事故案例分析题库Word格式.docx

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五、触电事故案例分析

案例9：

某电力管理公司“6·

25”触电事故

六、高处坠落事故案例分析

案例10：

×

年河北石油承包商“7·

27”高处坠落事故

七、机械伤害事故案例分析

案例11：

中国石化集团某工程公司沙特延布项目部承包商机械伤害事故

八、起重伤害事故案例分析

案例12：

某钻井工程公司“4·

3”起重伤害事故

九、坍塌事故案例分析

案例13：

广西石油某公司承包商“9·

25”坍塌事故

十、物体打击事故案例分析

案例14：

年某油田某厂“4·

17”物体打击事故

十一、淹溺事故案例分析

案例15：

年某钻井公司“7·

11”淹溺事故

一、爆炸事故案例分析

一、事故经过

年11月9日，晴，气温5℃～15℃。

某油田劳动服务公司丁烷分装厂小瓶灌装间。

该厂规模小，管理人员只有厂长杨某1人。

丁烷分装厂本有装车棚，因冬天气温较低，装车棚内操作人员无法长时间连续工作。

两年前，厂长杨某联系当地民工，修建了小瓶灌装间，室内设置了可燃气体报警装置、防爆排风扇和防爆照明灯，后来，因为报警装置经常报警，引起操作人员烦燥心理，于是他们干脆将报警器导线拆了。

两年来，分装厂一直正常经营生产。

当天17时，周某甲、周某乙、杨某、刘某、崔某等5名操作工在小瓶灌装间紧张进行丁烷液化气灌装工作。

傍晚天气渐渐变冷，崔某就将操作室的铁门关上了，随即又将排风扇停了，此时，室内暖和了许多。

17:

20，周某乙去了100多米之外的卫生间。

30，班长周某甲到丁烷液化气罐区巡检，室内另外3人继续工作。

太阳落山，室内慢慢暗了下来。

40，刘某拉亮了室内的照明灯，随即灌装间发生爆炸，顿时，火光冲天，灌装间管线阀门等设施被炸毁，丁烷液化气大量泄漏出来，火势进一步扩大。

大量丁烷液化气小瓶爆开，噼噼啪啪的响声此起彼伏，17：

43，丁烷液化气罐区也发生爆炸，火势更大。

19:

50大火被前来救援的消防队扑灭。

本次事故造成周某甲、杨某、刘某、崔某等4人死亡，丁烷分装厂全部厂房、设备烧毁，直接经济损失1200万元。

二、根据以上场景回答以下问题

（一）请分析这起事故发生的原因。

（二）通过这起事故需汲取的经验教训有哪些？

（三）请提出防止同类事故的措施建议。

三、参考答案

（一）事故原因分析

1.直接原因

小瓶灌装间，灌装液化气丁烷时产生的可燃气体泄漏，经过一定时间的累积，在有限空间里达到了爆炸范围；

防爆照明灯防爆性能失效；

开灯时电火花引爆了室内气体，导致了这起事故的发生。

2.间接原因

（1）装置设计变更管理不规范。

厂长杨某未经有设计资质的单位作出正规设计变更，擅自联系当地民工修建了小瓶灌装间，将灌装移至室内，为事故发生造成了可燃气体聚集的有限空间。

（2）防爆设施的定期检验不到位。

厂长杨某虽然考虑了室内安装防爆排风扇和防爆照明灯，但没有对可燃气体报警装置、防爆排风扇和防爆照明灯进行定期检验，使用一段时间后，防爆照明灯防爆性能失效，为事故发生造成了点火的条件。

（3）企业规章制度不健全。

操作人员未经批准就拆除可燃气体报警装置导线，长期没有引起管理者的注意，说明没有相应的规章制度约束操作人员这种改动；

管理者没有定期检查装置运行情况，说明也没有相应的规章制度约束管理人员这种失职行为。

为事故出现撕开了一个道口。

（4）操作人员安全技术素质未达到要求。

从本事故案例看，该厂管理层、操作层技术素质都不高，对丁烷液化气物理化学性质、对灌装风险的认识都不到位，管理上松驰，操作上随意，使事故发生成为必然。

（二）通过这起事故需汲取的经验教训有哪些

1.着火爆炸三要素，作为常识，一定要普及全体员工。

本案例中，管理人员和操作人员均在常识上出现盲点，犯了极低级的错误。

因为稍作思考，都能认识到在室内灌装时时存在三要素汇齐的风险。

2.装置设计变更一定要按规范程序进行。

本案例中，厂长杨某图省事，图省钱，越过法律程序，不经正规设计单位，擅自组织装置的变更，酿成厂毁人亡事故，教训极其沉痛。

3.企业设备仪器的管理必须按有关法律法规标准进行。

企业必须配备相应的技术人员，制定相关规章制度，并且通过严格检查考核来保证制度的落实。

本案例中，该厂只设一名管理人员，生产管理、安全管理、设备管理、人事管理等，凡事都由厂长杨某一人承担，这样必然会顾此失彼。

可燃气体报警装置、防爆排风扇和防爆照明灯长期没有进行检验，防爆性能失效就成为必然了。

4.员工培训不能流于形式。

本案例中，表面上看，这些操作人员都持证上岗，但他们的技术素质并不高，说明员工培训只看卷面分数，不看实际是否真懂，真掌握，培训没有重视实际效果，这是流俗积弊，需要长时间下大功夫纠正。

（三）请提出防止同类事故的措施建议

1.改变培训考核方式。

操作人员的考核，重视卷面分数固然没错，但更要重视实际掌握程度，而实际掌握程度必须在工作实践中体现出来，考核方式要以实际掌握程度为主。

培训要有深度，不能一直在肤浅中重复。

2.建立全面系统切合实际的QHSE管理体系，建立切实可行的规章制度。

使企业安全管理、生产管理、技术管理、设备管理、人员管理进入合法、规范、高效的轨道。

3.对企业现有装置进行一次系统的安全评价，对查出的不符合法规标准的地方，有计划地进行整改，在隐患整改之前，必须制定并落实安全措施，防止事故发生。

坚决杜绝一切私改乱变的行为。

年7月20日14:

30，某大型输气站绝缘法兰漏气整改，按预定的施工方案施工36小时后，该段DN500的管道在离站6.6公里处管线两端放空阀均开启发生了抽空。

恢复生产时，采取用天然气直接置换空气，20分约进天然气9000m3后，关闭放空阀开始升压，升压过程中发现管线发热。

分析判断是管线内燃，对管线采取浇水降温，1小时后管线压力升至2．6MPa时，采取开启DN300进站生产球阀和站场分离器DN100排污阀试图泄压时，站场发生了强烈爆炸，导致全站设备损毁，人员伤亡特大安全事故。

管线施工中，开启干线放空阀，管内产生了抽空现象，空气进入，硫化亚铁自燃，产生火种。

再次进气后，直接用天然气置换空气，使天然气与管内已进入的空气、燃烧不充分的产物混合，遇明火爆炸。

（1）施工方案有严重缺陷。

施工方案未对管道中可能存在的硫化亚铁自燃的风险引起重视，施工前未对管道中可能存在的硫化亚铁作出必要的钝化或湿润处理。

（2）发现事故苗头处理措施不当。

发现管线发热，没有认真对待，采取措施不当。

本来应该尽量将火灾隔离在站场之外，结果，因为处理不当，反而开启DN300进站生产球阀和站场分离器DN100排污阀，这就引火入站，导致站场发生了强烈爆炸，导致全站设备损毁，人员伤亡。

（3）没有站外管线起火应急预案。

作为大型输气站，是安全生产重点单位，对关联部位事故应急处置，没有制定预案，紧急时完全凭指挥者个人的判断作出决策，忙中出错，势在必然。

这说明该站安全基础工作比较薄弱。

1.对天然气管输行业而言，必须高度重视天然气中所含的各种成分对金属管道的影响（尤其是硫化氢对碳钢管线的影响）。

要认真分析硫化亚铁自燃在检修中的危害性，针对具体情况制定出钝化、湿润等预防措施。

2.检维修是比日常生产危险性更高的工作环节，检维修方案、应急预案的制定要严谨、细致、周密，对风险的分析及相应的安全措施要一一加以研究和讨论，确保到万无一失。

3.对于腐蚀性强的流体，要用抗腐蚀材质管道，并且要定期进行腐蚀速率检测和管道壁厚检测，使用状况不明，也容易酿成事。

4.加强员工的安全意识，熟练掌握安全技术操作规程，操作人员必须有过硬的安全操作能力。

5.作为石油天然气企业，各项规章制度要切合实际。

各项规章制度的制定，要切合实际、条条管用。

通过培训、学习、演练等多种形式加以贯彻溶实，从根源上消除事故隐患，增强防灾救灾能力。

1.组织全体技术人员和生产骨干开展硫化氢对碳钢设备的影响的专题研究，从理论上、从实践上彻底解决硫化氢风险控制问题。

2.组织全体技术人员和生产骨干进行一次各项具体检修项目的JSA分析。

把检修中可能出现的危害因素全面分析出来，广泛征求意见，制定对策要有可操作性。

3.在条件允许的情况下，对用于腐蚀性较强的流体输送的重点管道，进行加PE管内衬处理；

对腐蚀破坏严重的管道，进行加密检测，必要时更换成抗腐蚀管道。

4.组织全体各级管理人员技术人员全面清理各项规章制度，把不切实际的内容，统统删除，学习参考国内同行业先进企业的经验，根据实际需要制定本企业的规章制度，经逐条逐句逐字进行讨论、反复研究、严格审核审批后，方可行文宣贯执行。

年1月31日20时56分，某油田采油气工程服务中心作业四大队作业六队司机长付某完成一天的工作后平房宿舍休息，睡觉前将充电器插在棉纱和抹布上面的插板上。

2月1日1时40分左右，作业四大队作业二队经管员从宿舍出来上厕所，发现平房冒烟，即给本队司机长打电话。

作业二队司机长来到现场后确认是作业六队司机长付某所住的宿舍冒烟，一起敲门呼喊，房门里面反锁，无人应答。

便拨打付某电话，听到宿舍内有手机铃声。

两人砸开窗户，撬开房门，闻到屋内有刺鼻烟味，进屋后发现付某头朝北侧躺在距离房门1.2米处，便立刻将他抬到屋外，发现已无意识，实施现场急救，后送至医疗服务中心某医院救治，经抢救无效死亡。

（1）付某私自拉接电线，将插线板放置在棉纱、抹布等易燃物上，充电器、插线板过热，导致易燃物阴燃，产生大量浓烟，付某因吸入烟气中毒窒息死亡。

（2）救援人员打开门窗后，室内空气流通，氧含量增加，使阴燃迅速发展为明火燃烧。

（1）用电安全管理不严。

宿舍内私拉乱接插线板，对用电安全缺乏管控。

（2）防火工作存在严重漏洞。

作业六队检查时未查出宿舍内存放棉纱、抹布等易燃物品，未及时消除火灾隐患。

（3）临时宿舍管理存在盲区。

宿舍内存放棉纱等工作物品，埋下火灾隐患。

（4）安全教育不到位。

未结合宿舍的实际情况进行针对性防火安全教育，职工安全意识淡薄。

（5）后勤管理薄弱，日常管理松散。

1.要加强职工安全用电、用气、逃生自救等防火知识培训，提高职工防范与自救能力；

2.要完善临时宿舍、工房的安全检查制度，安全检查留有死角；

3.要加强安全“三基”建设，杜绝宿舍、工房线路不规范、私拉乱扯电线、使用大功率用电器等现象；

4.要重视消防安全管理；

5.要注重提高职工的应急救援和现场处置能力；

6.要严格安全规章制度的执行和考核。

1.强化安全生产责任制，完善各级领导干部和岗位安全责任，加大监督考核力度，压实安全管理责任。

2.健全安全生产规章制度，加强日常的检查与整改。

3.组织员工学习类似的事故，吸取事故教训。

4.安全监督检查要做到全覆盖，不能留有死角。

5.强化安全教育培训，落实防范措施，提高员工风险意识。

6.强化预案的演练，特别是应急逃生的训练。

7.加强安全“三基”建设，加强后勤安全教育。

年2月16日8时30分，项目部安排某井队开始搬迁作业，现场负责人安排秦某和袁某负责晚上执行看井值班任务。

当晚20时该队在老井场剩余部分设备，秦某和袁某负责晚上执行看井值班任务。

2月17日1时左右，秦某和袁某感觉到冷，便找了一个垃圾桶，点燃煤块取暖。

2时左右秦某感觉比较困，提议让袁某先去井场巡查，自己先休息一会。

2时30分左右，袁某巡查后回到材料房边，打开材料房后发现烤火用的垃圾桶已移至材料房内，并看到秦某靠在旁边睡着了，袁某进入材料房后，顺手把门掩上，就坐在靠门口处休息。

2月17日9时40分左右发现两人分别躺着材料房内，呈昏迷状态。

同时发现材料房内2人之间有一垃圾桶，桶内煤块尚未完全燃尽。

随后送往医院，秦某经抢救无效死亡。

（二）通过这起事故我们需汲取的经验教训有哪些？

秦某、袁某使用燃煤在近乎封闭的空间明火取暖产生CO是造成中毒事故的直接原因。

（1）安全教育培训工作不到位。

（2）特殊地区、特殊气候条件下野外施工队伍安全保障措施落实不到位。

（3）制度执行不够，冬季安全生产制度执行不到位。

（4）安全意识淡薄，安全风险识别、事故防范能力不足。

1.基层员工自我保护能力低，制度执行力差；

2.安全风险识别能力差。

项目部全体员工有对现场风险识别不具体、不到位，没有相应消减措施得能力；

3.安全生产管理制度落实还有薄弱环节。

1.加强安全知识学习，增强员工安全生产意识；

提高基层管理人员和岗位操作人员的安全素质。

2.细化制度，使制度便于落实。

同时对项目部夜间值班情况重点检查。

3.强化员工风险意识，使员工做得进入施工现场先进行危害辨识，并对识别出来的危害采取有效消除措施。

一、事情经过

年8月5日中午12点50分，服务三车队驾驶员刘某某驾驶尼桑皮卡在采油管理一区执行完任务后，由北向南行驶到距丁字路口500米处，准备超越同向行驶的一辆半挂货车时，由于半挂车遮挡视线，与由西向北转弯的奔腾B50轿车迎头相撞，造成两车车头不同程度损毁，双方驾驶员受到惊吓，奔腾车驾驶员颈椎轻微损伤，经医院鉴定无伤害。

驾驶员在行驶过程中，缺乏责任心和安全意识，注意力不集中，观察不到位，没有发现对方车辆是本次事故的直接原因。

（1）安全防范意识不强，思想上存在侥幸心理。

（2）对驾驶员教育不够，教育培训上存在漏洞，

（3）安全管理方面存在严重漏洞和隐患。

（二）通过这起事故我们需汲取的经验教训有哪些

1.管理上还存在漏洞和不足之处。

2.驾驶员的交通安全知识和交通安全法律法规意识不强。

。

3.没有做好出车前的风险识别和消减措施工作，按照道路交通法要求，机动车在行经路口，视线不良情况下严禁超车。

1.强化员工安全意识培训，掌握安全驾驶操作技能。

提高驾驶员的自身素质和交通安全责任意识，保障安全行车。

2.强化安全考核机制，调动员工安全意识积极性，严格落实事故“四不放过”，举一反三、深刻剖析。

3.重点加强现场督查检查力度，安全人员加强路检路查工作。

年10月29日上午，某建安公司电修车间材料班职工定某某在焦化车间放电缆，由于现场电缆不够用，叉车司机定某某和职工于某驾叉车返回车间安装班拖电缆。

10时20分左右，定某某驾车至安装班大院门前，将叉车停在具有30°

斜坡的路面上，于某下车开大院门，司机定某某手提2.5kg的油漆桶，准备放到体息室里。

正在开门时，叉车向大门方向滑去，将于某推向电缆盘，于某严重撞伤，经医院抢救无效死亡，司机定某某受轻伤。

司机定某某违章将又车停在具有30°

斜面的马路上，没有《叉车操作维护规程》。

在叉车挂空挡的情况下，自己下车归还油漆，使自重4．5T的又车向下滑行6m，将于某撞击致死。

（1）操作特种车辆的职工安全教育和培训不到位，对职工执行操作规程要求不严，工作不细，是造成这起事故重要原因。

（2）电修车间缺乏对现场作业直接管理力度，职工上班存在做与工作无关的事。

肇事司机定明钰工作期间兼顾私事下车还油漆，造成又车在特殊地段无人监管下滑，酿成事故。

1.特种车辆操作人员安全教育和培训不到位。

2.安全管理方面存在严重漏洞和隐患。

3.安全防范意识不强，思想上存在侥幸心理

1.要从严加强安全生产管理，从薄弱环节抓起，完善安全生产管理制度。

2.强化制度执行力度，使制度落到实处。

3.加强培训教育。

提高驾驶员的自身素质和交通安全责任意识。

年7月20日日11时，某氯碱厂汽车三队司机李某驾驶鲁61129大型普通客车顺乙烯中心路由西向东行至氯碱厂聚氯乙烯车间南侧路段时，因违法停车，倒车时未察明车后情况，将下车后站立于客车后方的氯碱厂职工马某撞倒后碾压致伤，经医院抢救无效当日晚死亡。

（一）请分析这起事故发生的原因

（1）司机李某某思想麻痹，心存饶幸心理，观察暸望不够；

（2）因大型车辆有视线盲区，倒车时无人监护，造成人员被撞倒后碾压致伤。

（1）安全教育不够，驾驶员安全意识不强，思想上存在侥幸心理；

（2）大型车辆倒车等风险操作未严格执行操作规程，无人监护、指挥；

（3）对倒车时周围环境的检查不到位；

（4）单位的规章制度执行不到位。

1.驾驶人员安全意识需提高；

2.驾驶人员遵章驾驶习惯需加强；

3.风险操作监护不到位，安全监管存在薄弱环节；

4.安全教育培训需要加强，需要提高驾驶人员依法驾驶意识。

1.强化安全生产责任制；

2.健全安全生产规章制度；

3.严格执行操作规程；

4.强化驾驶员的安全培训，提高安全操作技能和安全意识；

5.强化安全考核，做到“四不放过”；

6.实施全员安全培训，提高全员的风险意识。

某油田井下作业大队“3·

6”车辆伤害事故

年3月6日23时20分，某石油管理局井下作业处特车大队运输队一辆江北双排座卡车在油田矿区五七大道上发生车辆伤害事故，造成1人死亡，经济损失为6.8万元。

年3月6日，雨，23时20分，井下作业处作业大队作业六队值班的特车大队运输队司机陈某驾驶江北双排座卡车，从拖市返回向阳（特车大队驻地），去位于油田五七大道的油田中心油库加油，途经油建处俱乐部路段时，因陈某一边开着车，一边与乘车人闲谈着，突然发现前方有人，紧急刹车，已来不及，车右前角将同方向行走的油建职工刘某某撞倒，刘某某头部着地后，颅脑血管破裂，送中心医院抢救无效死亡。

驾驶员陈某交通安全意识淡薄，思想麻痹，驾车时与乘车人闲谈，没有及时发现同向行走的刘某某，而当陈某发现车快接近刘某某时，虽紧急制动，为时已晚，这是导致事故发生的直接原因。

（1）当时已是夜间23时，天色较晚，雨天路滑，视线较差，这是事故发生的间接原因。

（2）基层单位安全管理人员日常安全工作落实不到位，疏于对出车司机的管理，造成麻痹思想严重；

对外出车辆的行动管理力度不够。

1.恶劣天气出车容易出事故。

雨雪天气，路面光滑，紧急时可能出现刹车失控，山区易出现泥石流等意外灾害影响车辆行驶。

台风天气，路上行人、自行车、摩托车前进方向受影响，容易撞车。

2.夜间出车容易出事故。

夜间行车，视线较差，有时不能及时发现路上情况酿成大祸。

如十字路口突然冲出的人和车，猝不及防，难免撞车。

3.注意力不集中容易出事故。

驾驶员许多喜欢边聊天边开车，边听说书边开车，如果把握分寸，以此消除过度紧张情绪，以轻松心态驾驶车辆，作为调节精神状态的一种措施是可以适当采用的，但是，特殊情况下绝不能分心，如夜间，如雨雪天，如路过人口密集区，等等，都不能有丝毫注意力分散。

4.管理不严，措施不力，驾驶员容易放松要求，违纪违章违法，酿成交通事故。

1.管理层合理安排工作，尽量减少恶劣天气出车的频次。

确实需要出车，则严格限制车辆行驶速度，做好出车前特殊天气行车安全要求的教育工作。

2.管理层合理安排工作，尽量减少夜间出车的频次。

确实需要出车，则严格限制车辆行驶速度，做好出车前夜间行车安全要求的教育工作。

3.作为驾驶员，要珍视自己和他人的生命，以案为鉴，警钟长鸣，防微杜渐，慎始慎初。

要牢记血的教训，培养良好的职业习惯，开车不分心，分心不开车。

4.作为车辆管理单位，应制定切实可行的驾驶员的岗位职责及其考核细则并严格落实。

应定期组织交通安全教育和安全技术培训，定期播放交通事故案例的视频节目，做好出车前归队后的安全检查，做好出车前对驾驶员的安全讲话。

年6月25日之前，某电力总公司北区供电公司线路队外线一班在巡视220kv万盐线时，发现第111号至113号线杆线路走廊下面有1000余棵速生杨树影响线路运行，经协调北区供电公司安排线路管理队在6月25日上午砍伐线路走廊下树木。

6月25日线路管理队安排外线一班到现场直接伐树。

在伐树过程中，工作班成员张某和汪某没有对树头进行修剪，汪某用手锯直接伐树。

10时40分左右，由于手锯卡住，张某晃动树干帮助解锯，树头晃动与带电线路C相接触，线路对树木放电，张某触电受伤，经抢救无效死亡。

（一）试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；

（二）总结事故经验教训；

（三）提出防止同类事故的措施建议。

某电力管理公司北区供电公司线路管理队一班成员张某晃动树木帮助解锯过程中，线路对树木放电，是导致事故发生的直接原因。

（1）没有开展伐树JSA风险分析。

线路队及外线一班没有对伐树现场危险危害因素进行风险评估和没