公路工程类常用表格.docx
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公路工程类常用表格
监理规范-监理表格
A1工程开工/复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4报验申请表
A5工程款支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程竣工报验单
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C1监理工作联系单
C2工程变更单
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
副井井口房及空气加热室、井口等候室及副井锁口建设工程
致：
山西省**建设监理有限公司（监理单位）
我方承担的山东**副井井口房及空气加热室、井口等候室及副井锁口建设工程建设工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1.开工报告
2.（证明文件）
承包单位（章）：
**建设发展有限公司
项目经理：
日期：
年月日
审查意见：
项目监理机构：
山西省**建设监理有限公司
总监理工程师：
日期：
年月日
A2
A2施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
排矸绞车房及矸石翻车机房联合建筑、矸石山地道及支架建设工程
致：
山西省**建设监理有限公司
我方已根据施工合同的有关规定完成了山东**煤矿排矸绞车房及矸石翻车机房联合建筑、矸石山地道及支架建设工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）中十冶集团有限公司
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构：
山西省**建设监理有限公司
总监理工程师：
日期：
A3
A3分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察,我方认为拟选择的（分包单位），具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担分包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1.分包单位资质材料；
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A4
钢筋绑扎报验申请表
工程名称：
**县东湖佳苑12#住宅楼编号：
致：
山东恒信建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了基础承台梁钢筋绑扎工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、钢筋隐蔽工程检查验收记录
2、钢筋原材料检验批质量验收记录
.3、钢筋加工检验批质量验收记录Ⅰ
4、钢筋安装检验批质量验收记录Ⅱ
5、钢筋安装检验批质量验收记录Ⅲ
钢筋闪光对焊
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构山东恒信建设监理公司
总/专业监理工程师
日期
A4
模板安装报验申请表
工程名称：
**县东湖佳苑12#楼编号：
致：
山东恒信建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了基础承台梁模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、模板安装检验批质量验收记录
2、混凝土浇灌申请书
3、混凝土开盘鉴定
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构山东恒信建设监理公司
总/专业监理工程师
日期
A5
A5工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该工程款共（大写）（小写：
），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1.工程量清单；
2.计算方法。
承包单位（章）
项目经理
日期
A6
A6监理工程师通知回复单
工程名称：
**县义桥乡中低产田改造工程编号：
致：
**市**监理有限公司（监理单位）
我方接到编号为001的监理工程师通知后，已按要求完成了
桥涵整改工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、施工组织设计已报审
2、报验资料已报验
承包单位（章）
项目经理
日期年月日
复查意见：
项目监理机构**市**监理公司
总/专业监理工程师
日期
A7
A7工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，
我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1.工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期“
2.证明材料
承包单位
项目经理
日期
A8
A8费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，
我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
A9
A9工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
山东**煤矿有限公司生活福利联合建筑编号：
致：
山西省**建设监理有限公司（监理单位）
我方于2012年5月15日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
基础及主体
，
请予以审核。
附件：
1.数量清单
2.质量证明文件
承包单位（章）山东**建筑工程有限公司
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构山西省**建设监理有限公司
总/专业监理工程师
日期
A10
A10工程竣工报验单
工程名称：
山东**煤矿2#水源井泵房编号：
致：
山东恒信建设监理有限公司（监理单位）
我方已按合同要求完成了山东**煤矿2#水源井泵房工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2.符合/不符合我国现行工程建设标准；
3.符合/不符合设计文件要求；
4.符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B1
B1监理工程师通知单
工程名称：
**县义桥乡中低产田改造工程编号：
致：
山东淮海水利工程有限公司
事由：
存在一定的质量隐患
内容：
你单位施工的水井工程存在以下质量隐患
1、存在变径现象；
2、深度不符合设计要求；
现责令你单位立即停工。
根据招标文件及施工合同甲方应对你单位进行处罚。
项目监理机构**市**监理公司
总/专业监理工程师
日期2009年11月6日
B3
B3工程款支付证书
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1.承包单位申报款为：
2.经审核承包单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
附件：
1.承包单位的工程付款申请表及附件；
2.项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
B4
B4工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B5
B5工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B6
B6费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
日期
C1
C1监理工作联系单
工程名称：
**县2009年度农业综合开发项目编号：
致：
**县农业开发办公室
事由：
输变电路配套工程进度及技术资料，义桥乡PVC管道进场复试
内容：
1、输变电路配套工程进场时间为2010年2月23日至今未开工影响项目施工进度，如需延期望贵单位办书面通知我监理部。
2变电路配套工程施工图纸及其他相关资料请贵单位尽快提供我方以做该项目工程的监理依据。
3、义桥PVC管道未做管道复试及进场材料报验（书面），开工报告施工方案不及时我监理已多次要求，望贵单位协调解决。
单位****监理有限公司
负责人
日期
C2
C2工程变更单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
提出单位
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
签字：
签字：
签字：
日期日期日期
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