临床诊疗指南文档格式.docx
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10X109/L,中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；
（5）X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。
①〜④中任何1条+⑤病
排除其他疾病引起的。
I.注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查;
后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。
【治疗原则及方案】
一、治疗原则
1.及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗药物选择的依据：
CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、
临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识（抗菌谐、抗菌活性、药动学/药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学）和治疗指南等。
重视病情评估和病原学检查应力争在初始经验性治疗48〜72小时后进行病情评价。
有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。
如症状明显改善，可维持原有治疗。
如经过通常有效的抗菌治疗48〜72小时或更长时间，临床或影像学仍无明显改善，应注意分析其原因：
其原因包括：
①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌〉或细菌耐药；
②少见病原体（结核杆菌、真菌、肺抱子菌、肺吸虫等）
；
③出现并发症〈感染性或非感染性）；
④非感染性疾病。
如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘若经过一
次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT侵
入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检测以及肺活检等。
3.初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐P内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星〉。
4.轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生
素治疗转为口服治疗，并早期出院。
5.抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7〜10天，短程治疗可缩短为5天。
肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10〜14天；
免疫健全宿主军团菌病10〜14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。
决定疗程需参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。
6.支持治疗重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。
必须保持呼吸道通畅。
、治疗
1.
2.
3.
初始经验性抗菌治疗推荐药物见表8-3对症治疗包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸氧气。
并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。
慢性支气管炎
【概述】慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。
本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15%或更多。
本病流行与慢性剌激（主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等），感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。
1.起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。
2.常在寒冷季节发病。
症状加剧，痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓
临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为着，痰是白色泡沫状，或粘稠难咳出。
急性呼吸道感染时，性、偶有痰中带血。
4.
喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，
可出现过敏现象而发生喘息。
常有哮喘样发作，气急不能平卧。
或在肺底部闻及干、湿性啰音;
有喘息症状者
5.慢性支气管炎早期多元体征，可在小范围内出现轻度哮鸣音。
长期发作者可有肺气肿体征。
6.X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；
合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。
1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。
2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。
【治疗方案及原则】
1.预防措施戒烟和避免烟雾剌激，增强体质，提高抗病能力。
2.急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、镇咳为主;
伴喘息时，加用解痉平喘药物。
（1）抗感染治疗:
一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。
可选用?
-内酰胺类/?
-内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
抗菌治疗疗程一般7〜10天，反复感染病例适当延长。
经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。
严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。
（2）
因痰液不能排出，而使
如氨茶碱0.1~,3次/次/日口服。
也可应用异
祛痰镇咳给药:
可给盐酸氨澳索。
溴己新、复方甘革合剂等均有一定祛痰作用。
当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸人氨溴索，以稀释气道内分泌物。
干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林、右美沙芬等。
慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，病情加重。
（3）解痉平喘药:
如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，日口服;
丙卡特罗50mg,2次/日口服;
多索茶碱,2
丙托溴胶（溴化异丙托品〉气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸人治疗。
3.缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。
戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。
采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用。
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。
一、症状
常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。
咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。
气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重,
缓慢起病、病程长。
主要症状:
1.慢性咳嗽通常为首发症状。
以致在日常活动甚至休息时也感到气短。
4.喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。
5.其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。
二、体征
早期体征不明显。
随疾病进展出现以下体征。
1.视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽一一桶状胸。
有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等;
2.叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。
3.听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和〈或〉湿性啰音。
此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。
【实验室检查及特殊检查】
一、肺功能检查
是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。
1.一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COP严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。
吸人支气管扩张剂后FEV1/FVCV70赌，可确定为不能完全可逆的气流受限。
2.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）降低，表明肺过度充气，有参考价值。
由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。
3.深吸气盘（lC）降低，IC/TLC下降，是反映肺过度膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关。
4.一氧化碳弥散量（DLCO）及DLCO与肺泡通气量（VA）比值（DLCO/VA）下降，该项指标供诊断参考。
2、胸部X线检查
COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。
X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
3、胸部CT检查
CT检查不应作为COPD的常规检查。
高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
4、血气检查
确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此仅适用于COPD合并呼吸
衰竭者。
五、其他COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；
痰细菌
培养可能检出病原菌;
常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。
【诊断与严重程度分级】主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。
根据吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC及FEV1%预计值结果，可作COPD肺功能分级（表3-1）。
根据肺功能分级，结合临床表现，估计COPO患者的临床严重程度：
I级（轻度COPO），除有I级肺功能异常外，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。
此时，患者可能还没认识到自己的肺功能是异常的。
II级（中度COPD），有II级肺功能异常。
症状进展，有气短症状，主要是运动后气短加重。
患者常因此就诊。
III
气短症状加剧，并反复出现急
级（重度COPO），具有III级肺功能异常。
性加重，影响生活质量。
，患者生活质量明显下降，如果
6MD）以及生活质量评估（如
IV级（极重度COPO），肺功能严重受损（IV级）发生急性加重，可危及生命。
此外，患者体重指数（BMI），6分钟步行距离圣乔治呼吸问卷）亦可作为估计COPO病情严重程度的指征。
COPD病程分期：
急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重〉指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD常规用药者；
通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或〉喘息加重、痰量增多，呈腋性或黏液脓性，可伴发热等症状。
稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
【治疗方案及原则】一、稳定期治疗
1.教育和劝导患者戒烟；
因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境。
2.支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和减轻症状两类。
短效P2受体激动剂：
主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100~200卩g（I~2喷），雾化吸人，疗效持续4~5小时，每24小时不超过8~12喷。
特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。
短效抗胆碱药：
是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵（ipratropine）气雾剂，雾化吸人，起效较沙丁胺醇慢，持续6~8小时，每次40-80卩g（每喷20卩g），3---4次/日。
茶碱类：
缓释茶碱，每次，早、晚各一次；
或氨茶碱（aminophylline），3次/日。
南方医科大学南方医院医务处
除以上支气管扩张剂外，长效?
2受体激动剂尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等制剂，但目前较少单独使用。
噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用。
不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，减少不良反应。
3.吸入糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素仅适用于FEV1<
50%预计值（III级、IV级），有临床症状，并反复急性加重的COPD患者，糖皮质激索和长效P2受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。
4.祛痰药对痰不易咳出者可应用。
常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol），每次30mg，3次/日;
或羧甲司坦（carbocisteine），每次10ml，3次/日;
或N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）等。
二、急性加重期治疗
1.确定急性加重期的原因及病情严重程度。
最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染。
2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
3.支气管舒张剂药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治
疗，如应用沙丁胺醇2500卩g或异丙托溴铵500卩g、或沙丁胺醇1000卩g加异丙托溴铵250~500卩g通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解症状。
4.控制性吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过Venturi面罩吸氧。
Fi02=21+4X氧流量（L/min）。
一般吸人氧浓度应为28%-30%，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳滞留。
5.抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的
病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。
如给予P-内酰胺类/P内酰
胺酶抑制剂；
第二代头孢菌素;
大环内醋类或新氟喹诺酮类等，门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，2次/日，或左氧氟沙星，2次/日;
较重者可应用头孢曲松纳加于生理盐水100m!
中静脉滴注，1次/日。
住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。
6.糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者（如FEV1<
50%预计值）可考虑口服泼尼松30-40mg/d.也可静脉给予甲泼尼龙。
连续10-14天。
如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参考相关内容。
支气管哮喘
【概述】支气管哮喘是由多种炎症细胞，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞，结构细胞如气道上应细胞、气道平滑肌细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。
这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或〉清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
1.大多数哮喘起病于婴幼儿，诱发哮喘原因主要是吸人过敏原、病毒性上呼吸道感染、剧烈活动或接触某些刺激性气味。
2.诱发哮喘的原因包括家养猫、犬、鸟等宠物，真菌.花粉，食品添加剂（酒石黄、亚硝酸盐）.职业性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，异体蛋白（鱼、虾、蟹、鸡蛋、牛肉）、芝麻、腰果，香烟烟雾，剧烈运动，吸人冷空气，气候剧烈变化（寒冷、低气压）.药物（普茶洛尔、阿司匹林类）.月经前期，胃食管反流，
杀虫剂（OOV、蚊香）.来苏儿.油漆，汽油，涂料，化妆品，厨房内油烟。
职业性哮喘:
某些哮喘患者的哮喘发作或加剧与其职业有关，临床上称之为职业性哮喘。
现阶段我国职业性哮喘诊断标准规定的范围包括:
①异氰酸酯类;
②苯酐类;
③胺类:
④铂复合盐类;
⑤剑麻。
3.部分患者起病可出现发作先兆如:
流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。
4.哮喘严重程度不同的患者临床表现可有很大差异，典型哮喘发作为呼气性呼吸困难，表现为气憋、喘息，轻者表现为胸闷或顽固性咳嗽〈咳嗽变异性哮喘）。
5.大多数哮喘患者发作具有明显昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。
6.某些哮喘患者哮喘发作具有季节规律，如过敏性哮喘常在夏秋季发作。
7.早期患者脱离过敏原后症状可以迅速缓解，或给予正规治疗后缓解。
典型发作者双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，不同程度的急性发作体征可有很大差异。
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性剌激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：
①支气管激发试验或运动试验阳性;
②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV
1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]:
①最大呼气流盘（PEF）日内变异率或昼夜波动率》20%。
5.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
符合1、2、3、5条者或4、5条者可诊断为支气管哮喘。
根据略喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。
对于哮喘患者来说，确定哮喘诊断后还必须对其病情严重程度作出客观准确的判断，以便制订治疗方案。
治疗原则及方案:
哮喘急性发作时应根据病情严重程度及治疗反应决定治疗方案，目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症。
轻度:
1.吸人速效P2受体激动剂：
必要时吸人P2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林气雾剂1-2喷，如果吸入高受体激动剂后PEF高于其正常预计值或最佳值80%，且疗效维持4个小时，则可以每隔3-4小时吸入一次。
2.口服控释型茶碱类，2次/日。
3.口服抗白三烯药物，如孟鲁司特纳10mg，1次/日。
4.吸人肾上腺糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松250-500ug/d，或吸人相当剂量的布地奈德或氟替卡松。
5.如有夜间哮喘可加用含有糖皮质激素和长效p2受体激动剂的联合制剂或抗胆碱能药物〈异丙托溴铵）。
中度:
1.吸人速效p2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林气雾剂。
第一小时内每20分钟吸人2-4喷，以后每1-2小时吸6-10喷。
2.肾上腺糖皮质激素吸人，如二丙酸倍氯米松500~l000ug/d，或吸人相当剂
量的布地奈德或氟替卡松，或含有糖皮质激素和长效P2受体激动剂的联合制
剂，如无效可改用口服糖皮质激素〈泼尼松l0~30mg/d）。
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3.口服控释型茶碱类，剂量同轻度。
4.口服抗白三烯药物，剂量同轻度。
5.联用M胆碱受体阻断剂吸人，溴化异丙托品1~2喷，2~3次/日。
6.夜间哮喘者可用控释型茶碱或长效如受体激动剂或M胆碱受体阻断剂。
氯化钠溶液雾化吸，通过呼吸机上的小时一次〉。
重度:
I.p2受体激动剂沙丁胺醇溶液0.25~0.5ml+0.9%人，或以沙丁胺醇溶液1~2ml十%氯化钠溶液稀释至100ml雾化装置以1~2mg/h速度吸人，可根据需要间断给药（每4
缓慢静脉注射（20~30速度维持静脉滴注，共2-3天。
老年人、1/2-1/3剂量，如有条件单位可以进行茶
H2受体措抗剂、喹诺酮类药物时，茶碱
剂量应酌减，有条件单位应监测其血药浓度。
3.肾上腺糖皮质激素氢化可的松首次剂量200-300mg静注，继之维持静点，最初24小时内总剂量为400-1000mg或选用甲泼尼龙每次40-80mg,2次/日，临床缓解后改口服泼尼松30-60mg/d维持治疗。
4.氧疗及早吸入较高浓度氧气（2-4L/min、Fi02>
0.5）,并随时调节，使Pa02达60mmHg以上，并注意有效湿化。
5.纠正酸中毒如pH<
7.20或体循环衰竭时，可考虑静脉输注5%碳酸氢纳1~2mg/kg。
6.维持水电解质平衡根据临床情况，包括进食量多少、尿量、皮肤及呼吸道失水情况、心肾功能决定每日人量。
7.机械通气必要时实施机械通气，具体指征及策略参见《临床技术操作规范》一书。
8.合并感染者可选用有效抗生素治疗。
［慢性哮喘的治疗］
首先应当对哮喘患者控制水平进行评估，具体指标和标准见表6-2。
对于慢性哮喘患者应当根据患者的病情严重程度，特别是哮喘控制水平制订长期
治疗方案，之后进行评估、随访，根据控制水平调整治疗方案。
哮喘药物的选
择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际情况，如经济收入和当地的医疗资源等。
哮喘患者长期治疗方案可分为5个级别（表6-3）。
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，应直接选择第3步治疗方案。
从第2步到第5步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。
而在每一步中都应该按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。
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