社会保险业务流程Word文档格式.docx

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参保人员1张1寸近照

2、农医保、城镇居民医保、少儿医保

持户口簿及家庭成员身份证（户籍证明），向户籍所在地的镇乡、村居（社区）提出参保申请，缴费标准按年筹集，并按整户统筹的原则一次性缴清，中途不得退款

全县未参加城镇职工医保或异地医疗保险的18周岁及以上的城乡居民（不含县内在校生）；

可自行选择参保，但不能同时参加农医保或城镇居民医保

办理时间:

每年10月1日至12月15日

参保人员缴费后，享受的保险期为次年1月1日至次年12月31日

本县未满18周岁且未入学校、幼儿园就读的少年儿童

持户口簿及家庭成员身份证（户籍证明），由所在学校、幼儿园负责办理

本县学校、幼儿园在册的学生儿童

（三）工伤保险

填写《玉环县工伤保险参保人员花名册》

用人单位应当携带营业执照、税务登记证（复印件各1份）

本县境内的各类企业、事业单位以及有雇工的个体工商户应当为本单位全部职工或雇工（男60周岁、女50周岁以上不能参保）缴纳工伤保险费

凭传递单到玉环地税局（营业大厅4号、5号窗口）交纳工伤保险费

将已缴税单送到社保中心综合参保科登记

综合参保科办理登记手续和开具核定金额传递单

建筑施工企业需提供职工花名册、工程承包合同书（复印件加盖公章）等材料

生育保险与城镇职工医疗保险同步实施，参加生育保险的单位和职工首先要参加基本医疗保险。

参加城镇职工医保时所填写的《玉环县基本医疗保险参保人员信息登记表》，即视为办理生育保险参保手续。

（四）生育保险

二、证卡换（补）发

综合参保科办理挂失和补发手续（证、卡、册遗失期间造成的经济损失由参保人员自负）

如有遗失和损坏

携带身份证和单位证明

养老手册

《城镇职工医疗保险证历本》、IC卡

携带身份证和村、居以上证明。

城乡居民医疗保险卡

三、养老金发放

（一）事业单位干部（职工）退休待遇核发

人劳社保局工资科办理审批手续后送社保中心养老科

次月10日后本人凭身份证到养老科领取养老金发放相关资料

带本人档案、《退休登记表》、养老手册、身份证（复印件2份）到综合参保科调《玉环县职工缴纳养老保险费登记卡》，到养老科办理审核手续

干部

带本人档案、《退休登记表》、养老手册、身份证（复印件2份）到县为民服务中心人劳窗口办理相关手续

职工

（二）企业职工退休待遇核发

原全民、集体企业职工

非公有制企业职工、个体工商户、自由职业者

带养老手册、身份证（复印件2份）到社保中心养老科填写《养老金领取申请表》

（三）在职、离退休人员死亡待遇审核支付

提供死者“火化证明”、养老手册，个人帐户继承人的身份证和与死者关系的相关证明

在职

死亡

综合参保科调《玉环县职工缴纳养老保险费登记卡》

养老科办理相关手续

提供死者“火化证明”

退休

（四）遗属困难补助办理

社保中心养老科填写《遗属生活困难补助表》，提供直系亲属与死者的关系证明，直系亲属的经济收入状况证明，户籍性质证明，身份证（复印件2份）。

经审核符合生活困难补助条件后，于次月10日后本人凭身份证到养老科领取生活困难补助的相关资料。

原全民、集体企业退休职工直系亲属没有固定经济收入其主要生活来源依靠职工供给，退休职工死亡时直系亲属男年满60周岁、女年满55周岁

四、医疗保险待遇发放

（一）疾病到县外就医流程：

凭介绍信到定点医院住院或经批准的三级医疗机构住院（自己垫付）

出院后凭：

医保卡、身份证、住院收费收据（原件）、费用明细清单、出院小结（记录）、如有特殊用药须提供化验单等

参保人凭医保卡、身份证和有病情记载的病历到待遇结算科开转院介绍信（定点医疗机构）或登记（三级非定点医疗机构）

待遇结算科报销（10个工作日）

凭领款通知单领款

（二）特殊门诊申请及报销流程：

经批准后（1月－6月的门诊费用于6月20日－6月30日／7月－12月的门诊费用于12月20日－12月31日）

待遇结算科填写特殊门诊申请表

患特殊病种的参保人选择一家定点医疗机构或三级医疗机构，凭：

出院小结（记录）、病历或医疗证明

待遇结算科报销

（10个工作日）

凭报销材料

（三）离休干部门诊报销流程：

待遇结算科报销（即办）

每月15日－20日（节假日除外）

凭医保卡、门诊病历、门诊收费收据（原件）（注：

年度第一次报销时门诊费用必需超过3200元）

（四）城镇职工医保意外伤害就医流程：

经稽核科调查核实

参保人员因外伤住院应在事故发生24小时内到待遇结算科登记（注：

转外就医必须是定点或三级医疗机构）

不予

报销

未通过

电话通知参保人

凭报销

材料

通过

（1个月内）

（五）农医保和居民医保意外伤害就医流程：

1、县内就医

稽核科审核

不予报销

未

传真至待遇结算科

就诊医院医保办公室

住院期间将村证明（原件）、门诊病历等

不予记帐

（自己垫付）

需要实地调查

医院记帐

稽核科进一步调查核实

凭领款通知单领款（1个月内）

电话

通知

参保人

2、县外就医

参保人凭医保卡、身份证、有病情记载的病历、村证明（原件）到待遇结算科登记（注：

居民医保转外就医必须是定点或三级医疗机构）

（六）少儿意外伤害就医流程：

参保人凭医保卡、身份证或户口簿和有病情记载的病历到待遇结算科登记（注：

转外就医必须是定点或三级医疗机构）。

非在校少儿需村证明（原件）；

在校生需学校证明（原件）

五、工伤保险待遇发放

（一）工伤保险待遇在职工办理参保登记后次日开始享受。

通过网上申报系统自行办理参保手续的单位，其职工的工伤保险待遇从申报后十二小时开始享受。

（二）工伤报案报销流程

未认定

县人劳社保局社保科认定工伤（注：

重大工伤需24小时报案）

县为民服务中心劳动窗口登记

参保人发生工伤事故一个月内

凭参保人身份证复印件、工伤认定表、工伤待遇结算表（需单位盖章）

为民服务中心劳动窗口领取工伤认定表

认定工伤

门诊提供：

门诊收费收据（原件）、门诊病历及复印件

转账至职工所在单位

社保中心待遇结算科报销

住院提供：

住院收费收据（原件）、住院费用明细清单、出院小结（记录）

（三）工伤转外流程

县外定点医疗机构就医（注：

非定点医疗机构不予报销）

社保中心待遇结算科工伤窗口批准

需转外就医，先由县内二级医疗机构出具转院证明

六、生育保险待遇发放

生育保险报销流程

拨付给职工所在单位

（20个工作日）

参保人填写《玉环县生育保险待遇申报单》（可到社保网站下载、需单位盖章）、随带医疗费用单据（原件）、门诊病历、出院小结、计划生育证明、生育医学证明、准生证和出生证复印件（注：

企业需提供劳动合同）等有关材料

七、基金征缴与到帐处理

地税部门负责职工社会保险基金征收

次月初信息科负责发送地税部门

综合参保科每月月底负责生成职工社会保险基金缴费明细

社保中心和地税部门共同做好对未按时到账的单位和个人提出催缴信息

每月地税征缴数据返回、社保信息系统定时自动到帐（财务科负责银行盖讫的收、付费凭证的到帐）

八、社会保险关系中断与转移

（一）企业社会保险费经年度清算后，欠缴保费在次年的六月底前未缴清的，其职工暂停享受医疗、工伤、生育待遇。

（二）参保人员中断缴费期间需要补缴的（当年中断可以补），按规定的当年全省平均工资的百分百补缴。

（三）养老保险退保和转移：

1、退保：

对于外省市的农民合同工，如个人帐户确实无法转移、本人也不愿保留的，由本人申请，企业同意，可按浙劳社老〔2005〕131号文件规定的“停一补一”办法，其个人帐户全部储存额一次性支付给本人。

2、转移：

参保人员工作变动时，养老保险关系可随之转移，养老保险个人帐户可以转移到再次工作地区的社会保险机构。

来玉环务工外地人员回乡的，可以保留，待再次到玉环工作时接续。

（四）基本医疗保险费采用预缴制，当月缴费，次月享受。

用人单位和个人未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴的次月起，暂停享受基本医疗保险待遇；

中断缴费后重新参保的，必须连续缴费6个月后，方可享受基本医疗保险待遇。

中断期间的基本保险费按规定补缴后，保险年限方可连续计算，但中断缴费期间不享受基本医疗保险待遇。

（五）医疗保险转出和转入：

1、转出：

转出单位或职工持转入地医疗保险经办机构出具的《职工跨统筹地区基本医疗保险关系转移情况表》，及时办理医疗保险关系转出手续。

转出地医疗保险经办机构根据职工基本医疗保险参保情况，如实填写《职工跨统筹地区基本医疗保险关系转移情况表》，并附职工参加医疗保险的记录清单2、转入：

转入地医疗保险经办机构应当对转出情况进行复核，确定职工实际已缴费年限，确定开始征缴时间和享受待遇时间。

转移过程中，未按时缴纳医疗保险费3个月以内的，可以在转入后首次基本医疗保险费征缴时给予补足，并做好医疗保险待遇衔接工作；

未按时缴纳基本医疗保险费3个月以上的，视作中断缴费，按转入地基本医疗保险有关政策处理。

（六）工伤保险缴费中断：

工伤保险费缴费后享受工伤医疗待遇；

不缴费或中断后不享受工伤医疗待遇；

不存在补缴。

（七）农医保、城镇居民医保和少儿医保参保人员在规定缴费期过后要求参保，其费用按全年标准缴纳，县财政不予补助，医疗保险待遇从缴费次月起的六个月后享受。

九、内外部稽核

（一）内部稽核业务

1、养老保险待遇：

每月抽取若干份在职死亡、一次性退保、终止等所引发的支付稽核；

每月发生变化的养老保险待遇和供养亲属待遇的稽核；

协助养老科严查养老保险基金的冒领等违规情况。

2、医疗保险待遇：

每星期抽样稽核外地就医所发生的诊疗项目、药品类别；

对特殊病种门诊、医疗保险待遇（补助）领取的主体定期或不定期进行核查，防止冒领。

3、工伤保险待遇：

每星期抽样稽核工伤保险相关的医疗康复待遇的用药、医疗、器具等费用、伤残待遇按级给付、工亡待遇以及由工亡待遇引发的供养亲属资格和待遇领取情况、工伤医疗补助金和伤残就业补助金按级给付。

4、生育保险待遇：

每月对生育保险享受主体、生育津贴支付标准以及生育医疗费支付标准、计划生育手术费支付标准等所发生的金额进行稽核。

5、适时抽查报销流程和转诊制度。

6、不定期稽核各险种的缴费比例、基金到帐情况进行稽核，做到应收尽收。

按照社会保险有关政策、法规，围绕社会保险登记、申报、缴费、结算、信息录入，个人帐户管理等环节，稽核业务操作流程的合法、合规和合理性。

7、稽核欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况，加强社会保险基金内部监督。

不定期对异地转入和转出进行稽核。

（二）外部稽核业务

1、稽核全县各类企业是否已经按照《劳动合同法》以及《社会保险费征缴暂行条例》依法缴纳社会保险费。

2、稽核各参保缴费单位是否已经按时足额缴纳社会保险费。

3、稽核各参保企业的员工是否应保尽保，缴费工资与单位实发工资总额是否一致。

4、对各定点医疗机构进行常性的核查，实时监控就医患者在医疗机构的治疗状况，对挂床住院、冒名顶替、就医管理，规范用药、出院带药量的稽核。

5、对各定点医疗机构的年度考核。

6、意外伤害的调查取证。

（三）举报稽核业务

对于不按规定缴纳社会保险费和骗取社会保险待遇情况，任何单位和个人有权举报。

稽核科及时受理举报并进行稽核。