单位工程验收质量核定申请书及相关附表格式Word格式.docx
《单位工程验收质量核定申请书及相关附表格式Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《单位工程验收质量核定申请书及相关附表格式Word格式.docx（22页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
质量监督机构核定意见：
经审核同意×
单位工程的验收质量结论，核定质量等级为：
核定人：
项目监督负责人：
监督机构负责人：
（监督机构全称、盖章）
编号：
工程
单位工程验收
鉴定书
单位工程验收工作组
验收主持单位：
法人验收监督管理机关：
宁夏回族自治区水利厅
项目法人（建设单位）：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
主要设备、管材制造（供应）商：
质量监督机构：
宁夏水利水电建设工程质量监督站
运行管理单位：
验收时间：
年月日～年月日
验收地点：
前言
公司承建，于×
日开工，×
日完工。
经施工单位申请、监理单位审核并提交项目法人同意，×
单位工程验收工作组，于×
日对该单位工程进行了验收。
验收工作组由×
、×
等单位组成，宁夏水利水电建设工程质量监督站派员列席了验收会议。
验收工作由×
（建设单位名称）主持。
验收工作主要依据水利部《水利水电建设工程验收规程》（SL223—2008）等技术标准、经批准的设计文件、施工图纸以及施工合同等。
验收工作组听取了工程参建单位工程建设有关情况的汇报，现场检查了工程完成情况和工程质量，检查了该单位工程所含分部工程验收评定有关文件及相关档案资料。
完成上述工作后，验收工作组召开会议并进行了讨论，形成并通过了×
单位工程验收鉴定书。
一、单位工程概况
（一）单位工程名称及位置
单位工程名称：
单位工程位置：
该单位工程位于×
市、×
县（区）、×
乡镇。
（二）单位工程主要建设内容
按照工程设计和实施计划，工程主要建设内容为：
（三）单位工程建设过程
1、开完工时间
该单位工程于×
2、施工中采取的主要措施
简述主要施工方案、施工质量及安全保证措施等。
3、设计变更情况
简述涉及该分部工程设计变更的内容、设计变更属性（重大或一般）、设计变更的审批程序等。
4、重大技术问题及处理方案
二、验收范围
本次单位工程验收范围主要包括×
、…，由×
个分部工程
组成，分别为：
1、×
分部工程；
2、×
3、…
三、单位工程完成情况和完成的主要工程量
（一）单位工程完成情况
该单位工程设计变更（或其他原因）增加了或取消了×
工程。
目前，已按设计内容（含设计变更）和施工合同全部完成。
（二）完成的主要工程量
该单位工程合同工程量和实际完成工程量详见下表：
单位工程完成主要工程量情况统计表
序号
项目名称
单位
合同
工程量
实际
完成量
占合同
工程量﹪
备注
1
土方回填
m3
以结算为准
2
土方开挖
3
浆砌石
4
混凝土
…
四、单位工程质量评定
（一）分部工程质量评定
该单位工程共划分×
个分部工程，均已完成分部工程验收，并报工程质量监督机构进行了核备。
各分部工程质量验收评定情况如下表：
分部工程质量验收评定情况汇总表
分部工程名称
单元工程质量评定情况
分部工程质量等级
合计
其中优良个数
优良
率（%）
重要隐蔽个数
施工
单位自评
监理
单位复核
项目法人认定
监督机构核备
（二）工程外观质量评定
该单位工程完工后，由项目法人组织设计、监理、施工及运行管理等单位代表组成单位工程外观质量评定组，在现场对该单位工程外观质量进行了评定。
外观质量应得分×
分，实得分×
分，得分率为×
﹪，达到合格（或优良）标准。
（三）工程质量检测情况
1、施工单位自检情况
施工单位自检情况汇总表
项次
检测项目
检测组数
合格组数
合格率（%）
水泥
粉煤灰
外加剂
钢筋
5
钢筋焊接
6
砂子
7
碎石
8
混凝土强度
试块
9
混凝土抗冻
10
混凝土抗渗
11
砂浆试块
2、监理单位抽检情况
监理机构抽检情况汇总表
混凝土强度试块
混凝土抗冻试块
混凝土抗渗试块
3、项目法人委托质量检测情况
项目法人委托×
检测公司对工程施工质量实施了第三方质量检测，该检测公司出具了质量抽样检测报告。
具体抽样情况详见下表：
项目法人委托质量检测情况汇总表
（四）单位工程质量等级评定意见
单位工程评定为合格时：
单位工程所含分部工程质量全部合格；
施工中未发生质量事故（或质量事故已按要求进行处理）；
工程质量外观得分率达到×
﹪以上；
单位工程施工质量检验与评定资料基本齐全；
工程施工期及试运行期，单位工程观测资料分析结果符合国家和行业技术标准及合同的质量标准。
单位工程质量等级评定为合格。
单位工程评定为优良时：
其中×
﹪以上到达优良等级，主要分部工程质量全部优良，且施工中未发生质量事故（或未发生过较大质量事故）；
单位工程施工质量检验与评定资料齐全；
单位工程质量等级评定为优良。
五、分部工程验收遗留问题处理情况
（若分部工程验收有遗留问题且已处理时，写“分部工程验收有遗留问题已按要求处理，详见分部工程验收遗留问题处理记录”；
若无时，则写“分部工程验收无遗留问题”。
）
六、运行准备情况
（单位工程投入使用验收需要此部分，若非单位工程投入使用验收可略去此部分）
七、存在的主要问题及处理意见
八、意见和建议
九、结论
单位工程已按批准的设计内容完成；
所有部分工程已完成并验收合格；
所有分部工程验收遗留问题已处理完毕并通过验收；
所有分部工程验收质量结论已由项目法人报质量监督机构进行了核备。
该单位工程质量施工单位自评合格（或优良），监理单位复核合格（或优良），项目法人或建设单位认定合格（或优良）。
经×
单位工程验收工作组讨论，同意该单位工程通过验收，验收质量等级为合格（或优良）。
十、保留意见（应有本人签字）
十一、单位工程验收工作组成员签证表（附后）
十二、附件：
分部工程验收遗留问题处理记录
（分部工程验收无遗留问题时可略去此项）
验收工作组成员签字表
职务
姓名
工作单位
职务、职称
签名
组长
副组长
成员
列席
表0.2单位工程施工质量评定表
工程项目名称
施工单位
单位工程名称
施工日期
自年月日
至年月日
单位工程量
评定日期
年月日
质量等级
合格
12
13
14
15
16
17
18
注：
应在主要分部工程前加Δ。
本单位工程分部工程共个，全部合格，其中优良个，优良率﹪；
主要分部工程个，其中优良个，优良率﹪。
外观质量
应得分，实得分，得分率﹪（详见附表）
施工质量检验资料
齐全∕基本齐全
质量事故处理情况
无质量事故∕已按要求进行处理
观测资料分析结果
符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求（或∕）
施工单位自评
监理单位复核
自评等级：
评定人：
项目经理：
（盖公章）
复核等级：
复核人：
项目总监：
认定等级：
认定人：
注：
项目法人应按照SL176—2007、SL223—2008的相关规定和本通知《单位工程验收质量等级核定申报表》的格式及要求另行报质量监督机构核定。
表0.3单位工程施工质量检验与评定资料核查表
核查日期
项目
份数
核查情况
原材料
水泥出厂合格证、厂家试验报告
钢材出厂合格证、厂家试验报告
外加剂出厂合格证及有关技术性能指标
粉煤灰出厂合格证及技术性能指标
防水材料出厂合格证、厂家试验报告
止水带出厂合格证及技术性能试验报告
土工布出厂合格证及技术性能试验报告
装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告
水泥复验报告及统计资料
钢材复验报告及统计资料
其他原材料出厂合格证及技术性能试验资料
中间产品
砂、石骨料试验资料
石料试验资料
混凝土拌和物质量检查资料
混凝土试件统计资料
砂浆拌和物及试件统计资料
混凝土预制件（块）检验资料
金属结构及启闭机
拦污栅出厂合格证及有关技术文件
19
闸门出厂合格证及有关技术文件
20
启闭机出厂合格证及有关技术文件
21
压力钢管生产许可证及有关技术文件
22
闸门、启闭机、拦污栅安装测量记录
23
压力钢管安装测量记录
24
金属结构防腐蚀质量检测记录
25
焊接记录及探伤报告
26
焊工资质证明材料（复印件，加盖单位公章）
27
运行试验记录
28
产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料
（续表）
项目
核查情况
29
机电设备
重大设备质量缺陷处理资料
30
泵站机组安装测量记录
31
变配电设备安装测试记录
32
焊缝探伤报告及焊工资质证明
33
机组、附属设备调试及试验记录
34
变配电设备试验记录
35
管道试验记录
36
72小时试运行记录
37
其他：
38
重要隐蔽工程施工记录
灌浆记录、图表
39
造孔灌注桩施工记录、图表
40
振冲桩振冲记录
41
基础排水工程施工记录
42
地下防渗墙施工记录
43
主要建筑物地基开挖处理记录
44
重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
45
其他重要施工记录
46
综合资料
质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记录、质量缺陷备案表
47
施工日志
48
工序、单元工程施工质量验收评定表
49
工序、单元工程施工质量检验记录资料
50
分部工程质量评定表及相关附表
51
单位工程质量评定表及相关附表
52
分部工程、单位工程验收鉴定书
53
单位工程施工期及试运行期观测分析资料
施工单位自查意见
监理单位复查意见
自查：
填表人：
技术负责人：
（盖章）
复查：
监理工程师：
附表原材料及粗、细骨料质量检验情况明细表（施工单位自检）
合同名称：
施工单位：
统计人员：
项目经理：
复核人员：
材料名称、
规格、型号
产地、厂家
取样日期
取样或试验负责人
检测单位名称
检验日期
检验报告
编号
检验
结果
一
二
三
型钢
四
细骨料
五
粗骨料
粒径
六
片石
七
掺合料
八
九
止水片（带）
附表混凝土、砂浆等试块（件）质量检验情况明细表（施工单位自检）
复核人员：
项目名称、
设计指标
取样地点
使用部位
试验单位
C×
F×
W×
砂浆
M×
钢筋焊接接头
钢筋机械
连接接头
喷射混凝土
锚杆抗拔力
附表原材料及粗、细骨料质量检验情况明细表（监理单位抽检）
监理单位：
项目总监：
年月日
取样
负责人
抽检方式
平行
跟踪
附表混凝土、砂浆等试块（件）质量检验情况明细表（监理单位抽检）
监理单位：
分部工程名称：
项目总监：
附表:
分部工程施工质量验收评定情况汇总表
施工单位：
施工单位统计：
监理单位复核：
单元工程施工质量验收评定情况
分部工程施工验收质量评定情况
总个数
合格率
（﹪）
个数
优良率
重要隐蔽或
关键部位个数
自评等级
监理单位
复核等级
项目法人
认定等级
监督机构
核备等级
升级会员 