麻醉药品和精神药品邮寄证明核发所需申请表格模板文档格式.docx

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投寄期限

年月日至年月日

寄件单位经办人

身份证号

寄件单位交寄人

单位资质证明文件有无变更事项：

有变更事项的，请提供本办法规定的单位资质证明文件；

无变更事项的，可不重复提供，请法人签字确认：

申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单

品名

规格

单位

数量

本表由申请单位盖章有效，填写完毕后，请将空白栏注销。

申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单（续表）

附件2

法定代表人授权委托书（空表）

委托人

姓名

职务

工作单位

联系电话

被委托人

传真

手机

兹委托办理。

授权范围：

□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收批件的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

（委托人单位公章）被委托人（经办人）：

年月日年月日

注：

委托人应为企业法定代表人。

已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×

”。

附件3

法定代表人授权委托书（范本）

张XX 

总经理 

XXXXXX有限公司 

XXXXXXXXXXX 

陈XX 

业务经理 

XXX-XXXXXXXX 

兹委托办理麻醉药品、精神药品邮寄证明。

☑1、接受行政机关依法告知的权利。

☑2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

☑3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

☑4、签收批件的权利。

□5、其他权利。

委托期限自20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日。

（委托人单位公章）被委托人（经办人）

年月日年月日

附件4

营业执照（范本）

附件5

麻醉药品、精神药品邮寄证明

编号：

鄂—年号—流水号

根据国务院公布实施的《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，允许持证单位邮寄本证明所列的麻醉药品和精神药品。

发证机关盖章

年 

月 

日

日至 

年 

身份号码

邮寄麻醉药品、精神药品详情单

品名

规格

单位

数量

本表由发证机关盖章有效（注销空白栏）

邮寄麻醉药品、精神药品详情单（续表）

附件6

不予行政许可决定书（结果样本）

不予行政许可决定书

（一式两联）

不予决字（）第号

申请人（单位）：

经审查，你（单位）于年月日申请的不符合该行政许可事项的法定条件和标准,现决定不予行政许可。

不予行政许可的理由如下：

XXXXXXXXXXXXXXX

如对本决定不服，可以向本行政机关陈述理由并进行申辩，也可以在收到本决定书之日起六十日内向XX市（州、林区）人民政府或者湖北省食品药品监督管理局申请复议，或在收到本决定书之日起六个月内直接向XX区人民法院提起行政诉讼。

承办人：

（部门专用章）

年月日

窗口电话：

XXXX-XXXXXXX投诉电话：

12331

查询网址:

XXX.XXX.XXX