CT扫描所测健康人深度均值或稍深（5mm），仍无阻力消失感及硬膜外穿刺成功的指征出现，稍退针10mm，再向内倾斜针体刺入，多可顺利穿刺成功。
至有突破感后，连接注射器回抽无液体及血液，注气无阻力有回弹，注水有气、水泡涌出等硬膜外腔穿刺成功的指征明显后，将硬膜外腔穿刺针的勺状面对向椎间孔，插入硬膜外导管30mm，退针后固定留管。
注入2%利多卡因3ml，观察5～10min无全脊髓麻醉的现象出现，腰腿痛征象减轻或消失，或穿刺相应椎间孔神经支配区有麻木感，确认硬膜外导管置入突出椎间盘压迫神经根处后，送患者回病房，并置患侧（置管侧）向上侧位1h，将胶原酶粉剂1200U溶于笔者所研制的胶原酶稀释液4ml内注入硬膜外腔。
观察1h后无过敏及其他并发症后，置患侧向上侧卧位12h，注药后24～96h如有疼痛，可再从留置硬膜外导管内注入胶原酶稀释液4ml止痛。
绝对卧床1周后拔除硬膜外导管。
四、操作注意事项
1．穿刺操作困难及其处理对于部分腰椎骶化、髂翼过高的患者，在穿刺操作中进入L5～S1间隙具有一定的难度，一旦穿刺失败，应及时将穿刺针退出，不应反复多次强行操作。
因穿刺操作粗暴易导致血肿及神经根损伤，用力过猛还可能出现断针等意外情况。
如果遇到此种情况，应采用经皮髂骨钻孔法。
具体操作方法是：
将进针点移至髂后上棘距后正中线8～10cm处，平L5～S1间隙，先用尖刀刺破皮肤，然后用骨锥钻通过髂骨后再将穿刺针沿孔道插入为妥。
2．感染的预防由于椎间盘内注射为直接进入椎间隙，一旦出现感染极为棘手，故应特别注意操作环境空气的消毒及穿刺器具的高压消毒，所使用的药物包括局部麻醉药、生理盐水等均应是新开瓶的，操作者更应强调无菌观念，严格无菌操作。
3．关于在X线引导下穿刺髓核造影或硬膜外腔注入造影剂后再行注射胶原酶椎间盘溶解术的问题在行椎间盘内注射者，因为胶原酶的溶解作用不仅仅是髓核，而且造影剂能降低胶原酶的活性，增加影响溶解效果的因素。
同时，椎间盘容积有限，注入造影剂后再注入胶原酶时阻力较大。
如等待造影剂吸收后再注药，将会延长操作时间和增加感染的机会，又因椎间盘内压力升高，手术后患者疼痛反应较重。
4．其他在行椎间盘外注射时，操作中患者应始终保持患侧卧位，在穿刺针未拔出之前不能变动体位，以防止在体位变动时穿刺针随体位变化而移动，出现进入蛛网膜下腔或刺破硬脊膜的意外情况发生。
所以，笔者主张，为防止意外情况的发生，在临床上行椎间盘外注射时以置入导管为好，同时备好急救药品及械具，以策安全。
五、抗生素的应用
施行胶原酶椎间盘溶解术之后是否应用抗生素目前尚有异议。
笔者认为，如果患者的体质较好，且在严格无菌环境下进行操作（如在手术室内的C型臂X线机床上），则无应用抗生素的必要。
倘若在X线室及无消毒条件的CT室进行操作，患者体质情况又较差时，治疗后应当应用抗生素1周。
因为一旦椎间隙发生感染或发生硬膜外腔感染，处理上较为棘手。
预防的方法是在严格无菌环境下进行操作。
六、胶原酶椎间盘溶解术的副作用及并发症
1.术后疼痛
椎间盘内注射的患者较易发生术后疼痛加剧，究其机理，椎间盘容积有限，胶原纤维在胶原酶作用下出现降解，导致椎间盘内容物增加和椎间盘内压增高，椎管内窦神经受到激惹后出现。
疼痛持续时间较长的原因是：
椎间盘是机体中最大的无血供组织，其物质代谢完全依靠软骨板的渗透或经纤维环弥散，代谢速度较慢。
另外，这种疼痛反应多呈单波峰曲线，即注药后基本无痛，伴随溶解物的增加，疼痛反应逐渐加重直至达到高峰。
随着溶解物的吸收，椎间盘内压逐渐减低，疼痛反应也逐渐减轻直至消失。
同时，这种疼痛反应还与患者的纤维环破裂程度、注入胶原酶的浓度和液体量以及患者对疼痛的耐受程度等具有直接关系。
通过临床观察，以400～600U/1ml注入者疼痛反应轻，1200U/2ml注入者疼痛反应重。
对于疼痛加剧患者，在疼痛高峰期可下肢截瘫使用麻醉性镇痛药如哌替啶或吗啡来缓解疼痛。
2.尿潴留与肠麻痹
此两种副作用偶见于椎间盘内注射的患者。
其机制是由于椎间盘内压增加后椎管内窦神经受到刺激引起自主神经系统功能紊乱所致。
为预防此副作用，可在治疗前给予灌肠，口服缓泻剂或酌情给予小剂量的利尿药。
多食用粗纤维食物，增加肠蠕动。
3.脊柱失稳性腰背痛
此种情况可发生在进行椎间盘内注射的患者，与胶原酶的应用剂量和浓度具有直接关系,人体腰椎间隙（椎间盘厚度）大约为9mm，椎间盘被溶解后椎间隙变窄，脊椎小关节出现重叠，椎间关节的关节囊有窦返神经分布，而窦返神经对牵拉反应较为敏感，这样就会出现反射性腰背部不适感和疼痛。
预防的措施主要是依据临床体征并结合影像学特点确定合适的胶原酶用量。
4.虽然有关胶原酶椎间盘溶解术的过敏反应在国内外均无报道，但作为一种生物制剂，其存在发生过敏反应的高度可能性。
为何无过敏反应的报道，可能与临床注药前采取相应的抗过敏措施等较为妥当有关。
故在临床进行胶原酶椎间盘溶解术时，注射后首先应观察患者有无过敏反应的发生，一旦出现，应立即给予对症处理，原则与其他药物过敏相同，因为胶原酶本身没有特异性的拮抗药物，同时也无法在治疗前进行过敏试验。
5.椎间隙感染
椎间隙感染患者的主要临床表现为腰背部肌肉痉挛明显，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数和分类正常，血沉明显增快，早期X线检查无特异征象。
大约在1个月后出现注药椎间隙变窄，椎体骨质破坏，伴有硬化，3～4个月出现椎体融合。
临床处理包括给予抗生素，腰部制动或双下肢皮牵引，必要时行双髋人字石膏固定，固定和应用抗生素的时间应为6周以上。
椎体融合后腰背痛症状即可消失。
6.神经损伤
造成神经损伤的主要原因是在穿刺过程中误伤脊髓神经外膜，高浓度的胶原酶溶液使神经根发生脱水变性等。
严重者可发生下肢截瘫。
国内发生下肢截瘫的已有多例，有的还是知名专家所为，教训惨痛。
对此，应采取如下预防措施：
①尽量在局部麻醉下进行穿刺，进针速度应缓慢。
②一旦发生误穿神经根时应停止操作，等7～10d后再行穿刺。
③注药前应认真行回抽检查，如有血液或脑脊液应放弃注射。
④如出现神经损伤的体征，应每天检查受累神经根区的感觉、肌力、深反射、病理反射、脑膜刺激症状、腰背痛情况、体温变化等。
同时给予大剂量的神经营养药物，并同时选用针灸、电刺激、穴位注射或埋线等辅助治疗手段。
合并有肌肉萎缩者，应及时进行功能锻炼。
神经性肌肉瘫痪者，在经肌电图检查证实后可择期行肌腱移位术或相应关节的融合术。
7.继发性腰椎管狭窄
关于胶原酶椎间盘溶解术引起继发性腰椎管狭窄的问题，通常认为此种狭窄是由于纤维环溶解椎间隙高度下降所致，以治疗后1～2个月时最为明显，3～6个月时椎间隙又有不同程度的增宽；
6个月以后椎间隙不再有变化。
在动物实验时观察到，在实施椎间盘溶解术之后的3周至2年内，将实验动物分批处死后可见被胶原酶溶解的椎间盘组织被透明纤维软骨替代充填。
据此推测，椎间隙高度在椎间盘溶解术之后先是变窄，后有所恢复是由于透明纤维软骨充填所致。
所以，施行椎间盘溶解术的患者，应有3个月左右的恢复和适应时间。
七、胶原酶椎间盘溶解术治疗效果的评价
对于胶原酶椎间盘溶解术治疗效果的评价，目前临床多依据Macnab制定的治疗效果改良评估标准进行评定。
具体指标如下：
优：
疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作与活动。
良：
疼痛消失，能做轻工作。
可：
症状有所改善，仍存疼痛，不能工作。
差：
有神经受压表现，需行手术治疗。
根据上述标准，目前国内外椎间盘溶解术报道的优良率在49%～91%之间。
对于胶原酶椎间盘溶解术后治疗效果的评价，应在治疗后2～3周进行。
因胶原酶的作用时间为18～24h，溶解物的吸收大约需2周（笔者发现1例1周后CT复查椎间盘突出影像消失的病例）。
从治疗后患者的一般情况来看，以脊椎侧弯改善、直腿抬高角度增加和椎旁压痛减轻等出现较早，肌力恢复则稍次之，神经功能恢复相对较慢，一般大约需要3～10个月的时间。
部分病程较长、神经组织因长时间受压而变性的患者，会不同程度地遗留有浅感觉麻木等后遗症。
所以，对在胶原酶椎间盘溶解术6周后仍无症状明显改善者，可以判定椎间盘溶解术失败。
偶尔也有个别病例在注射胶原酶施行椎间盘溶解术半年后症状改善者。
椎间盘溶解术后患者进行CT复查可见如下征象：
①突出物回缩，体积较术前对照减小（约占3/4）。
②突出物完全消失，椎体后缘至硬膜囊前方的囊前间距恢复正常。
③注药间隙周围没有结缔组织形成，腰椎管内容物形态正常。
④部分患者出现脊椎小关节内聚，可能是由于椎间隙变窄，脊椎小关节重叠所致。
笔者采用CT复查48例椎间盘溶解术后患者，其CT片征象基本属于上述4种。
溶解术失败后再行手术时并无特殊困难，因为该治疗方法对椎管内无干扰。
笔者所遇十几例椎间盘溶解术失败后行手术治疗者，手术中解剖层次清晰，注药椎间隙周围无瘢痕结缔组织生成，亦无粘连改变。
通常认为形成粘连改变的病理基础是胶原分子变性，形成明胶并相互融合所致，胶原酶能有效地降解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆中和吸收。
所以，使用胶原酶不会对椎管内造成粘连改变。
胶原酶椎间盘溶解术治疗的一些问题
大多数酶的化学本质是蛋白质。
由蛋白质的性质所决定，酶的作用条件一般应在温和的条件下，如中性pH、常温和常压下进行。
任何能改变蛋白质性质的条件（物理、化学）都能使酶的活性部分或全部丧失。
如使用维生素B12、曲安西龙（triamcinoloni）、利多卡因与胶原酶相配伍，以期增强治疗效果，并试图从各药的药理作用上来说明其治疗效果。
但忽略了酶的两个重要参数，即最适pH和沉淀剂对酶作用的影响。
在目前所使用的混悬型糖皮质激素制剂中，都含有赋形剂聚乙二醇（polyethyleneglycol，PEG）。
聚乙二醇是水溶性的非离子型聚合物。
分子量在4000～6000的聚乙二醇在蛋白质的分离和纯化工作中，经常用来作为蛋白质的沉淀剂使用，它与胶原酶配伍，会影响治疗效果。
胶原酶制剂中含有作为稳定剂和激活剂的人血浆白蛋白（humanserum-albumin）和甘露醇（mannitol），溶剂为无菌生理盐水。
有人为了解决盘内注射后的腰痛反应，使用利多卡因作为溶剂来溶解胶原酶。
并于手术后5d报喜，称这一难题已经得到解决。
但在3周后又沮丧地说，因病人症状无改善又需改行手术治疗，手术中发现突出物并没有任何溶解的迹象。
还有人为了解决神经根受压水肿的问题而使用高渗糖（盐）溶液作为溶剂，结果由于改变了胶原酶的比重和渗透压，导致病人的疼痛加重。
进行椎间盘胶原酶溶解术时，必须进行造影来证实穿刺针前端的位置，排除穿刺不到位或误入蛛网膜下腔情况的发生，并以“造影剂在硬膜外腔呈线条状分布”为标准来间接证实穿刺到位（因突出物不显影）。
所以有人据此理解为，只要将胶原酶注入硬膜外腔即可。
由此而产生的结果是：
在操作中不追求穿刺的准确和到位，仅凭经验甚至手感就注药。
由于酶液和底物不能充分接触，造成突出物局部酶液浓度偏低，溶解不完全造成治疗效果不佳。
胶原酶溶解术属于微创性介入治疗，其操作本身就具有很大的盲目性，所以一旦脱离了影像学的监视，其准确性和可靠性便无从谈起。
有人出于对X线的恐惧，或受设备等条件的限制，总是想方设法地摆脱影像学的监视，仅凭经验和手感进行操作。
结果有的穿刺不到位，远离突出物；
有的将针穿刺到腰大肌的肌间沟还误认为是进入了硬膜外腔；
有的将针穿刺到椎板上还误认为抵达了椎体的边缘；
更有甚者，将胶原酶误注入蛛网膜下腔，造
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