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为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。
坐位或端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,发纟战常在夜间及凌晨发作和加重。
咳嗽变异性哮喘时咳嗽可为唯一症状。
运动性哮喘表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。
发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长,但轻度或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现。
心率增快,奇脉,胸腹反常运动,发纽。
三、呼吸功能检查
1.支气管激发试验(EPT):
用以测定气道反应性。
常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱,组胺,甘露糖醇。
适用于通气功能在正常预计值得70%以上的患者。
FEV1b降$20%,为阳性。
2.支气管舒张试验(BDT):
用以测定气道可逆性。
常用吸入舒张剂为沙丁胺醇,特布他林,异丙托澳钱。
阳性诊断标准:
OFEV1较用药前增加12%或以上,且其绝对值增加200ml以上;
©
PEF较治疗前增加60L/min或增加M20%
3.呼气峰流速(PEF)及其变异率测定可反映气道通气功能的变化。
哮喘发作时PEF下降。
若24小时内PEF或昼夜PEF波动率>20%,也符合气道可逆性改变。
四、诊断标准
1•反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关
2.发作时两肺可闻及弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽
5.症状不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项阳性:
(1)支气管激发试验或运动试验阳性;
(2)支气管舒张试验阳性;
(3)昼夜PEF变异率$20%
符合1〜4条或4、5条者,可诊断为支气管哮喘
支气管哮喘与心源性哮喘鉴别
心源性哮喘
支气管哮喘
病史
老年人多见,有心脏病史(高血压,冠心病等)
亲年人多见,有过敏史
症状
常在夜间发生,坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰
冬春季易发,咳白色粘痰
体征
心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音
心脏正常,肺哮鸣音、桶状胸
X线检查
心脏正常,肺气肿征
治疗
强心利尿扩管有效
氨茶碱、激素有效
六、治疗
1.缓解哮喘发作主要作用为舒张支气管,有称支气管舒张药。
(DB2受体激动剂是控制哮喘急性发作的首先药物。
给药首先吸入法
④抗胆碱药
G茶碱类主要副作用为胃肠道症状(恶心呕吐),心血管症状(心动过速,心律失常,血压下降),及尿多,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。
2.控制或预防哮喘发作主要治疗哮喘的气道炎症,亦称抗炎药
①糖皮质激素,是当前控制哮喘发作最有效的药物◎白三烯(LT)调节剂
@慢性支气管炎@
定义:
是气管,支气管粘膜及其周I制组织的慢性非特异性炎症。
临床以咳嗽咳痰为主要症状。
一、症状
①咳嗽以晨间咳嗽为主,睡眠时有阵咳或排痰
◎咳痰多为白色粘痰或浆液性泡沫痰
①喘息或气急喘息明显者称喘息性支气管炎
早期多无异常体征,急性发作期可在背部或双肺底听到干湿罗音,咳嗽后可减少或消失。
如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长
三、诊断
咳痰喘,每年发病持续三个月,连续两年或两年以上,并排除其它慢性气道疾病。
四、鉴别诊断
哮喘
喘息性支气管炎
起病年龄
亲少年
中老年
特点
急发急停
缓慢进展
以喘息发作为主
以咳痰为主伴喘息
控制后
可如常人
可有轻微咳痰或喘息
常见诱因
过敏原
上感
过敏及家族史
常有
常无
支气管扩张剂
可迅速缓解
可减轻
咳嗽变异性哮喘:
以刺激性咳嗽为特征,灰尘,烟油,冷空气等容易诱发咳嗽,常用家庭或个人过敏史疾病。
对抗生素治疗无效,支气管激发试验阳性可鉴别。
五、治疗
1.急性加重期治疗
①控制感染哇诺酮类,大坏类脂类,磺胺类
◎镇咳祛痰复方甘草合剂,复方氯化钱合剂
3平喘氨茶碱
2.缓解期治疗
①戒烟,避免有害气体和其它有害颗粒吸入
①增强体质,预防感冒
①反复呼吸道感染者,可试用免疫调节剂或中医中药@肺动脉高压与肺心病
肺动脉高压(PH)诊断标准:
海平面静息状态下肺动脉平均压(mPAP)$25mmHg或运动状态下mPAP>
30nmiHg
动脉性肺动脉高压(PAH)还应满足:
肺毛细血管楔压(PCWP)或左心室舒张末压V
15mmHgo
分级:
轻26〜35mmHg:
中36〜45minHg:
重>
45mmHg
原发性肺动脉高压(PPH)又称特发性肺动脉高压(IPH)
①呼吸困难大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状
①胸痛③头晕或晕厥③咯血Q其它症状:
疲乏无力,雷诺现象,Ortner综合征
大多数患者均出现呼吸性碱中毒,右心导管术是准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法
二、药物治疗
1.血管舒张药
①钙拮抗剂Q前列坏素③NO④内皮素受体拮抗剂
2.抗凝治疗首选华法林
3.其它治疗出现又心衰,肝淤血及腹水采用强心,利尿治疗
@肺心病@
是指由支气管一肺组织,胸廓或肺血管病变引起肺血管阻力升高,产生肺动脉高压,继而右心肥厚、扩大、甚至出现心衰的疾病。
一、临床表现
1.肺心功能代偿期主要是慢阻肺的表现,包括肺动脉高压和右室肥厚的表现
症状:
咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸,呼吸困难,乏力和劳动耐力下降
体征:
不同程度的发纟甘和肺气肿体征。
偶有干湿罗音,心音遥远,P2>
A2(提示肺动脉高压),剑突下心尖搏动,,三尖瓣区收缩期杂音,提示有右室肥厚。
部分患者因肺气肿使胸内压升高,阻碍腔静脉回流而出现颈静脉充盈,次期肝界下移是膈下降所致。
2.肺心功能失代偿期有呼吸衰竭和心力衰竭表现
呼吸衰竭
呼吸困难加重,夜间为甚,常用头疼,失眠,食欲卞降,但白天嗜睡,甚至出现表情淡漠,神志恍惚,请妄等肺性脑病表现
发纟甘,球结膜充血,水肿,严重时视网膜血管扩张,视视乳头水肿等颅内压升高表现,腱反射减弱或消失,出现病理反射。
因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现,如皮肤潮红,多汗。
右心衰竭
气促更明显,心悸,食欲不振,腹胀,恶心
发纟卄更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑突下可闻及收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音。
肝大有压痛,肝颈静脉回流征阳性,卞肢水肿,可有腹水。
少数患者出现肺水肿及全心衰竭体征。
二、X线检查
肺胞基础疾病及急性肺部感染特征外,尚有肺动脉高压证。
如右下肺动脉干扩张,其横径鼻15mm;
其横径与气管横径之比>
1.07;
肺动脉段明显突出或其高度$3mm;
右心室增人征。
根据患者有慢支,肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管病变,并已引起肺动脉高压,右心室增大或右心功能不全,如P2>
A2,颈静脉怒张,肝人压痛,肝颈静脉回流征阳性,卞肢水肿及体静脉压升高等。
X线胸片,心电图,超声心电图有右心增大肥厚的征象。
冠心病有典型心绞痛,心梗病史或心电图表现,若有左心衰发作史,原发性高血压,高脂血症,糖尿病史,则更有助鉴别。
各种检查呈左室大征象可资鉴别。
五、急性加重期治疗
积极控制感染,畅通呼吸道,改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼衰和心衰,积极处理并发症。
.
1.控制感染2.氧疗3.控制心衰4.控制心律失常5.抗凝治疗6.加强护理工作
1•肺性脑病(是慢性肺心病死亡首要原因)2•酸碱失衡及电解质紊乱3.心律失常
4.休克5.消化道出血6.DIC
@呼吸衰竭@
各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致于不能进行有效的气体交换,导致缺氧,伴或不伴CO2潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征客观指标:
海平面人气压下、静息状态、呼吸空气的条件卞,PaO2<
60minHg,伴或不伴PaCO2>
50nmiHg
分类:
1•按动脉血气分类:
I型:
PaO2<
60mmHg,PaCO2降低或正常
I【型:
60mmHg+PaCO2>
50mmHg
2.按发病缓急分类:
急性、慢性
3.按病变部位分类:
中枢性、周围性
慢性呼衰
一:
临床表现
1.呼吸困难:
最早出现的症状,COPD导致的呼衰,病情较轻时表现呼吸费力伴呼气延长,严重时为浅快呼吸。
若并发CO2潴留,PaCO2升高过快或显著升高发生CO2麻醉时,变为浅慢呼吸或潮式呼吸。
2.发纟卄:
缺氧的典型症状
3.精神神经症状:
慢性呼衰伴CO2潴留时,随PaCO2升高表现先兴奋后抑制现彖。
兴奋症状为烦躁失眠,夜间失眠而白天嗜睡(昼夜颠倒现彖)。
肺心脑病表现为神志淡漠,肌束震颤,昏睡甚至昏迷。
腱反射减弱或消失,锥体束征阳性。
4.循环系统表现:
CO2潴留时外周静脉充盈,皮肤充血,温暖多汗,血压升高,心排出量增多而致脉搏洪大。
心率加快,脑血管扩张产生波动性头痛
二、诊断
动脉血气分析
三、治疗
1.氧疗2.机械通气3.抗感染4.呼吸兴奋剂的应用5.纠正酸碱平衡失调
@尿感(UTI)@
是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。
包扌舌上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)
格兰阴性菌为尿感最常见的致病菌,以人肠埃希菌最常见。
感染途径以上行感染最常见。
一、膀胱炎
尿频尿急尿痛,下腹部疼痛,尿液浑浊有异味,可出现血尿,一般无全身感染症状,少数患者出现腰痛,发热,但不超过38°
C
二、急性肾盂肾炎
1.全身症状:
发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐。
体温多在3&
C以上。
2.泌尿系症状:
尿频尿急尿痛,排尿困难,下腹部不适,腰痛
3.体格检查:
发热、心动过速、全身肌肉压痛,一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛,肾区叩击痛
三、慢性肾盂肾炎
临床表现复杂,全身及泌尿系统局部表现可不典型或缺如。
有急性肾盂肾盂病史,后出现不同程度低热,间歇性尿频,排尿不适,腰部酸痛及肾小管功能受损表现,如夜尿增多,尿比重降低。
四、无症状细菌尿
患者有真性细菌尿,而无尿感症状。
五、诊断标准
以真性细菌尿为准绳,即排除假阳性前提卜•,膀胱穿刺定性培养有细菌生长:
清洁中段尿细菌定量培养>105/nil:
女性有明显尿路刺激征,白细胞尿,细菌定量培养>102/nil可拟诊。
六、尿感定位诊断
1•根据临床表现定位上尿路感染常用发热、寒战、甚至出现毒血症症状,伴明显腰痛,输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛。
而卞尿路感染为常以膀胱刺激征为突出表现,少有发热腰痛
2.根据实验室检查定位出现下列情况提示上尿路感染
①膀胱冲洗后尿细菌培养阳性
0尿沉渣镜检有白细胞管型,并排除间质性肾炎、;
狼疮性肾炎等其它疾病
①尿NAG升高,尿B2-MG升高
G尿渗透压降低
3.慢性肾盂肾盂的诊断结合尿路感染病史及其它检查
①肾外形凹凸不平,双肾大小不等
◎静脉肾盂造影(IVP)可见肾盂肾盏变形、缩窄
3持续性肾小管功能损害
具备①、②的任意一条加③即可诊断为慢性肾盂肾炎
七、鉴别诊断
1.尿道综合征有尿路刺激症状,但多次检查均无真性细菌尿
2.肾结核膀胱刺激症状更明显,尿沉渣可找到抗酸杆菌,尿培养结核分枝杆菌阳性,而普通细菌培养为阴性,抗生素治疗无效,抗结核药治疗有效。
八、抗感染治疗用药原则
①一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前,宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素,尤其是首发尿感。
如治疗3天,症状无改善,则应按药敏试验结果来选药
①抗生素在尿和肾的浓度要高
①选用肾毒性小、副作用小的抗生素
G单一药物治疗失败,严重感染者要联合用药
对不同类型的尿感给予不同治疗时间
@心率衰竭@
是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,是指心肌收缩力卞降,使心排血量不能满足机体代谢需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现
一、基本病因
1.原发性心肌损害
①缺血性心肌损害◎心肌炎和心肌病①心肌代谢障碍性疾病
2.心脏负荷过重
①压力负荷过重(后负荷)
◎容量负荷过重(前负荷)
二、诱因
①感染:
呼吸道感染是最常见最重要的诱因
◎心律失常:
房颤最多见
①血容量增加输液、摄入钠盐过多过快
4过度劳累或情绪激动
5治疗不当:
不当停用降压药
6原有心脏病加重或并发其他疾病
二、心衰的分期与分级
功能状态
客观评价
I
体力活动不受限制。
一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
A期:
有心力衰竭的高危因素,但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状
II
体力活动轻度受限。
休息无症状,一般体力活动即引起上述症状
E期:
有器质性心脏病,但没有心力衰竭的症状
III
体力活动明显受限。
休息无症状,轻微活动即引起上述症状
C期:
有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状
IV
体力活动完全丧失。
休息亦有症状,活动时加重
D期:
需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭
左心衰以肺淤血和心排血量降低表现为主
1.程度不同的呼吸困难
进行性劳力性呼吸困难T端坐呼吸T夜间阵发性呼吸困难T急性肺水肿
◎咳嗽、咳痰、咯血
①心输出量降低:
疲劳、乏力、神志异常
G少尿、肾功能损害
1•心脏体征基础心脏病固有体征+心脏扩犬,hrT,肺动脉瓣区第二心音亢进,舒张期奔马律
2.肺部湿啰音(卞垂部位)、哮鸣音
右心衰以体静脉淤血表现为主
1•消化道症状纳差、恶心、呕吐、腹胀
2.劳力性呼吸困难
1•水肿特征为首选出现于身体最低垂部位,常为对称性可凹陷水肿
2.颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性
3.肝脏肿大伴压痛
4心脏体征基础心脏病体征+右心室显著扩人出现的三尖瓣关闭不全的反流性杂音
心衰的超声心动图检查
1.收缩功能正常LEVF>
50%,LVEFW40E为收缩期心衰的诊断标准
2.舒张功能正常人E/AM1.2,中青年应更大。
鉴别诊断
左心衰引起的夜间阵发性呼吸困难应与支气管哮喘相鉴别;
右心衰需与心包枳液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢水肿鉴别
1•病因治疗:
去除或限制病因,消除诱因
2.—般治疗:
休息、限盐、限水
3.药物治疗:
利尿剂、ACERARB、卜受体阻滞剂、正性肌力药
@原发性高血压@
一、分类
类别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
理想血压
120
80
正常血压
130
85
正常高值
130〜139
85〜89
高血压
1级高血压(轻度)
140-159
90〜99
2级高血压(中度)
160-179
100-109
3级高血压(重度)
》180
》110
单纯收缩性高血压
》140
90
二、症状:
人多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现如头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关。
可出现视力模糊、鼻岀血等较重症状。
约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。
体检:
主动脉瓣区第二心音亢进呈金属音调,主动脉瓣区收缩期风吹样杂音或收缩早期喀喇音
三、特殊类型
1.恶性高血压2.高血压危彖3.高血压脑病
必须以未服用降压药物情况卞,2次或2次以上不同口多次血压测定所得的平均值均符合高血压的诊断标准
1.非药物治疗减轻体重,减少钠盐摄入,限制饮酒
@有机磷农药中毒@
一、临床表现
急性中毒
1.毒草碱样表现(M样症状)
主要是副交感神经异常兴奋。
平滑肌痉挛:
瞳孔缩小,胸闷气短、呼吸困难,恶心、呕吐、腹痛腹泻。
扌舌约肌松弛:
大小便失禁。
腺体分泌增加:
人汗、流泪、流涎。
气道分泌物增多:
咳嗽、双肺干湿罗音、严重发生肺水肿。
2.烟碱样表现(N样症状)
Ach在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄枳,导致横纹肌兴奋性增加,使面、眼睑、舌、四肢和全身肌肉发生颤动,甚至全身肌肉强直性痉挛、抽搐,以后发生肌无力和瘫痪;
呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭。
交感神经节受Ach刺激,释放儿茶酚胺使血管收缩,致血压增高,心律失常。
3.中枢神经系统表现
头晕头痛、烦燥不安,请妄,抽搐,昏迷
4.局部损害
过敏性皮炎,皮肤水泡和剥脱性皮炎;
污染眼部时,出现结膜充血、瞳孔缩小
迟发型多发神经病
急性重度和中度OPI中毒患者症状消失后2〜3周出现,表现感觉、运动型多发型神经病变,主要累计肢体末端,发生下肢肌肉萎缩,四肢瘫痪
中间型综合征
此时胆碱能危彖消失,迟发型多发神经病未出现之前,约发生在急性中毒24〜9611。
表现为睑下垂,眼外展障碍,面瘫和呼吸肌麻痹及四肢近端肌无力
有机磷农药接触史,中毒的临床表现,呕吐物为特殊的蒜臭味,血C11E活力测定(是诊断OPI中毒的特异性实验室指标)
急性中毒分级
1.轻度中毒:
以M样症状为主,ChE活性70%〜50%
2.中度中毒:
M样症状加重,出现N样症状,ChE活性50%〜30%
3.重度中毒:
M样、N样症状外,合并肺水肿,抽搐、昏迷,
呼吸肌麻痹和脑水肿,ChE活性<30%
1•迅速清除毒物洗胃时,2%NaHCO3敌百虫忌用(在碱性溶液中可以变成毒性人10倍的敌敌畏):
1:
5000高鎰酸钾对硫磷忌用(可被氧化为毒性更人的对氧磷或马拉氧磷)
2.紧急复苏
3.解毒药
1C11E复能药对烟碱样作用较明显,对毒草碱样作用较差
1胆碱受体阻断药包拾M胆碱受体阻断药(阿托品)和N胆碱受体阻断药
阿托品化指征:
瞳孔较前扩人,心率加快,面色潮红,II干,皮肤干燥,肺部湿罗音消失阿托品中毒:
瞳孔扩大,神志模糊,狂燥不安,抽搐,昏迷,尿潴留
①复方制剂解磷注射液
4.对症治疗
5.中间型综合征治疗人工机械通气
@肾病综合征@
一、NS诊断标准
①蛋白尿>3.5g/d
0血浆白蛋白<30g/L
①水肿
4血脂升高
其中①◎为必需
二、并发症
1.感染2.血栓、栓塞3.急性肾衰4.蛋白质及脂肪代谢紊乱
包括三方面:
①确诊NSQ确认病因,需排除继发性病因和遗传性疾病G)判定有无并发症
1.过敏性紫癡肾炎:
好发于青少年,典型皮疹有助于鉴别诊断
2.系统性红斑狼疮:
好发于青少年和中年女性,依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体
3.乙型肝炎病毒相关性肾炎:
国内依据以下三点进行诊断:
①血清HEV抗原阳性;
②患肾小球肾炎,并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎;
③肾活检切片中找到HBV抗原
4.糖尿病肾病:
糖尿病病史及特征性眼底改变
5.肾淀粉样变性:
好发于中老年,肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分,主要累及肾脏、肝和脾等器官。
常需肾活检确诊
6.骨髓瘤性肾病:
好发于中老年,有多发性骨髓瘤的特征性临床表现,如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性,骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生
五、治疗
1.一般治疗
卧床休息,水肿时应低盐(V3g/d),进食优质蛋白,少进富含饱和脂肪酸的饮食,而多吃富含多聚不饱和脂肪酸,进食富含可溶性纤维的饮食
2.药物治疗
利尿消肿①噬嗪类利尿剂Q保钾利尿剂③祥利尿剂Q渗透性利尿剂如右旋糖酹
5提高血浆胶体渗透压
减少尿蛋白如ACEIARB
3.主要治疗一抑制免疫与炎症反应
(D糖皮质激素◎细胞毒药物①环也素③麦考酚吗乙酯
@糖尿病@
一、分类
I型糖尿病(B细胞破坏,胰岛素绝对不足)
特发性和自身免疫性
II型糖尿病(胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)
二、临床表现
1•代谢紊乱症候群“三多一少”,可有皮肤瘙痒,尤其是外阴瘙痒,乏力,视力模糊
2.并发症和伴发病
三、感染性并发症
皮肤化脓性感染,皮肤真菌感染,真菌性阴道炎,肺结核,尿路感染
四、慢性并发症
(1).大血管病变
(2).微血管病变
1•糖尿病肾病
2.糖尿病性视网膜病变
3.糖尿病心肌病
⑶.神经系统并发症
(4).糖尿病足
糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖>
11.lnunol/L(200mg/dl)或FPG>
7.0nmiol/L(126mg/dl)或OGTT211PGMll.lmmol/L(200mg,,dl),需重复一次确认,诊断才能成立。
六、鉴别诊断
I型糖尿病与II型糖尿病
I型
II型
30岁
>
40岁
起病方式
急
缓慢而隐匿
起病时体重
正常或消瘦
超重或肥胖
“三多一少”症群
典型
不典型,或无症状
急性并发症
酮症倾向人
酮症倾向小
慢性并发症
心血管
较少
70%注要死因
肾病
30%〜45%,主要死因
5%〜10%
脑血管
较多
胰岛素及C肽释放试验
低卞或缺乏
峰值延迟或不足
胰岛素治疗及反应
依赖,敏感
不依赖,抵抗
七、丨|服降糖药物治疗
(一)促胰岛素分泌剂
1、磺腺类(SUs)格列本服、格列毗嗪、格列齐特、格列哇酮、格列美腺
适应症:
I【型糖尿病,饮食或运动治疗血糖不理想时
禁忌症:
【型糖尿病,有严重并发症或晚期B细胞功能很差的II型糖尿病儿童糖尿病,孕妇等。
不良反应:
①低血糖反应Q体重增加③皮肤过敏反应④消化系统
6心血管系统
2、