一急性上呼吸道感染.docx

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一急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染

一、概述

急性上呼吸道感染系指鼻腔、咽或喉部引起急性炎症的概称。

患者不分年龄、性别、职业和地区。

全年皆可发病，冬春季节多发，通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具进行传播，多为散发性，但常在气候突变时流行。

但常在气候突变时流行。

由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。

急性上呼吸道感染约有70％－80％由病毒引起。

主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒。

细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。

偶见革兰阴性杆菌。

其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。

当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起发病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁窦炎、扁桃体炎者，更易罹病。

本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。

二、临床表现

根据病因不同，临床表现可有不同的类型：

（一）、普通感冒（commoncold）俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。

成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。

起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2－3天后变稠。

可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。

一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。

检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。

如无并发症，一般经5－7天痊愈。

（二）、流行性感冒（influenza）简称流感，系流感病毒引起，潜伏期1-2日，最短数小时，最长3天。

急性起病，症状变化很多，主要以全身症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。

临床表现和轻重程度差异颇大。

1.单纯型流感：

急性起病，高热，体温39~40℃，伴畏寒，一般持续2~3天；全身中毒症状重，如乏力、头痛、头晕、全身酸痛；持续时间长，体温正常后乏力等症状可持续1~2周；呼吸道卡它症状轻微，常有咽痛，少数有鼻塞、流涕、干咳等；少数有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹痛等。

有少数患者以消化道症状为主要表现。

老人、婴幼儿、有心肺疾病着者或接受免疫抑制剂治疗者患流感后可发展为肺炎。

查体：

急性病容，面部潮红，皮肤偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有是有点状红斑，鼻咽部充血红肿，无分泌物，肺部可及干性啰音。

2.肺炎型流感：

较少见，多发生于老人、小孩、原有心肺疾患的人群。

原因：

原发病毒性肺炎，继发细菌性肺炎，混合细菌病毒肺炎。

表现：

高热持续不退，剧烈咳嗽、咳血痰、呼吸急促、紫绀，肺部可闻及湿啰音。

胸片提示两肺有散在的絮状阴影。

痰培养无致病细菌生长，可分离出流感病毒。

可因呼吸循环衰竭而死亡，病死率高。

3.中毒型流感：

较少见，肺部体征不明显，以中枢神经系统及心血管系统损害为特征。

表现为高热不退，血压下降，瞻望、惊厥、脑膜刺激征等脑炎脑膜炎症状。

4.胃肠型流感：

少见，以腹泻、腹痛、呕吐为主要临床表现，病程2-3天，恢复迅速。

﹙三﹚以咽炎为主要表现的感染

1.急性病毒性咽炎和喉炎：

多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。

临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。

当有咽下疼痛时，常提示有链球菌感染。

咳嗽少见。

流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力。

体检咽部明显充血和水肿。

颌下淋巴结肿大且触痛。

腺病毒咽炎可伴有眼结合膜炎。

急性病毒性喉炎多由流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒等引起。

临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽，体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。

2.疱疹性咽峡炎：

常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约一周。

检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹有浅表溃疡，周围有红晕。

多于夏季发作，多见儿童，偶见于成人。

3.咽结膜热：

主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。

临床表现有发热，咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。

病程4－6d，常发生于夏季，游泳中传播。

儿童多见。

4.细菌性咽－扁桃体炎：

多由溶血性链球菌引，次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。

起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。

检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，頜下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

三、辅助检查

1.血常规：

血象病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。

细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。

2.病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断法和病毒分离鉴定等，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。

3.细菌培养:

判断细菌类型和药敏试验指导临床用药。

4.C-反应蛋白：

明显增高常见于细菌感染。

四、诊断

结合病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状和体征，参考实验室检查如周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。

要明确病因可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等，可确定病因诊断。

五、鉴别诊断

1.过敏性鼻炎：

过敏性鼻炎临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1－2小时痊愈。

检查：

鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。

2.急性传染病前驱症状：

急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合症（SARS）等在患病初常有上呼吸道症状，注意流行季节或流行区及相应的症状、体征和实验室检查可得到鉴别。

六、治疗

㈠西医治疗

呼吸道病毒目前尚无特效抗病毒药物，以对症治疗、防治继发细菌感染为常用措施。

1.对症治疗：

病情较重或发热者或年老体弱者应卧床休息，忌烟，多饮水，室保持空气流通。

如有发热、头痛，可选用解热止痛片如复方阿司匹林、去痛片等或中成药复方感冒片口服。

咽痛可用消炎喉片含服，局部雾化治疗。

鼻塞、流鼻涕可用1％麻黄素滴鼻。

2.支持治疗：

休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。

密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。

3.抗病毒治疗：

可减少病毒的排毒量，抑制病毒复制，减轻临床症状，并防止病毒向下呼吸道蔓延导致肺炎等并发症。

现抗病毒药物有两类：

即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。

⑴离子通道M2阻滞剂：

在发病的最初1～2天给于金刚烷胺盐或金刚乙胺，能减轻症状，缩短病程，起治疗作用。

①用法和用量：

见表1-1。

②不良反应：

一般无副作用，但须注意胃肠道和神经系统反应，如过度兴奋、言语含糊、震颤、失眠、头昏、乏力、情绪障碍、共济失调、恶心、呕吐等，金刚乙胺的副反应比金刚烷胺要少。

③肾功能衰退或/与阴离子药物（如Triameterins）的相互作用会抵制肾小管分泌金刚烷胺，故有明显肾功能障碍时能引起严重的神经系统副作用，有肾功能不良的患者需慎用或减少剂量。

表1-1金刚烷胺盐或金刚乙胺用法和用量

药名

年龄（岁）

1~910~1213~16≥65

5mg﹒（kg﹒d）100mg100mg≤100mg∕d

金刚烷胺（最高150mg∕d）分2次2次∕日2次∕日

金刚乙胺不推荐使用不推荐使用100mg，2次∕日100mg或200mg∕d

（2）神经氨酸酶抑制剂：

扎那米韦（zanamivir）、奥塞米韦（奥司他韦、达菲）能特异性地抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶活性;其中活性最强的是扎那米韦，起病后30～36小时给予，能缩短流感病程1～2天，并减轻症状。

若早期治疗能更有效地减轻临床病情，其避免发热或退热的有效率达95%。

①剂量及用法：

扎那米韦口服无效，因其在呼吸道局部达不到治疗浓度;必须呼吸道局部给药才能达到治疗效果，可使用“Diskhaler”的专用吸入器，经口吸入，成人和≥6岁儿童，每次两吸，每吸约5mg（10mg/次），2次/d。

奥塞米韦成人常用75mg，2次/d，连用5天，症状出现2天给药。

儿童用法见表1-2.，1岁以不推荐

表1-2儿童奥司他韦用量（mg）

药名

体重（kg）

≤1516~2324~40＞40

奥司他韦30456075

使用。

与金刚烷胺相比，神经氨酸酶抑制剂诱导耐药病毒产生的可能性较小，但扎那米韦已在体外证实有耐药流感病毒出现。

②不良反应：

奥塞米韦不良反应少，一般为呕吐、恶心等消化道症状，也有腹痛、腹泻、头痛、头晕、疲劳、失眠、和鼻塞、咽痛和咳嗽等。

扎那米韦吸入后不良反应有头痛、恶心、呕吐、咽部不适、腹泄、眩晕、鼻出血等。

个别哮喘或慢性阻滞性肺疾病患者使用后可引起支气管痉挛和肺功能恶化。

③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。

对肌酐清除率＜30ml/min的患者，奥司他韦减量至75mg,1次/日

4、抗菌药物治疗：

如有细菌感染，可用根据病原菌选用敏感的抗菌药物。

经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环酯类或氟喹诺酮类。

㈡中医治疗

1、中医中药辨证论治

⑴风寒束表证

证候：

寒战发热、无汗身痛、舌质淡红、苔薄白、脉浮紧。

治法：

散寒解表

方剂：

荆防败毒散加减

荆芥10g防风6g羌活6g独活10g前胡10g叶10g蝉蜕10g。

加减：

伴头痛甚，加白芷、川芎；身热较著，加柴胡、薄荷

⑵风热犯表证

证候：

身热较著，微恶风，面赤，咳嗽，痰黏或黄，鼻塞，流黄浊涕，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。

治法：

辛凉解表

方剂：

银翘散加减

银花15g芦根30g生石膏20g知母10g薄荷10g粳米15g元参10g大青叶15g连翘10g。

加减：

头胀痛较甚者，加桑叶、菊花；咳嗽痰多者，加贝母、前胡、杏仁。

⑶暑湿伤表证

证候：

身热，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

治法：

清暑祛湿解表

方剂：

新加香薷饮加减

银花15g连翘10g芦根30g香薷10g厚朴10g扁豆6g。

加减：

口中粘腻，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，加苍术、白蔻仁，半夏、皮；肢体酸重疼痛较甚，加藿香、佩兰。

⑷气虚外感

证候：

恶寒较甚、发热、无汗、头痛、咳嗽、痰白、咳痰无力、平素神疲体弱、气短懒言、反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。

治法：

益气解表

方剂：

参饮加减

党参15g叶6g根15g前胡10g半夏15g皮15g枳壳10g桔梗10g茯苓15g甘草3g。

加减：

表虚自汗者，可常服玉屏风散，以防感冒。

⑸阴虚外感

证候：

身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。

治法：

滋阴解表

方剂：

加减葳蕤汤

玉竹10g豆豉10g薄荷10g桔梗15g白薇9g甘草3g大枣3枚。

加减：

口渴咽干明显，加沙参、麦冬；面色无华，唇甲色淡，加地黄，当归。

㈡中成药

1、连花清瘟胶囊：

每次1.4g（4粒），口服，3/d。

用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，症见：

发热或高热，恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻等。

2、柴胡注射液：

每次2-4ml，肌注射，2/d，用于发热而有轻微寒战症状者。

七、疗效判定

1、治愈：

治疗后临床症状、体征全部消失；

2、显效：

治疗后临床症状、体征明显改善；

3、好转：

治疗后临床症状、体征有所减轻；

4、无效：

治疗后症状无改善或加重。

八、转归和预后

一般病情较轻,病程较短,预后良好.但由于发病率高,具有一定的传染性,有时还可产生严重并发症,可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管－支气管炎等。

部分病人可继发风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等。

应积极防治。