江苏实验室生物安全备案申请书.docx
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江苏实验室生物安全备案申请书
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江苏实验室生物安全备案申请书
江苏省实验室生物安全备案申请书
实验室名称：
申请日期：
年月日
江苏省实验室生物安全管理领导小组
二〇一二年四月
填表须知
1.应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。
2．页数不够时可加附页（A4纸），但须连同正页编“第页，共页”。
3．在选择“□”内打“√”表示确认，其他标记或符号无效。
4．本申请书未经实验室法定代表人或被授权人签名及申请备案实验室盖章无效。
实验室声明
1.本实验室同意申请江苏省实验室生物安全备案；
2.本实验室已完全理解并同意遵守和相关政策的规定；
3.本实验室愿意向江苏省实验室生物安全管理领导小组提供备案评审所需的任何信息和资料，并为其真实性负责；
4.本实验室愿意接受江苏省生物安全实验室备案评审专家的质疑。
申请备案实验室所属单位法定代表人/授权代表签名：
申请备案实验室负责人签字、盖章：
年月日
实验室备案申请书
一、实验室概况
名称：
地址：
电话：
传真：
邮政编码：
网址：
电子信箱：
负责人：
职务：
电话：
联系人：
职务：
电话：
实验室所在具有法人资格的机构名称（如不同于实验室名称）：
机构属性:
□疾控机构□医疗机构□大专院校□研究机构□企业
法定代表人：
职务：
电话：
二、申请类型
□初次备案
□再次备案（原证书号：
有效期：
至）
□变更（原证书号：
有效期：
至）
□其它（请说明）：
三、实验室基本信息
实验室生物安全级别：
□BSL-1□BSL-2
实验室设施特点：
□固定的□离开固定设施的现场□临时的□可移动的
实验室人员设施：
实验室始建于年，占地面积平方米，现有工作人员名，其中管理人员名，技术人员名，生物安全柜台；高压灭菌器台；污水处理装置套；其它。
实验室从事领域为：
实验室所从事工作的简要描述：
四、申请书附表（仅填写与申请备案有关的内容）
附表1：
申请备案实验室的安全负责人
附表2：
申请备案实验室的工作范围及实验室防护级别
附表3：
申请备案实验室的安全负责人备案表
附表4：
实验室人员一览表
附表5：
实验室仪器设备/防护设备配置表
五、随本申请书提交的文件资料
一至二级生物安全实验室申请需提交：
1、实验室背景资料；
2、实验室操作的生物因子及其危害程度分级一览表（中文学名和国际通用学名）
3、风险评估报告；
4、实验室的平面设计方案、设施设备及必要的参数；
5、实验室安全管理体系文件；
6、申请单位的法律地位证明文件；
7、实验室自查报告等。
其他资料：
□有（若有请说明）□无
附表1：
申请备案实验室的安全负责人
序号安全负责人姓名负责领域状态
填表说明：
请列出所有申请备案实验室的安全负责人名单，并注明维持、新增或负责领域变化等状态（初次备案除外）。
附表2：
申请备案实验室的工作范围及实验室防护级别
序号
生物因子
危害级别
实验室防护级别
生物安全柜类型
工作性质
操作量
备注
填表说明：
“工作性质”指科研、教学、检测、诊断、制备、生产等
附表3：
申请备案实验室的安全负责人备案表
姓名：
性别：
出生年月：
职务：
职称：
文化程度：
部门：
电话：
传真：
电子邮件：
负责的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
工作经历及从事实验室工作的经历：
本人声明：
本人有能力和权力实施所负责的工作，理解所承担的责任，对所提供材料的真实性负责。
本人签字：
实验室（或机构）负责人意见：
实验室（或机构）负责人签字：
需要说明的问题：
附表4：
实验室人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职务/职称
所学专业
毕业时间
所在部门及岗位
从事本岗位年限
培训证书编号
备注
填表说明：
“培训证书”指省或市级有关部门组织的经省卫生厅认可的生物安全实验室相关培训所颁发的证书。
附表5：
实验室仪器设备/防护设备配置表
序号
使用仪器设备/防护设备
备注
名称
型号规格
编号
使用目的
验证周期
最近一次验证日期
验证机构
使用期限
购买日期
近3年维修/维护次数
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