病历质控活动记录.docx
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病历质控活动记录
质控小组活动记录
外科质控小组职责
1、外科科质控小组组成。
组长 ;副组长;
成员
二、科室就是医疗质量管理体系得重要组成部分,科主任就是科室医疗质量得第一责任者。
三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人，与评优评先挂钩。
四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
五、参加医疗质控办公室得会议,反映问题。
收集与本科室有关得问题,提出整改措施。
六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科得医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作。
二、质控小组得活动每月至少一次，主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好质控记录。
三、对科室诊疗活动得各个环节进行指导与监控，通过具体得诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。
四、对各种医疗文书得书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。
2０年1月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）：
活动内容:
手消毒。
质控发现得问题:
1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。
2、护士执行得较好。
改进措施:
１、加强手卫生消毒认识；
２、对七步洗手法进行考核,人过关。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）：
全体人员通过手卫生七步洗手法。
20 年2月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容:
病历质量。
质控发现得问题:
1、部份病历现病史不清；
2、专科检查记录简单
３、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。
改进措施:
1、重视现病史书写得真实性、条理性;
2、辅助检查要有结果分析。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
按病历书写要求持续改进,提高下月得书写质量。
20年3月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）：
活动内容:
病历质量。
质控发现得问题:
1、部份主诉描述不清,与第一诊断不一致;
2、部份病历现病史记录简单,无重要得阴性与阳性体征描述;
3、因电子病历使用得原因,草率从事,缺乏认真修改,前后矛盾；
４、中医辨证格式化。
改进措施:
加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
医生认识到位,进一步提高。
20年4月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容：
病历质量。
质控发现得问题:
本月存在问题与上月相同。
改进措施:
1、强化中医基础理论学习;
2、使病历书写规范常态化。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
病历质量与上月比较无质得根本提高。
20 年5月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容：
病历质量
质控发现得问题:
本月病历书写即时认真,未发现特殊情况。
改进措施:
继续提高病历书写得质量。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
病历书写较上月明显改善。
20 年6月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容:
病历质量。
上月医务科行病历质量大检查,抽取我科归档病历5份,在架病历10份，通过检查,存在以下问题：
质控发现得问题:
1、病案首页填写不完整,存在漏记与错记;
２、部份日常病程记录缺少分析;
3、复制粘贴得内容有得字词未即时修改,前后矛盾；
4、护理体温单未写出院时间。
改进措施:
1、强化认真书写病历得重要性;
2、强调工作得态度与认真性;
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
本月病历质量与上月相同。
20年7月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容:
病历质量
质控发现得问题：
1、部份病历现病史描述不清;
２、专科记录简单；
３、辅助检查无结果分析;
改进措施：
1、重视病历书写得真实性、条理性;
2、注意辅助检查得结果分析。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
按病历书写要求持续改进,不断提高医护文书得书写工作。
20 年8月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容:
检查肛痈临床路径得实施过程。
质控发现得问题:
1、有得病人符合路径标准但未进入路径;
2、有得病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径
改进措施：
加强肛痈临床路径标准得再学习。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
加强学习改进提高
20年9月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容：
病历质量。
质控发现得问题:
1、一份病历模板复制后未即时修改;
2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。
改进措施:
继续提高医疗护理质量。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）：
医疗护理质量控制良好
2０年１0月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）:
活动内容:
科内三个优势病种得执行情况。
质控发现得问题：
1、显示中医特色治疗不够;
２、中医辨证及选方不规范；
3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。
改进措施：
1、加强中医基础理论学习；
2、熟悉常用中药得药性;
3、学习掌握肛肠方面得常用方剂。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
三个优势病种得执行情况良好。
２０年1２月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容:
病历质量
质控发现得问题:
1、有文字涂改现象；
2、部份病历现病史描述不清;
3诊断与现病史不含接;
４、重整医嘱于病程记录中无反应。
改进措施:
１、加强管理搞高认识;
2、规定若病历中出现三次以上,此病历重写。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
本历书写较上月有明显改进。
20 年１2月质控小组活动记录
主持者:
参加人员（签名）:
活动内容:
病历质量
质控发现得问题：
无不良问题。
改进措施:
持续提高。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈）:
医疗护理质量控制良好。
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