常见心律失常与处理Word文档下载推荐.docx
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8：
治疗：
⑴无器质性心脏病的：
①无症状、不治疗。
②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。
建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
⑵器质性心脏病室早：
①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。
症状明显倍他乐克。
②伴较重心功能不全的室早（LVEF<
40%）：
尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.23/日。
③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。
晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮0.23/日。
④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：
首先治疗愿发病。
（二）：
室性心动过速：
1：
一串5~6个室早或更多。
常见于器质性心脏病：
CHDAMI心肌病二尖瓣脱垂瓣膜病。
其他如：
代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
病机；
心室内激动的折返
自律性增强
4：
心电图表现：
室性逸搏心律20-40bpm，>
40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：
QRS波群形态恒定。
预后较好的单形性室速：
无器质心，或有但心功能好。
血压正常，VT无加。
速倾向。
反复单形性室速：
持续数秒，多.呈LBBB。
病机：
可能属非折返所至。
疲劳、失眠、情绪紧张引起。
镇静、休息、β（-）、慢心律。
②特发性间形性室速：
持续反复，好发年青人。
浦氏纤维网折返及触发活动有关。
不明。
右室流出道室速：
пщa胸导呈LBBB.
间隔部：
I导呈低幅多相。
游离壁：
I导呈R.。
。
左室流出道室速：
пщavF呈R
胸导呈RBBB。
左室特发性室速：
左后分支区域最多见。
RBBB+左前分支阻滞。
QRS0.11-0.14”
电轴左偏或极度右偏。
异搏定、心律平静注后，口服维持。
药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
束支折性：
束支间大折返。
并行心律性室速：
心室内平行节律点并传出阻滞
无症状，不治疗。
有症状，心律平、胺碘酮。
束支折返：
可消融右束支根治。
④加速性室性自主心律：
常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
治疗：
良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：
多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。
有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：
AMIOMI心肌病、二尖瓣脱垂、
药物中毒。
心室的局部折返。
特点：
反复发作，心率160-200bpm
QRS0.12-0.14”.。
缺血引起的：
利多卡因。
药物中毒：
停药，利多卡因。
血压下降：
电转复，胺碘酮防复。
发。
反复发作者：
ICD、射频消融。
双向性室速：
常见于洋地黄中毒，低血钾。
表现为两种电轴相反的QRS波群。
停洋地黄，补钾镁、>
120bpm用利多卡因。
恶性单形性室速：
p>
230bpm血压下降休克左心衰
无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
立即同步直流电复律。
药物不能防止复发者：
ICD
除诱因：
心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：
指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>
200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：
获得性：
电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
病机：
心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
ECG：
长间歇，QT长TU波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
症状：
晕厥、阿—斯发作、猝死。
去除病因。
提高心率：
阿托品、异丙肾、AV起搏。
静脉补钾、镁。
持续发作者：
直流电击终止。
禁用IaIcЩ类，可试用Ib类。
b：
先天性：
与遗传有关。
心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
特点：
儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
反复晕厥，猝死。
儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
β受体阻滞剂首选，阿托品或AV起搏治疗，
药物无效可作左侧交感神经切除。
置入ICD
Q-T间期正常：
A：
多见于冠心病。
折返。
ECG：
呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
利多卡因、胺碘酮。
AICD。
抗缺血。
起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
B：
伴发极短的联律间期：
触发活动（早后除极）有关。
无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
基础心律时QT、T或U波正常。
反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
异搏定有效，余无效。
二：
室上性快速心律失常：
（一）：
窦速：
指成人心率>
100bpm/min。
窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：
1；
不适当窦速。
2：
窦房结折返性心动过速。
口服或静脉β受体阻滞剂
不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
房早：
期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>
0.12”P与窦P稍不同。
交界区早搏：
期前发生的P波，在QRS波之前-R<
0.12”之内之后R-P〈0.20秒，或无P波。
同室早。
有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
病因治疗为主。
（三）：
室上性心动过速：
窄QRS波群，150-250bpm。
阵发性室上性心动过速：
（1）：
AVRT：
先天性。
特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
AV之间有旁道。
RP>
70msRP<
PR窦律时可见预激综合征表现。
①药物治疗：
窄QRS：
药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：
兴奋迷走神经；
同步直流电复律（50-100J）；
食道调搏。
④射频消融根治：
适应症；
AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；
发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
（2）：
AVNRT病因：
先天性
AVN内快慢通道。
RP<
70ms
异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：
兴奋迷走；
同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：
适应症：
（3）：
AT：
由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
折返性、自律性
P波稍有不同。
、
性房速：
转复：
心律平。
控制心室率：
异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
非药物治疗：
特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
非阵发性交界区心动过速（NPJT）：
即加速性交界区心动过速
洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。
也见于正常人。
自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
针对病因治疗如：
洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
3；
紊乱性AT：
围生期、老年人慢性肺病。
P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。
间有房扑房颤。
频率200-500bpm。
治病因，恢复窦律。
（四）：
房颤
①心房的退行行变：
30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
非瓣膜病如：
心脏手术后的瘢痕；
CHF及扩心病引起的扩张；
高心病及HCM引起的心肌肥厚；
冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
2病机：
包括局灶发生机制和主导转子机制。
局灶发生机制：
指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。
局灶70-95%在肺静脉。
少见的分布在心房。
3：
阵发性房颤：
可自行终止，持续几分钟-几天。
持续性房颤：
不能自行终止，可干预终止。
包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
永久性房颤：
房颤不能终止（几周-几年）。
首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
（1）
阵发性房颤分类方法
处理
I型
首次症状发作房颤
不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
药物转复或电转复。
ц型反复发作、未用抗心律失常药物。
a）无症状，血栓机会少。
抗心律失常药物预防发作未确定。
b）每三个月有症状性房颤
发作时对症处理，转复即可。
发作<
一次。
c）每三个月有症状性房颤
用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
发作>
β（-）剂豫防发作。
ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a）无症状或症状轻。
b）每三个月有症状性房颤
转复即可或用心律平、胺碘酮、
一次.。
索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c）每三个月有症状性房颤
治疗正在研究中，药物控制心室
发作>
率，房室结改良，起搏器安装。
射频消融成功率70-80%。
注：
快慢综合征：
药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。
+起搏器房颤。
b；
房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；
药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：
AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
复律：
食道超声心房内无血栓或<
48h（48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗）。
左心房内径<
50mm。
心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
复律。
无风湿，无感染。
复律当日无低血钾，无酸中毒。
房颤病程<
1年。
产妇生产后半年以上。
急性左心衰竭好转后3个月以上。
二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
禁忌症：
新近发生栓塞并发症。
洋地黄中毒。
治疗方法：
同步直流电复律。
药物复律：
心律平450-600mgpo。
禁用于>
75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
胺碘酮：
口服：
住院者1.2-1.8/d,总量达10g
门诊者0.6-0.8/d总量达10g
0.2-0.4/d维持。
静脉：
5-7mg/kg30-60min内静注。
然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
射频消融：
成功率50%。
（3）永久性房颤：
不能转复的或>
1年的房颤。
静息时60-80bpm活动时90-115bpm。
洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
抗凝治疗；
①血栓栓塞的危险因素分层
高危：
有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>
160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>
75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
中危：
DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
低危：
无以上情况、<
65岁者。
②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
危险分层
60岁以下
60-74岁
75岁以下
无危险因素
不用或肠溶
肠溶
华法林（INR1.6-2.5）
有危险因素
华法林
华法林
华法林
（INR2-3）
（INR2-3）
（INR2-30）
射频消融：
现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
（五）：
房扑：
分型：
Ⅰ型房扑：
心房率240-340次/分，ⅡⅢaVFF波倒置V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：
心房率340-430次/分，ⅡⅢaVFF波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
药物治疗同房颤。
三：
缓慢性心律失常的治疗策略：
（一）SSS：
1定义：
①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>
3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>
2秒。
符合上述之一既可确诊。
可疑病窦：
①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
①各种器质性心脏病。
②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35bpm/min，为双结病变。
④心外疾病所致：
如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物
性病窦）。
临床表现：
脑：
头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
心脏：
心衰、心绞痛。
全身：
乏力。
窦房结功能的评价：
（1）Holter：
心率<
80000次/24h、最快<
100次/分、最慢<
40次/平均55次/分、停搏>
2秒、快-慢综合征有>
2秒长间歇、双结病变。
（2）阿托品试验：
阿托品2mg静注，20min内心率<
90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
A：
最长窦房结恢复时间（SNRT）>
1500ms为阳性，>
2000ms可诊断。
校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>
525ms有较大的诊断意义。
SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
D：
调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：
正常值<
120ms，>
200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
③固有心率的测定：
先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托
品
品2mg（0.04mg/kg）可测得固有心率，有助于
评
评价自主神经对窦房结功能的影响。
迷走神经
升级会员 