医学生实习指南文档格式.docx

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第三、明确实习目的。

前面的章节已经谈到过，实习的目的是实现理论知识与临床实践相结合的过程，是实现从学生到医生转变的过程。

明确了实习的目的，能使自己的实习有的放矢，知道自己应该做什么，不应该作什么。

第四、对可能面临的困难要有充分的思想准备。

实习中遇到困难是不可避免的，这些困难不仅来自学习方面，而且来自生活方面，以及对环境的适应、与带教及同学关系的处理、医患关系的处理等等。

如果实习前把问题和困难考虑充分一些，在实习中一旦遇到这些问题和困难，就不会感到束手无策，甚至影响实习。

二、知识准备：

第一、医学知识的准备：

实际上，在校学习期间，所有的学习科目都是为了实习以及今后工作作医学知识的准备。

可以说，在学校所学的每一门课程，对实习和今后的工作都十分重要，由于医学知识涉及的科目繁多，学习时间相对较长，因此，有许多内容将会逐渐生疏，甚至遗忘，而进入临床实习又需要经常应用这些知识，所以有必要对这些知识进行温习。

面对众多的课程，要在短时间内全部温习一遍，显然不现实，因此，建议同学们在进入实习点之前，将所学的科目浏览一遍，看看自己学过那些内容，那些内容学得较好，那些内容学得不好，针对那些学得不好的内容，重点进行补救，特别要注意对与临床密切相关的科目的温习和补救，同时，不要忘记携带学过的所有教材，有了这些教材，在实习中遇到问题，可以及时温习，并巩固这些知识。

由于进入临床实习，大部分同学将离开学校，奔赴相应的教学医院，有的同学为了“轻装上阵”，而只携带有关临床科目的教材，而将桥梁课程，特别是基础部分的教材“置之高阁”，进入临床后才感到“书到用时方恨少。

”其结果直接影响实习效果。

第二、对有关实习守则及职责的学习：

在进入临床实习前，学校都要发有关实习守则及实习医生工作职责的有关资料，对这些资料的学习十分重要，许多同学都忽视了这一点，通过对实习守则和职责的学习，同学们能够明确实习任务，知道自己在临床实习中应该干什么，不应该干什么。

第三、临床医疗制度的学习：

在校学习期间，同学们系统地学习了疾病的发生发展规律，对于临床医疗制度的学习相对较少，而这些医疗制度是医院正常运转的法规，系统学习这些制度，对于了解医院运行机制，尽快熟悉实习环境，搞好实习，避免发生医疗差错和事故，将大有裨益。

由于学校没有开设有关临床医疗制度的课程，同学们只能通过见习期间通过观察或听教员介绍才对此有所了解，这种了解显然是不系统的，也是不全面的，因此，实习前补上这一课，很有必要。

这些临床医疗制度主要有：

会议制度、请示报告制度、门诊接诊制度、值班交接班制度、入院出院转院转科制度、检诊制度、查房制度、病历书写制度、医嘱制度、处方制度、会诊制度、查对制度、重危病员抢救制度、临床病历讨论制度等。

本书末尾附有有关制度的内容，供同学参考。

几点建议：

通过以上对实习前的准备的介绍，我们可以看出，在实习前进行充分的准备，十分有必要，因此，为了同学们能够搞好实习，尽快地熟悉实习环境，特向同学们提出一下建议：

⒈认真学习实习医生守则和实习医生职责，明确实习目的和任务，并在实习前制订好实习计划；

⒉做好充分的思想准备和心理准备，端正实习态度，树立必胜的信心；

⒊充分考虑分析实习中可能遇到的问题和困难，针对这些问题和困难提出对策；

⒋做好有关学习用品的准备，如实习中所需要的书籍及实习工具等；

⒌了解和学习有关的临床医疗制度，以利尽快适应临床工作。

第二章实习医生的医疗工作任务

进入临床实习，对同学们来说，是一个全新的环境，特别是刚刚进入临床的第一天，许多同学都感到茫然不知所措，不知道自己应该干些什么，有的同学到实习即将结束，还说不全实习医生的任务，这是实习准备不充分的一种表现。

那么，实习医生的医疗工作任务是什么？

其实，这一问题在实习医生工作职责里已经十分明确了，只是许多同学认为那些都是一些条条框框，而未引起注意。

这是一个较严重的失误。

因为实习的《医生工作职责》，就是为了帮助同学搞好实习而制订的，而一个实习医生连自己的职责和任务都不清楚，怎么谈得上搞好实习呢？

因此，在进入临床实习前不仅要明确实习目的，而且要清楚实习的任务。

根据《实习医生工作职责》，我们给实习同学归纳出实习医生的医疗工作任务，它主要有以下几方面的内容：

一、在上级医生的指导下，对新入院的病人进行询问病史、查体，在24小时内写好完整的病历，急诊病人的病历应及时完成。

对再入院或转科病人，应复习以往病史，根据入院经过和检查结果，分别完成再入院或转科记录。

二、以“病房为家”，每天上午、下午、晚上至少各观察一次自己所经管的病人，及时了解病情变化和病人的思想情况。

对危重病人须随时注意观察，发现情况及时向上级医生报告。

三、每天上午必须准时参加病房医护人员的交接班，交班前应先巡视自己经管的病人。

在随上级医生查房时，要主动报告自己所经管病人的病史、病情变化、体检以及化验检查的结果，提出自己的诊疗意见。

查房后要在上级医生的指导下更改有关医嘱，并及时在病历中记录上级医生的指示。

病程记录原则上每天均应认真记录。

重危病人根据病情随时记录。

对病人的出院或死亡及时完成有关的记录。

四、在上级医生的指导下进行各项临床工作，实习医生无单独处方权，所开医嘱、处方、各种检查单、会诊单、营养单及有关证明都必须经上级医生签字后方能生效。

五、在进入新病区及转科前后，做好有关交接班工作。

转科前写好交班记录，并向接班者作口头交班，对重危病人应床头交班。

转入新病区，应尽快熟悉经管病人情况，两天内写好接班记录。

六、在完成医疗工作的同时，应积极参与护理工作，学会如抽血、输液、灌肠、导尿、插胃管、术前备皮等具体操作。

七、积极参加医院、科室的病历分析，病例讨论，死亡讨论以及学术报告、业务学习等活动。

八、有危重病人入院或所经管的病人病情发生变化时，应随叫随到，值夜班者，第二天上午查房后方能离开病区，如有急诊、教学查房或工作需要，应先完成任务后再休息。

以上医疗工作任务，对于实习医生来说，是完成从学生到医生转变过程中必须做到的内容，因此同学们在实习前应该明确这些任务，并且牢记这些任务，在实习中自觉认真地去完成这些任务，只有这样，才能在临床实习中争取主动，知道自己该做什么，那些是自己应该完成的工作，如果每一个同学都做好了以上工作，可以说是初步完成了从学生向医生的转变的过程。

第三章接触病人

临床实习的特点之一就是它的实践性。

通过临床实践，达到认识疾病、治疗疾病的目的，而这一切离开了病人，临床实践也就成了一句空话，因此要搞好实习，首先要学会如何接触病人。

由于实习同学都很年轻，加上实习同学身份的特殊，致使相当一部分病人对实习同学有一种不信任感，甚至认为实习同学拿他做“试验品”，常常表现出不配合或者敷衍了事的态度，由于病人的这种态度，常常致使实习同学得不到全面的病史，发现不了阳性体征，而影响了同学对疾病的正确诊断和治疗，有的教员却认为是因为实习同学的不认真所造成，并对同学进行严厉的批评，面对这种委屈，同学们常常是“有冤无处申”。

由此看来，有必要和同学们谈谈关于如何接触病人的方法问题。

要解决好这一问题，首先要明确接触病人的目的和重要性，并在思想上重视这一问题，在行动上有意识地解决好这一问题。

理由很简单，临床上的一切实践活动，都离不开病人，首先医生必须通过问病史、查体等实践活动从病人那里获得第一手临床资料，然后将这些资料进行归纳、分析，得出临床诊断，再根据诊断对病人采取相应的治疗措施。

而这一切实践活动的基础是必须从病人那里获得第一手资料，离开了这些第一手资料，其它的临床实践活动也就无法进行，接触病人的目的就是为了获得这第一手资料，而且必须是正确的资料，只有这样临床实践才能正常地进行，因此，同学们应该明确接触病人从病人那里获得临床资料的重要性，并要想方设法地从病人那里得到翔实、正确的第一手资料。

接触病人，不仅是为了获得第一手临床资料，进行临床实践，而且是一个向病人学习的过程，通过接触病人，将同样可学到许多书本上学不到的知识。

谈到“向病人学习”，也许同学们对此不大理解。

如果说实习同学向教员、医护人员学习，同学们会认为这是顺理成章的事情，而谈到向病人学习许多同学就会认为这只不过是一种谦虚的言词而已，其实不然，从某种意义上来说，实习同学向病人学习要比向教员和医护人员学习的意义重要得多，离开了教员和医护人员，同学们可以通过临床实践与书本的知识相结合，同样能够达到认识疾病和了解疾病的目的，只不过是所需时间的长短的问题，而离开了病人，临床实践也只不过是一纸空谈，即使你把书本知识背得再熟，教员再有水平，你所学到的只不过是纸上谈兵，毫无实际价值，只有通过从病人那里得到有关疾病的临床表现、体征等第一手资料，再与理论知识相结合，才能达到认识疾病了解疾病的目的，可以说每一病人对于实习同学来说，都是一本生动的教科书，都值得同学们好好学习，另外，对于病人来说，他们是疾病的直接受害者，他们对疾病所表现出的临床症状、体征以及治疗后反应感受最深，而同学们不可能对每一疾病的症状、体征以及药物反应都去亲自体验一番，因而只有通过病人的诉说得到这些症状、体征以及治疗反应的感受，而且这些常常是最生动的，也是书本上得不到的。

所以说接触病人的过程，也是一个向病人学习的过程。

既然接触病人对于实习同学如此重要，而病人对实习同学又存在着不信任，那么应该如何去解决这一矛盾呢？

显然，靠教员对病人讲实习同学是如何如何的好，知识是如何如何的丰富，水平是如何如何的高，甚至是强迫病人必须和实习医生配合，是达不到理想的效果的。

解铃还需系铃人，要取得病人的配合与合作，还得靠同学们自己的言行去感染病人，去得到病人的理解，让病人心甘情愿地配合你的临床工作。

要做好这些，可以从以下几方面去做。

首先，要争取在病人面前“留个好印象”。

这里所说的“留个好印象”，并不是要同学们去把自己打扮得如何萧洒、漂亮，在外表上给病人“留个好印象”，而是通过自己的言谈举止，在病人面前留下个“象一个医生的”好印象，要做好这一点，在接触病人时，应衣着整齐，举止庄重，态度谦虚和蔼，语气柔和而坚定，表达问题慎重而清晰，叙述有条理，有分寸，遇到自己不完全懂的问题，不可想当然地随便回答，应向上级医生请教后再回答，这样做，病人不仅不会责怪，相反，会对这种认真负责的态度留下深刻的印象，并得到病人的更大的信任。

其次，要尽量给病人一些力所能及的帮助。

身患疾病的病人都有期望得到理解和帮助的心理，这对于同学们来说，是一个极好的接近病人的机会，病人入院后，经常到病人床旁，听听他们对病痛的诉说，向他们介绍周围的环境，帮助他们解决一些力所能及的困难，陪同病人去做临床检查，给病人讲解有关防治疾病的知识，这样会使病人感到，你在真心实意的关心他，并能给他一定的帮助，自然会对你产生好感，并积极配合你的临床工作了，与此同时，你也从病人那里学到了许多从书本上学不到的知识。

其结果自然也是皆大欢喜。

总之，对于实习同学来说，接触病人的目的一方面是为了获得准确的临床资料，另一方面也是向病人学习的过程，要想较好地接触病人，关键在于如何通过自己的努力，取得病人的信任与合作，做好这一工作，对实习同学来说将受益非浅。

第四章询问病史

采集病史临床上通常简称为问诊，问诊是医生通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状，这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法，同时也是为病历书写积累素材的过程。

能否通过问诊从病人那里获得准确的临床资料，直接影响临床诊断、治疗的正确与否，以及病历的质量，因此，问诊是临床医生必须掌握的基本功，也是实习学员必需熟练掌握的一项基本技能，而且是一个十分重要的基本技能。

临床上经常可以遇到这样的情况，实习同学向病人提了一个又一个的问题，结果仍然得不到需要的临床资料，而教员三言两语，就能问出与疾病相关的重要资料，这说明问诊是有一定技巧的。

本章将谈谈有关问诊的技巧和方法。

问诊的一般方法与技巧

关于问诊的技巧与方法，同学们在学习《诊断学》时已经有了一定的了解，但由于教材的篇幅有限，有些具体的方法或经验不可能面面俱到，在这里将介绍一些具体的有关问诊方法与技巧。

㈠自始至终体现鉴别诊断这一关键环节

问诊的关键在于“问”，对于病人来说，很少有病人能够按照问诊的内容和顺序，来有条不紊地叙述病情，这就要看问诊者如何提问，在有限的时间内，得到真实准确的病情。

很显然，在采集病史的过程中，不可能将《诊断学》上所有临床症状都拿来向病人询问一遍，在临床上，也没有什么样的疾病、什么样的病人应该提什么样的问题的固定模式，这也导致了同学们在问诊的过程中，常常感到不知道问什么，即使提出了问题又不能抓重点的原因。

要解决这一问题，许多临床医学家总结了一个行之有效的方法，这就是在问诊过程中，始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。

也就是说，问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。

换句话说，每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：

“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。

如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。

与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。

㈡以时间顺序为主线

上面谈到，问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，沿着这根“主线”，再围绕“鉴别诊断”进行提问。

这好比一部文学作品，光有精彩的情节，而缺乏“主线”连接，给人留下的是一个“支离破碎”的印象。

临床问诊同样如此，它的“主线”就是：

时间顺序。

之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程；

有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程；

从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。

所以说：

问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。

㈢恰当使用不同类型的提问

有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性提问）。

所谓一般性提问，就是通过一般的问话，引导病人象讲故事一样叙述自己的病情，一般性提问多用于问诊的开始或者希望获得某一方面的大量的资料，一般性提问得到的信息通常是广泛而又表浅的，也就是上面提到的反映故事的“主线”。

如“你今天来，有那里不舒服？

”，“你能告诉我，你近来的健康状况吗？

”等问题，都属于一般性问题。

而具体性提问，是根据病人对一般性提问的回答，而进一步提出的具有针对性的问题，也就是上面所说的围绕“鉴别诊断”这一环节所提的问题，特殊性提问多用于对某一症状的进一步了解以及对某些细节的重复和证实，它得到的信息通常是具体而又详细的。

具体性提问方式常常是直截了当的，而且需要病人作详细的回答，如：

“你说你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有没有浓血及粘液，是否总有解不干净的感觉？

……”就属于这种提问。

一般性提问与具体性提问方法各有利弊。

通常情况下，一般性提问能够充分发挥病人的主观能动性，能够保证病人的思维的连续性，从而获得较广泛的临床资料，不足之处是由于病人医学知识的不足，提供的信息常常是表浅的，不能体现重点，而且常常偏离主题。

而具体提问正好能够弥补一般性提问的不足，可以充分发挥医生的主观能动性，提出的问题具有明显的针对性，故常常可得到具体的有利于临床诊断的临床资料，但由于具体提问是医生根据自己的思维，考虑病人有可能的疾病，围绕着诊断、鉴别诊断向病人提问，因此常常会诱导病人按照医生的思维，提供临床资料，从而导致其它临床症状的遗漏，甚至造成漏诊或误诊，而且这种直接提问的方式，使病人有一种被法官“审讯”的感觉，引起内心的不满。

由此看来，恰当地使用不同类型的提问，对搞好临床问诊有重要的意义。

如何正确地、恰当地使用好一般性提问与具体性提问呢？

一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。

这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。

㈣避免使用医学术语

在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。

问诊的目的是为了从病人那里了解疾病发生、发展的过程，从而获得准确的临床资料，以利正确的临床诊断与治疗，而不是向病人显示你医学知识的渊博、也不是显示你医学术语使用得如何准确，如果不管问诊对象是谁，大量使用医学术语，势必造成病人对所提的问题不理解或错误的理解，自然会对获得临床资料造成影响，因此，问诊时应该尽量使用通俗的语言，避免使用医学术语，从而达到获得准确的临床资料的目的。

谈到使用通俗性的语言，并不是说越“通俗”越好，这里所说的通俗的语言是指病人能够听懂并能正确理解的语言。

因此，在询问病史时，应该根据病人的文化程度尽量采用他们易于听懂的语言（包括方言）进行提问，这样才能顺利得到需要的临床资料。

例如：

关于腹泻的问诊，一般的老百姓都称为“拉肚子”，而有的地区，特别是在农村，则称为“冒肚”、“跑肚”，还有的简称为“泄”、“窜”，如果问病人“你腹泻了几天？

”，也许大部分病人能够听懂，但总让人觉得别扭，如果问“你拉肚子几天了？

”，就显得比较得体，而对于有些地区的农村病人，可能连“拉肚子”都听不懂，此时倒不如问“你跑肚（或泄）几天了”，通过这个例子，我们可以理解何为“通俗语言”了。

值得注意的是，通过这些通俗语言获得的临床资料，在病历书写时，应将这些语言转换为医学术语，否则同样会让人觉得别扭，甚至造成同行的不理解，而失去病历作为临床资料的价值，同样是以上的例子，如果在病历里记载成“拉肚子几天”、“跑肚几天”之类的言语，便成了贻笑大方的笑料。

㈤善用过渡性的语言

问诊的过程通常包括引言、问诊的主体（主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史）和结束语。

在问诊的过程的项目之间转换时，如果缺乏过渡性语言，常常使病人一时难以适应问诊内容的转变，特别是在询问病人的过去史、个人史以及家族史时，病人常常不能理解问诊的目的，因此在问诊的项目转换时，应该注意使用过渡性的语言。

使用过渡性语言的目的，就是让病人跟上询问者的思路，明确下面将进行问诊的内容以及问诊的目的，从而使病人更好的配合。

常用的过渡性语言有：

①从现病史过渡到过去史：

“刚才我们一直在谈论你这次发病的情况，现在我想问问你的健康情况，以便了解与你目前的疾病的关系……”，②过渡到家族史：

“现在我想和你谈谈你的家族史，你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，因此我们需要了解这方面的情况……”，③过渡到系统回顾：

“我已经问了你许多问题，感谢你的配合，不过我还想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要……”。

使用好过渡性语言并不困难，关键是要明确使用过渡语言的目的，在问诊项目转换时，注意有意识地使用。

问诊的注意事项：

关于问诊包括的具体内容及项目，教科书上已经写得十分清楚了，在此不准备重复，如果有不明白的地方，应该好好看看教科书，本章节主要谈谈各个项目的有关注意事项。

㈠一般项目

有关一般项目的内容，在病人入院的有关手续中已经记载的十分详细了，正因为如此，同学们常常忽视了这一项的问诊，这是不对的。

主要原因是由于同学们对这些项目的重要性认识不够。

其实，只要对一般项目的内容，稍加分析，就会发现这些项目缺一不可，如果这些项目内容的错误都将影响对病人的诊治，因此，在问诊时应该重新询问或者一一核对。

㈡主诉

主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因。

其实在问诊中，病人并不会告诉你他的主诉是什么，而是通过询问病史后总结出来的，它相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。

关于如何归纳主诉，将在病历书写的有关章节中介绍。

㈢现病史

现病史问诊中最重要的部分，也是病史的主要组成部分，对现病史采集的成功与否，直接关系的对病人的诊治，因此，对现病史的询问应该是整个问诊过程中的重点。

●关于现病史问诊的内容，教材上写了许多，归纳成一句话就是：

详细了解病人从发病到就诊（入院）时疾病发生、发展及其变化的全过程。

对于这句话的理解，关键是要抓住“详细”和“全过程”这两个词，对现病史采集的成败都体现在这两个词上。

下面将就如何体现“详细”和“全过程”这两个词，谈谈现病史问诊的具体内容需要注意的事项，这些内容常常是同学们容易出问题的部分。

●关于起病时的情况问题：

首先要注意病人叙述的发病时间与实际发病的时间的差别，一般来说病人叙述的发病时间常常是疾病出现明显症状的时间，真正发病的时间应在病人叙述的时间之前，有时可能要将发病时间提前到数年，因此，问诊时应该问明真正的发病时间。

其次，要特别注意临床症状出现的先后顺序，这对疾病的诊断与鉴别诊断十分重要。

第三，关于发病的诱因，有些疾病可能有明显的诱因，有些疾病可能就没有明显的诱因，病人提供的诱因可能有多种，有时可能还是错误的诱因，因此，问诊时应该注意仔细询问，以发现真正的诱因。

●关于对症状询问的问题：

临床上同学们常常满足于病人有什么症状，而不对这些症状进一步的询问