简明医学核保实务.docx

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简明医学核保实务

人保健康简明医学核保实务手册

人保健康核保实务

一份保险契约的订立，通常需要经过危险选择的多次过程，由业务人员在业务拓展过程中所作的危险选择，称为“第一次危险选择”，这在整个危险选择过程中占最重要的地位。

由于业务人员在新契约拓展过程中，直接与投保者接触，对其一般状况、既往症、职业、家族病史、生活方式、投保动机及其他契约上的重要事项等了解最清楚，因此，如能慎重地收集投保人的有关信息，并作正确的报告，即可达成良好的危险选择效果。

第一次危险选择的意义

业务员直接或间接地与投保人、被保险人接触，依健康、环境、职业、道德等方面的因素，综合考虑，将欲投保的被保险人进行分类筛选，带回真实、完整的投保资料，将达到良好的第一次危险选择效果。

良好的第一次危险选择，具有以下重要意义：

1、避免逆选择，促进保险公司的健全经营。

通过业务人员与保户的直接接触，对健康状况不佳，投保动机不纯，具有道德危险者予以排除，以维持保险的公平合理性，促进保险公司的健全经营。

2、提高工作效率。

减少进行剩下危险选择人力、物力和时间的浪费，提高新契约作业的工作效率。

3、减少合同纠纷。

发生理赔时，不致于因投保当时某投保要件反映不详，而影响赔款的准确、及时给付，减少纠纷和误解，提高公司信誉。

4、服务保户。

良好的危险选择，可使利益与保户共享，能达到服务与回馈保户的目的，并可因而增强信誉，巩固业务来源。

5、有利于拓展市场。

公司的信誉提高，使销售市场能得以顺利开拓。

第一次危险选择的步骤

第一次危险选择是在业务员业务拓展的过程中完成的，业务员必须具有良好的业务习惯及危险选择意识。

业务员的第一次危险选择通常经过以下步骤：

1、面晤：

和投保人，被保险人直接见面，了解投保动机，并引导投保人如实填写投保单、健康告知及声明书。

2、观察：

详细观察被保险人的健康状况及生活环境，有异常、缺陷或不适当的应注意记录。

3、询问：

对投保目的、投保历史、被保险人告知的既往症、家族史、职业、收入及资产等方面的情况进行询问，以确定投保险别及保额是否适当。

注意事项

第一次危险选择是保险公司进行其它危险选择的基础，为了达到危险选择的目的，提高工作效率，在进行第一次危险选择时，应注意如下事项：

1、排除道德危险

①业务员一定要亲自面见被保险人；

②对投保动机不良者应婉言谢绝；

③无可保利益者不予受理；

④投保金额要与经济能力相适应；

⑤生活习惯不良与环境因素恶劣者应予婉拒。

2、投保书的准确填写

①业务员要引导投保人、被保险人做如实书面告知；

②投保书要由投保人亲笔填写；

③健康告知及声明书由投保人或被保险人填写；

④投保人及被保险人应亲笔签章；

⑤被保险人未成年时，应由法定监护人签章；

⑥内容不得有遗漏。

3、解说保险条款

对保险条款中规定的告知义务、除外责任等进行解释。

人保健康简明医学核保手册速查表

1、使用说明

2、呼吸系统

3、代谢营养系统

4、妇产科疾病

5、肿瘤

6、消化系统

7、血液系统

8、循环系统

9、内分泌系统

10、泌尿生殖系统

11、神经系统

12、五官

13、运动系统

14、残疾

使用说明：

此手册仅供内部参考，作为相关人员答复客户咨询时的一般性原则，具体核保决定以公司核保人员作出的核保处理为准。

拒保件：

风险过高，难以承保的保件

延期件：

短期风险未定或过高暂时无法评定承保条件的保件

标记注解：

Y：

一般需要。

N：

一般不需要。

Y/N：

如通过其它途径（如告知、病历、问卷、体检）可以解决问题，一般不需要。

呼吸系统

疾病名称

体检

病历资料

疾病问卷

核保原则

一般考虑原则

医疗险

重疾险

意外险

长期护理险

肺结核

Y/N

Y

N

1、发病时间

2、治疗疗程是否足够

3、治疗效果

4、有无复发

1、已治愈，可标准体

2、肺功能受损，适度加费

3、正在治疗或怀疑患此病一般延期

1、适当加费

2、如五年内未复发，可标准体

一般不额外考虑

1、适当加费

2、如五年内未复发，可标准体

肺脓肿

Y/N

Y

N

1.原发病因

2.治疗方式（药物、手术）

3.治疗效果

4.现在肺功能情况

视原发病核保

1、已治愈，可标准体

2、主要考虑原发病与肺功能

一般不额外考虑

1、已治愈，可标准体

2、主要考虑原发病与肺功能

肺气肿

Y/N

Y

Y

1、了解是否有原发病因

2、肺功能损害程度

3、肺气肿程度

一般拒保

1、轻、中度可加费承保

2、重度或有并发症一般拒保

一般不额外考虑

1、轻、中度可加费承保

2、重度或有并发症一般拒保

肺炎

N

Y

Y

1、肺炎的致病因素

2、是否有并发症

3、治疗效果

一般标准体

完全痊愈，标准体

一般不额外考虑

一般不额外考虑

气胸

Y/N

Y

N

1、分型

2、是否有原发病因

3、是否有并发症

4、治疗方式

5、是否复发

1、大于二年未复发，标准体

2、二年内的一般责任免除

1、如有原发病因，考虑原发病

2、如痊愈没有并发症，标准体

一般不额外考虑

1、如有原发病因，考虑原发病

2、如痊愈没有并发症，标准体

哮喘

N

Y

Y

1.发作频率

2.肺功能情况

3.治疗方式/药物

4.工作/生活情况

一般责任免除

根据哮喘程度进行审核

一般不额外考虑

根据哮喘程度进行审核

支气管扩张

Y/N

Y

Y

1.影响肺叶程度

2.治疗方式

3.治疗效果

4.发作症状

1.轻度一般责任免除

2、中重度一般拒保

分出程度并结合治疗情况进行审核

一般不额外考虑

分出程度并结合治疗情况进行审核

急性支气管炎

N

Y

N

1.发病时间

2.发病持续时间

3.治疗方式及效果

4.有否复发

确为急性，无转变为慢性的可能性，可标准体

确为急性，无转变为慢性的可能性，可标准体

一般不额外考虑

确为急性，无转变为慢性的可能性，可标准体

慢性支气管炎

Y/N

Y

Y

1.患病时间

2.病情处于何种阶段

3.治疗方式及效果

4.发作季节及频率

5.肺功能情况

1、病情控制较好责任免除

2、预后不良者，一般拒保

依程度进行风险审核

一般不额外考虑

依程度进行风险审核

胸膜炎

Y/N

Y

N

1、分型

2、是否有原发病因

3、是否有并发症

4、治疗方式及效果

5、是否复发

1、大于二年未复发，标准体

2、二年内的一般责任免除

1、如有原发病因，按原发病因风险审核

2、如痊愈没有并发症，标准体

一般不额外考虑

1、如有原发病因，按原发病因风险审核

2、如痊愈没有并发症，标准体

代谢营养系统

疾病名称

体检

病历资料

疾病问卷

核保原则

一般考虑原则

医疗险

重疾险

意外险

长期护理险

痛风

Y/N

Y

Y

1.发作时间及频率

2.治疗方式及效果

3.尿酸控制水平

4.有无关节变形及功能障碍

1、控制良好，无关节累及，一般责任免除

2、非以上情况谨慎承保

严重者适度加费

一般不额外考虑

严重者适度加费

糖尿病

Y/N

Y

Y

1、分型

2、发病时间及病程长短

3、血糖控制水平

4、有否并发症

5、了解血脂、心肾功能

6、被保人对糖尿病的认知程度

1、一般拒保

2、初发的血糖控制非常良好的个体可提交核保个案审核

逐单审核

一般不额外考虑

逐单审核

低血糖症

Y/N

Y

Y

1、病因及分型

2、血糖浓度

3、患者年龄及对低血糖的反映性

1、一般加费

2、有原发病进行原发病审核

1、一般加费

2、有原发病进行原发病审核

一般不额外考虑

1、一般加费

2、有原发病进行原发病审核

超重

Y

N

N

1.超重程度

2.有无引起超重的疾病

3.有无相关风险因素，如高血压、高血脂、高血糖等

4.12岁以下一般不考虑体重因素

体重指数超过27的，一般需要加费

根据体检结果而定，可能需要加费

一般不额外考虑

根据体检结果而定，可能需要加费

体重过轻

Y

N

N

1.体重轻程度

2.有无持续性体重下降情况或存在恶性疾病可能

3.如是女性，BMI在16以上，无需理会

4.12岁以下一般不考虑体重因素

体重指数小于18的，根据体检情况审核

根据体检结果而定

一般不额外考虑

根据体检结果而定

高血脂症

Y/N

Y

N

1.高脂平均水平

2.有无合并其它风险因素，如高血压、心电图异常、脂肪肝、DM等

3、如有超重，且血脂水平为临界状态，可重点考虑超重因素

4、对于年龄小于40周岁的个体，需重点审核

根据体检结果而定

根据体检结果而定

一般不额外考虑

根据体检结果而定

骨质疏松症

Y/N

Y

N

1、患者的年龄

2、原发性还是继发性

3、治疗方式

4、有无骨折发生

个案审核

个案审核

一般不额外考虑

个案审核

妇产科疾病

疾病名称

体检

病历资料

疾病

问卷

核保原则

一般考虑原则

医疗险

重疾险

意外险

长期护理险

妊娠

Y/N

Y

N

1.通常妊娠属于条款的免责范围

2.有无妊娠并发症

3.有无既往病史增加妊娠风险

1.考虑宫外孕可能

2.人工中止妊娠的，考虑是否遗留有盆腔炎的风险

1.有妊娠并发症一般延期

2.如既往疾病不影响怀孕风险，可直接考虑既往疾病风险

一般不额外考虑

1.有妊娠并发症一般延期

2.如既往疾病不影响怀孕风险，可直接考虑既往疾病风险

宫外孕

N

Y

N

1.有无存在宫外孕的病理基础，如输卵管炎

2.宫外孕次数及治疗方法

1.考虑再次宫外孕可能

2.人工中止妊娠的，考虑是否遗留有盆腔炎的风险

一般可标准体

一般不额外考虑

一般可标准体

乳腺炎

N

Y

N

1.发作时间

2.有否复发

3.治疗方法

无复发，则可标准体

一般可标准体

一般不额外考虑

一般可标准体

乳房肿物

N

Y

N

1.了解肿物性质

2.病理病变程度

3.肿物复发可能性

1.良性且已做手术切除，无复发二年以上，可标准体

2.其余情况一般责任免除

1.良性且已做手术切除，无复发二年以上，可标准体

2.恶性或有可能恶变个单审核

3.未能判断肿物性质延期

一般不额外考虑

1.良性且已做手术切除，无复发二年以上，可标准体

2.恶性或有可能恶变个单审核

3.未能判断肿物性质延期

纤维囊性乳腺病

Y/N

Y

N

1.发现时间

2.有无恶变可能

3.治疗方式

1.已做手术切除，无复发二年以上，可标准体

2.其余情况一般责任免除

1.无乳腺癌家族史或不处于癌症高发年龄，无恶变可能，可标准体

2.其余情况个单审核

一般不额外考虑

1.无乳腺癌家族史或不处于癌症高发年龄，无恶变可能，可标准体

2.其余情况个单审核

溢乳症

Y/N

Y

N

1.了解是否有潜在病因

2.PRL（催乳激素）水平

3.脑部CT或MR结果如何

查明病因，未查明之前延期

查明病因，未查明之前延期

一般不额外考虑

查明病因，未查明之前延期

盆腔/附件炎

N

Y

N

1.发作频率

2.妇科B超结果

1.二年以上未复发妇科检查正常者可标准体

2.其他情况一般责任免除

一般标准体

一般不额外考虑

一般标准体

子宫内膜异位症

N

Y

N

1.异位部位

2.治疗方式

3.有否并发症

一般责任免除

一般标准体

一般不额外考虑

一般标准体

子宫脱垂

N

Y

N

1.初发时间

2.程度及症状

一般责任免除

一般标准体

一般不额外考虑

一般标准体

子宫肌瘤

N

Y

N

1.初发时间

2.妇科B超结果

1.二年以上未复发妇科检查正常者可标准体

2.一般责任免除

一般标准体

一般不额外考虑

一般标准体

宫颈炎

N

Y

N

1.炎症程度

2.有否宫颈涂片检查

3.病程及治疗频率

1.轻度可标准体

2.如频繁发作需治疗者或涂片结果为3级以上的，责任免除处理

3.如重度的考虑癌前病变如未有明确病理结果考虑拒保

1.轻度，可标准体

2.重度则考虑癌变可能

一般不额外考虑

1.轻度，可标准体

2.重度则考虑癌变可能

葡萄胎

N

Y

N

1.完全性还是部分性

2.现症还是既往史

3.HCG浓度

4.是否有转移

1.现症，延期

2.过去史，无侵润，清除后HCG水平正常，可标准体

3.其他情况个案审核

1.现症，延期

2.过去史，无侵润，清除后HCG水平正常，可标准体

3.其他情况个案审核

一般不额外考虑

1.现症，延期

2.过去史，无侵润，清除后HCG水平正常，可标准体

3.其他情况个案审核

功能失调性子宫出血

N

Y

N

1.分类

2.出血的严重程度

3.治疗方式

一般责任免除

一般不额外考虑

一般不额外考虑

一般不额外考虑

多囊卵巢综合征

Y

Y

N

1.表现症状，有否并发妇科疾病

2.治疗方式

3.内分泌功能

4.体重、血脂、血压、血糖水平

5.有否糖尿病家庭史

6.有否详细的病历记录

1.一般责任免除

2.如有并发症一般拒保

个案审核

一般不额外考虑

个案审核

肿瘤

疾病名称

体检

病历资料

疾病

问卷

核保原则

一般考虑原则

医疗险

重疾险

意外险

长期护理险

神经纤维瘤

N

Y

Y

1.肿物部位

2.是否为多发性

复发可能性高，一般责任免除

1．良性居多，一般标准体

2．严重者个单审核

一般不额外考虑

1．良性居多，一般标准体

2．严重者个单审核

血管瘤

N

Y

N

1.发生部位及大小

2.复发可能性

1.一般责任免除

2.如手术后一年且无复发可能性的，可标准体

1.位于体表的一般可标准体

2.位于内脏的有破裂风险，一般需加费

一般不额外考虑

1.位于体表的一般可标准体

2.位于内脏的有破裂风险，一般需加费

脂肪瘤

N

Y

N

1.发生部位及大小

2.复发可能性

1.未手术一般责任免除

2.手术后一年且无复发可能性的，可标准体

一般可标准体

一般不额外考虑

一般可标准体

神经鞘瘤

N

Y

N

1.发生部位及大小

2.有否造成肢体麻木或瘫痪

3.治疗方式及效果

4.有无后遗症

1.已手术且无后遗症，责任免除

2.已手术如有后遗症，个案审核

3.未手术延期至手术后审核

1.无手术，延期

2.已手术视后遗症个案审核

一般不额外考虑

1.无手术，延期

2.已手术视后遗症个案审核

消化系统

疾病名称

体检

病历资料

疾病

问卷

核保原则

一般考虑原则

医疗险

重疾险

意外险

长期护理险

乙肝病毒携带

Y

Y

Y

1.发现乙肝携带的时间

2.肝功能情况

3.治疗情况

4.是否有并发症

5.是否有饮酒习惯

加费或者免责

个案审核，一般加费

一般不额外考虑

个案审核，一般加费

急性乙肝

Y

Y

Y

1.发现乙肝的时间

2.当时肝功能情况

3.治疗情况

4.是否有并发症

5.表面抗原是否转阴

1.急性期，延期

2.已恢复且表面抗原阴性，可标准体

3.表面抗原阳性，按乙肝病毒携带者审核

1.急性期，延期

2.已恢复且表面抗原阴性，可标准体

3.表面抗原阳性，按乙肝病毒携带者审核

一般不额外考虑

1.急性期，延期

2.已恢复且表面抗原阴性，可标准体

3.表面抗原阳性，按乙肝病毒携带者审核

慢性乙肝

Y

Y

Y

1.诊断慢性乙肝的时间

2.E抗原、AFP情况

3.肝功能情况

4.有否反复肝功异常

5.治疗情况

6.是否有并发症

7.是否有饮酒习惯

8.有否肝外表现症状

一般拒保

视其肝脏功能个单审核

一般不额外考虑

视其肝脏功能个单审核

丙肝

N

Y

Y

1.丙肝发现的时间

2.患丙肝的原因

3.肝功能情况

4.治疗情况

5.是否有并发症

一般拒保

个单审核

一般不额外考虑

个单审核

脂肪肝

N

Y

N

1.分析脂肪肝成因：

酒精、血脂高或由其它疾病（如肝炎）

2.发现脂肪肝的时间

3.肝功能情况

4.体重及血脂情况

5.治疗情况；

6.是否有饮酒习惯

1.轻度脂肪肝可标准体

2.中度以上个单审核

1.轻度脂肪肝可标准体

2.中度以上个单审核

一般不额外考虑

1.轻度脂肪肝可标准体

2.中度以上个单审核

肝硬化

N

Y

N

1.分析肝硬化的病因

2.肝功能情况

3.治疗情况

4.是否有并发症

一般拒保

一般拒保

一般不额外考虑

一般拒保

胆石症

N

Y

N

1.发现胆石的时间

2.胆石的部位

3.发作的频率

4.治疗的方式

5.有无并发症的产生

1.手术后可标准体

2.手术前一般免责

1.手术后可标准体

2.考虑肝内胆管结石与胆源性胰腺炎可能性

3.其他情况一般可标准体

一般不额外考虑

1.手术后可标准体

2.考虑肝内胆管结石与胆源性胰腺炎可能性

3.其他情况一般可标准体

胃炎

N

Y

Y

1.发现胃炎的时间

2.发作的频率及程度

3.治疗情况

4.是否有并发症

5.有否诱因，如饮酒习惯或有服用药物，诱因是否已消失

1.如有症状但未做胃镜确诊，一般责任免除“上消化道炎症、溃疡及其并发症”

2.如有胃镜诊断为胃炎，一般责任免除“胃炎及其并发症”

1.萎缩性胃炎个案审核

2.其他情况一般可标准体

一般不额外考虑

1.萎缩性胃炎个案审核

2.其他情况一般可标准体

溃疡

N

Y

Y

1.溃疡发现的时间

2.发作的部位及频率

3.治疗方式

4.有无并发症

一般责任免除

1.轻度现症一般可标准体

2.中度以上或有手术史，个单审核

一般不额外考虑

1.轻度现症一般可标准体

2.中度以上或有手术史，个单审核

胰腺炎

Y

Y

N

1.急性还是慢性

2.发作的频率

3.了解引起胰腺炎的原因

4.治疗方式（药物或手术）

5.是否有并发症（如糖尿病等）

1.急性胰腺炎痊愈后可考虑标准体

2.慢性胰腺炎一般拒保

1.急性胰腺炎痊愈后且2年内无复发可考虑标准体

2.2年内或有复发倾向一般需加费

3.轻度慢性胰腺炎一般需加费，严重程度者一般拒保

一般不额外考虑

1.急性胰腺炎痊愈后且2年内无复发可考虑标准体

2.2年内或有复发倾向一般需加费

3.轻度慢性胰腺炎一般需加费，严重程度者一般拒保

结肠炎

Y

Y

N

1.具体的病因

2.发现的时间

3.发作的频率及程度

4.治疗方式

5.是否有并发症

痊愈者可标准体，严重者一般拒保

1.轻度一般标准体或加费

2.严重者一般拒保

一般不额外考虑

1.轻度一般标准体或加费

2.严重者一般拒保

血吸虫病

Y/N

Y

N

1.血吸虫接触病史

2.是否已痊愈

3.肝功能及肝脏B超

4.脾脏大小是否正常

1.一般责任免除

2.充分考虑肝脾病变可能性

1.痊愈一般可标准体

2.有血吸虫视肝脾情况进行个案审核

一般不额外考虑

1.痊愈一般可标准体

2.有血吸虫视肝脾情况进行个案审核

血液系统

疾病名称

体检

病历资料

疾病

问卷

核保原则

一般考虑原则

医疗险

重疾险

意外险

长期护理险

贫血

Y

Y

N

1.发出贫血的时间

2.贫血的类型

3.贫血的程度

4.治疗情况

根据贫血的类型及程度，一般加费

1.轻度贫血可标准体

2.中度以上，根据贫血的类型及程度，一般加费

3.自身免疫溶血性贫血拒保

一般不额外考虑

1.轻度贫血可标准体

2.中度以上，根据贫血的类型及程度，一般加费

3.自身免疫溶血性贫血拒保

血友病

Y/N

Y

Y/N

1.血友病的分型

2.发作的频率及严重程度

3.治疗情况

4.最近HIV、乙肝、丙肝抗体结果

根据贫血的类型及程度，一般加费

1.轻、中度者一般加费

2.重度者一般拒保

一般不额外考虑

1.轻、中度者一般加费

2.重度者一般拒保

过敏性紫癜

Y/N

Y

N

1.是否累及肾脏

2.治疗方式及效果

3.最近一次发作时间

1.最近一次治疗在6个月内者延期

2.其他情况个案审核

1.最近一次治疗在6个月内者延期

2.其他情况个案审核

一般不额外考虑

1.轻、中度者一般加费

2.重度者一般拒保

循环系统

疾病名称

体检

病历资料

疾病

问卷

核保原则

一般考虑原则

医疗险

重疾险

意外险

长期护理险

高血压

Y

Y

Y

1.发现高血压的时间及目前血压读数

2.治疗情况及既往血压控制情况

3.是否有并发症

1.一般常需加费

2.严重情况拒保

1.一般常需加费

2.严重情况拒保

一般不额外考虑

1.一般常需加费

2.严重情况拒保

心肌炎

Y

Y

N

1.发现时间

2.心肌炎的类型

3.发作频率、心肌酶的情况

4.治疗情况

5.有否后遗症或转为慢性

6.近期ECG结果

1.完全痊愈，可标准体

2.如有后遗症个案审核

3.有症状期延期

1.完全痊愈，可标准体

2.如有后遗症个案审核

一般不额外考虑

1.完全痊愈，可标准体

2.如有后遗症个案审核

动脉硬化

Y

Y

Y

1.出现时

2.硬化的部位、范围

3.治疗方式及控制情况

4.血压情况

5.是否有并发症

拒保

1.轻度一般加费

2.严重者拒保

一般不额外考虑

1.轻度一般加费

2.严重者拒保

先天性心脏病

Y

Y

Y

1.发现年龄

2.类型，如房缺、室缺等

3.治疗情况，是否已手术、手术方式、时间等

4.术后恢复情况

5.是否有并发症

1.未手术，不予承保

2.术后情况稳定者可责任免除心脏疾病

1.视具体类型核保，常需加费

2.严重者拒保

一般不额外考虑

1.视具体类型核保，常需加费

2.严重者拒保

心脏瓣膜疾病

Y/N

Y

N

1.类型

2.治疗方式及治疗效果

3.心脏彩超随诊结果

4.有否并发症

个案审核

个案审核

一般不额外考虑

个案审核

窦性心动过速

Y/N

Y

N

1.类型

2.有无实质性心脏病变

3.症状表现

4.治疗方式及治疗效果

个案审核

个案审核

一般不额外考虑

个案审核

窦性心动过缓

Y/N

Y

N

1.类型

2.有无实质性心脏病变

3.症状表现

4.治疗方式及治疗效果

个案审核

个案审核

一般不额外考虑

个案审核

心律不齐

Y/N

Y

N

1.类型

2.有无实质性心脏病变

3.症状表现