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17分
各类药品摆放整洁、标签清楚
被褥干净、无血迹、尿迹、无破损
被褥、床单每周更换一次，手术前、分娩前当天更换
窗帘悬挂整洁、无破损
毒麻药专柜上锁，专人管理，有使用记录，班班清点、签全名
无过期、变质、变色、发霉药品、外用、内服药分开放置
每日清点各种基数药品和急救药，有记录，保证数目准确
100
深圳市第三人民医院
质控工作简报
2009年第3期（总第21期）
深圳市第三人民医院质控科编
2009年10月
深圳市第三人民医院医疗质控工作小结
（2009年7-9月）
本季度检查结果，门诊处方、门诊病历、终末病历检查质量较好，都已达标。
现将本季度检查结果小结如下：
1、2009年第三季度全院总体终末质量评定：
全院治愈好转率95.5%，病死率1.2%，门诊与出院诊断符合率98.5%，入院与出院诊断符合率98.3%，住院三日确诊率96.3%，院内感染率1.7%，病床周转次数6.2次/月，出院病人平均住院日13.1天，以上各指标均达标；
病房抢救成功率73.1%,病床使用率83.4%，两项未达标。
2、住院诊疗工作质量评定：
三级查房中主治级查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；
危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；
住院病历及病程记录有个别不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；
部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；
交接班仍有漏填现象；
部分病例诊断记录仍不规范；
治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。
3、住院病历终末质量评定：
甲级病案率（99.08%），无丙级病历，已达标。
现存在的主要缺陷是病历书写缺陷。
4、门诊病历质量检查合格率99.33%，与上季度质量（100%）下降了0.67个百分点，已达到标准要求（标准合格率≥95%）。
5、门诊处方质量检查合格率99.85%，较上季度检查结果（99.73%）相比上升了0.12个百分点，已达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。
希望各级医生按照《深圳市基本医疗管理制度》中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范地开具处方，特别要注意一般项目的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。
6、各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；
个别医师书写潦草，难以辨认。
各种检验、检查报告单质量较好。
7、各临床、医技科室普遍建立了质量管理组织，制订有质量目标，职责条例、质量责任制度，开展了一定的质量管理工作，今后应在工作内容细化与充实上下功夫。
病区总体终末质量评定
一、部分总体终末质量指标：
1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95%；
2、入院诊断与出院诊断符合率≥95%；
3、住院三日确诊率≥95%；
4、病房抢救成功率≥84%；
5、病床使用率85%—90%；
6、出院病人平均住院日≤18天；
7、病床周转次数≥2.16次/月；
8、院内感染率≤8%；
9、治愈好转率≥85%；
10、病人死亡率≤1.5%。
2009年第三季度病区总体终末质量评比统计表
项
目
科
室
治愈
好转
率（%）
病
死
率
（%）
病房
抢救成功
门诊与出院诊断符合率
入院与出院诊断符合率
住院三日确诊率
院内感染率
病床
工作日
（天）
使用
周转
次数
次/月
出院病人平均住院日
甲级病历率
全院
95.5
1.2
73.1
98.5
98.3
96.3
1.7
76.7
83.4
6.2
13.1
99.08
一病区
78.4
9.2
71.4
93.8
60.2
65.5
2.5
27.1
99.49
二病区
98.8
97.6
98.2
53.2
57.8
8.1
6.6
三病区
94.8
66.7
99.4
0.6
70.6
76.8
5.1
15.8
97.67
四病区
96.1
50
97.1
90.3
0.5
83.9
91.2
5.6
16.7
98.98
五病区
99.5
92.4
5.3
13.7
99.09
六病区
99
0.2
97.3
96.8
2.4
226.5
246.2
30.1
7.7
七病区
1.1
80
83.7
90.9
23.1
八病区
90.8
1.9
95.7
2.9
89
4.6
19.2
97.42
九病区
90
2.1
40
98.4
97.9
94.7
5.8
75.1
81.6
4.2
20.6
99.44
十病区
97.4
72.5
78.8
4.4
18.9
98.46
十一病区
75.4
13.8
96.9
68.5
74.4
3.9
19.9
十二病区
98.1
50.1
54.5
13.6
3.6
99.05
住院诊疗工作质量评定
本季度，我科对各临床、医技科室进行了医疗质量检查及患者满意度调查，医务科组织质控人员对住院流程病历质量进行了抽查，结果如下：
落实核心医疗制度方面
（1）执行三级医师查房制度总体情况尚好。
副主任或主任医师查房1次∕周或以上能做到，大部分住院医师查房2次∕日也能做到。
绝大部分患者能知晓他（她）的管床医生是谁，病区主任是谁，对他们的服务与技术水平表示满意。
主治医查房1次∕日绝大部分病区未做到，部分住院医师在患者入院初始阶段能做到查房2次∕日，后期只有1次∕日。
（2）各病区对危重疑难病人的管理较重视，及时进行了讨论或会诊。
在病程记录中也有上级医师查房与指示等记录，但部分科室该记录无上级查房医师的审核与签字；
部分科室主任未及时对病历予以审核与签字，应引起重视。
（3）各病区绝大部分医师能及时填写交接班记录本，但个别科室交接班有缺漏现象，另重点病人床边交接班做的尚不到位。
（4）大部分病区在落实病历书写规范方面做的很好，但有部分病区做的不好。
病程记录未及时完成；
上级医生未及时审阅各项记录并签字；
某些书写格式不正确等。
（5）本季度全院病房抢救成功率为73.1％，有八个科室未达标。
（6）本季度住院病例CD率65.78％，未达标。
住院诊疗工作质量评定表：
（8分）
项
室
落实三级查房制度0.5
危重病人管理
落实会诊讨论制度
0.3
三基
考核
落实病历书写规范
落实交接班制度
急救
药品及
设备
诊断规范性
诊断
准确性
治疗
规范性
合理性
抢救
质量
手术
输
血
质
量
合
计
×
12.5
一、二病区
0.4
0.9
96.25
7.5
93.75
7.6
95
7.8
97.5
0.25
7.55
94.38
0.45
7.75
96.88
十、十一病区
0．4
0．5
0．3
0．2
0．9
门、急诊诊疗工作质量评定
门、急诊医生资历基本达标；
治疗操作规范；
侯诊时间≤30分；
医疗证明有专人管理；
有突发重大灾害事故应急处理组织与预案；
急救物品完好；
能做到合理检查、合理用药；
24小时应诊，执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制度，绿色通道畅通；
门、急诊诊断与出院诊断符合率>
95%；
院前急救1分钟内未能出车；
危重病人化验检查能及时出结果报告。
但急诊病历和处方书写合格率尚达不到100%；
门诊处方、门诊病历都已达标（＞95%）；
急救技术操作与业务水平尚需进一步熟练与提高。
门诊诊疗工作质量检查情况统计表（6分）
评估要素及分值
16.66
备注
门诊医生资历达标。
（0.5分）
门诊治疗操作有治疗单、有登记、操作规范。
（0.5分）
侯诊时间≤30分（0.3分）
医疗证明有专人管理，无乱开证明现象
（0.2分）
门诊手术有管理规定、有专用手术室及手术专科护士（0.3分）
合理检查合理用药（0.5分）
执行首诊负责、专科会诊制度（0.5分）
执行传染病制度（0.2分）
门诊诊断与出院诊断符合率≥95%（1分）
门诊病历、处方书写合格率≥95%（0.5分）
业务考核及格100%（1.5分）
1.5
合计
5.7
94.96
急诊诊疗工作质量检查情况表（6分）
急诊科人员资历符合标准（0.2分）
有院急救领导小组和急救队伍，有突发重大灾害事故应急处理预案（0.3分）
五人以上群伤和重要人物的抢救报告上级卫生行政部门（0.2分）
急救物品完好率100%（0.3分）
急诊电话及救护车24小时应急服务，设有院前科的单位院前急救1分钟内出车，没设院前科的单位院前急救2分钟内出车。
绿色通道畅通，有出诊和“120”急救管理记录（1分）
危重病人常规化验，检验窗口接到标本后5分钟内出结果，B超、心电图现场出结果，放射科接到通知后，20分钟内报告x光结果。
（0.5分）
急诊抢救病人到院后必须立即处理，二线值班医生必须在接到通知5分钟内到现场；
大型抢救，科主任必须到现场指挥协调。
实行24小时应诊制和首诊医生、首诊科室、首诊医院负责制，危重病人及时抢救，不推诿病人（0.3分）
有危重病人抢救常规，有急诊留观病人查房制度，急诊病人留观时间不超过3天。
值班医生每班查房不少于2次，上级医生（科主任）不少于一次（0.5分）
危重病人抢救按规范程序进行（0.2分）
急诊病历和处方书写合格率100%，包括普通急诊病历、留观病历、监护病历和院前病历
急救技术操作考核合格率100%（1.5分）
检验科工作质量检查情况表（8分）
资料保管完好、各种登记齐全，报告单书写合格率＞95%（1分）
有读片会诊制度、疑难病例诊断有会诊记录（1分）
技术操作规范，全部化验项目有统一操作卡片，无缺陷发生（1分）
设备管理程序全面并严格执行，设备完好率＞95%（1分）
室间变异系数（VIS）≤150（1分）
室内质控项目＞15项、室间质控项目＞9项
（1分）
生化定性试验误差≤+（1分）
生化定量试验误差≤2SD（1分）
放射科工作质量检查情况表（8分）
有读片会诊制度、疑难病例诊断有会诊记录（1分）
技术操作规范，无缺陷发生（1分）
设备管理程序全面并严格执行，设备完好
率＞95%（1分）
甲片率＞40%（1分）
诊断符合率≥80%（2分）
检出阳性率＞60%（1分）
超声科工作质量检查情况表（8分）
资料保管完好、各种记录齐全；
报告单书写合格率＞95（1分）
0.8
技术操作规范，无缺陷发生。
（1分）
设备管理程序全面并严格执行，设备完好率＞95（1分）
B超与术后诊断符合率≥90%（1分）
心脏疾病超声诊断与术后诊断符合率≥95%（1分）
检查阳性率＞30%（1分）
图像合格率＞95%（1分）
药剂科工作质量检查情况表（8分）
报告单书写合格率＞95%（1分）
有读片会诊制度、疑难病例诊断有会诊记录。
设备管理程序全面并严格执行，设备完好率＞95%（1分）
调配处方出门差错率≤1/10000（1分）
制剂合格率≥95%（1分）
开展药物不良反应监测报告，对抗菌类、茶碱类、心血管应用药、镇静药监测率≥50%（2分）
1.8
门诊病历质量评定（09--3季度）
本季度共抽查了门诊病历150份，149份合格，合格率达99.33%；
超过了检查要求标准（合格率≥95%）；
目前大部分医生对门诊病历的书写都比较重视，但还是要注意：
看病要填写病历、不要漏填过敏史、一般项目要填写完整等。
希望各级医师继续认真学习并执行《深圳市基本医疗管理制度》中有关“病历书写制度”的规定。
强化质量意识，认真、规范地书写好门诊病历。
门诊处方质量评定（09--3季度）
本季度共抽查门诊处方2620份，其中合格处方2616份,合格率99.85%，与上季度检查结果（合格率99.73%）相比上升了0.12个百分点。
达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率≥95%）。
4份不合格处方中存在缺陷有：
处方未写通用名1份、未注明地址或电话3份。
希望各级医生按照《深圳市基本医疗管理制度》中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范地开具处方，特别要注意一般的项目填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人签字、药价，不得缺项、漏项。
住院病历CD型病例率评定（09-3季度）
2009年第三季度共出院2607人次，CD型病例1715例，CD型病例率为65.78％，未达到上级卫生行政部分制定的标准。
希今后各科室与各位医师已对此项工作给予足够的重视。
住院病历终末质量评定（09-3季度）
本季度共抽查住院病历2607份。
根据《深圳市医疗服务质量整体评估管理》与广东省病历书写规范的要求进行检查。
检查结果：
甲级病案率99.08%，无丙级病历。
已达到上级卫生行政部门的要求标准（甲级病历率≥95%）。
已将检查结果详情向科室和医生本人反馈，对部分病历及时到病案室予以修正或补充了缺项，根据医院有关规定予以经济处罚。
主要存在的问题：
缺上级医生签字；
病案首页填写不全；
缺各种辅助检查结果：
包括各种生化、各种体液的培养等。
详细情况和病历质量缺陷见下表及后附。
2009年第三季度住院病历终末质量评定统计表
病区
病历总数
甲级
乙级
丙级
病历
%
1、2
390
388
0.51
172
168
2.33
197
195
1.02
5
219
217
0.91
397
7
179
8
194
189
2.58
9
180
0.56
10、11
259
255
1.54
12
420
416
0.95
合计
2607
2583
24
0.92
2009年第三季度病历终末质量检查小结
一、第三季度查阅病历总体情况：
共查阅2607份。
返修243份，乙级病历24份，丙级病历0份。
CD型病历1715份，CD型率65.78%。
病历返修率9.32%。
二、返修病历存在的问题
1、乙级病历24份：
缺新入院连续三天病程记录9份；
缺术后连续三天病程记录1份；
缺骨穿刺同意书2份；
缺腹穿刺同意书2份；
缺胸穿刺同意书1份；
缺介入治疗同意书1份；
缺阶段小结2份；
缺出院小结4份；
缺告病危24小时、告病重48小时内上级医师查房记录2份。
2、病案首页填写不全或漏填。
3、缺有创操作记录。
如胸腔穿刺记录等。
4、缺输血同意书及输血同意书一般项目填写不全（主要是同意书中各项辅助检查不填）。
5、缺出院诊断。
6、首程时间书写错误或病程记录未完成。
7、缺医保卡复印件或未写“人卡相符”。
8、缺上级医生签字。
9、缺病重病历讨论。
10、缺辅助检查结果：
如病检单等。
11、体格检查漏写或书写错误。
12、其他：
病历排序错误、缺病重危通知单。
三、未返修病历存在的问题
1、输血同意书填写不全（已经填写）。
2、病例未分型或未盖章。
3、缺月经婚育史或婚姻状况前后矛盾。
4、辅助检查未标记。
四、各病区病历返修情况
病区
1+2
10+11
返修数量（份）
29
21
20
30
35
10
15
33
243
返修率（%）
7.44
12.2
8.82
5.08
4.76
8.33
11.2
7.86
9.32
2009年第三季度病历终末质量检查乙丙级病历统计表
病案号
管床
医生
患者
姓名
住院
日期
扣分理由
评分或
判级
57632
刘智
吴大明
2009.06.02
缺新入院连续三天病程记录
23339
付亮
郑淑昌
200
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