新指南更新看CAP规范化诊治PPT资料.pptx

新指南更新看CAP规范化诊治PPT资料.pptx

《新指南更新看CAP规范化诊治PPT资料.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新指南更新看CAP规范化诊治PPT资料.pptx（60页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

2013年国内研究，16585例住院的CAP患者中65岁占28.7%，5岁占37.3%，大于26-45岁青壮年9.2%。

欧洲及北美（加拿大）国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高,日本研究显示：

年龄15-64岁，65-74岁，75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年,CAP病死率随患者年龄增加而升高日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，65-69岁死亡率23.55/10万，85岁死亡率864.17/10万。

病死率,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,三、成人CAP的病原学特点-肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体,。

致病原,2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,检出率（%）,刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;

29

（1）:

3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed（Maywood）,2012,237（11）1256-1261.,检出率（%）,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1,n=665,一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2,非典型病原体肺炎（支原体，衣原体，军团菌）,全球非典型病原体发生率总体为22%,全球CAP中非典型病原体广泛存在,YuY,etal.BiosciTrends.2016;

10:

7-13.GRACELUI.Respirology.2009Nov;

14:

1098-105,我国CAP革兰氏阴性菌检出率较低,刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;

29

（1）3-8陈旭岩等.中国急救医学,2013;

33（6）511-515.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,致病原,多项研究显示：

革兰氏阴性菌（大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌）检出率较低1,2，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者3（充血性心力衰竭，心脑血管疾病，慢性呼吸系统疾病，肾功能衰竭，糖尿病）我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3,产ESBLs菌株包括：

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌,成人CAP的病原学特点,1.肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌3.铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见4.革兰氏阴性菌（大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌）检出率较低5.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有儿童及青少年的少量报道。

6.对于特殊人群：

高龄，存在基础疾病（心力衰竭，肾功能衰竭，慢性呼吸系统疾病，糖尿病）的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见。

7.病毒;

近期发表的多中心研究显示;

我国成人CAP呼吸道病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。

病毒检测阳性的患者5.8-65.7%合并细菌或非典型病原体感染。

2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：

我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%,TaoLLetal.ChinMedJ（Engl）,2012,125（17）:

2967-2972刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29（01）:

3-8,耐药率（%）,耐药率（%）,病原体耐药方面：

全国多中心研究：

我国肺炎链球菌耐药现象严重,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测2,2004年6月至2005年8月，在我国（16个省份、22个城市、36个中心）进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1,肺炎链球菌耐药,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%,尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36（12）954-958.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51

（2）189-194李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31

（2）113-115.,肺炎支原体耐药,赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38

（1）:

18-22CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2015,191（11）:

1265-1272.YayanJ.DrugDesDevelTher,2014,8:

1733-1743.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33（7）:

1065-1079.,红霉素耐药率（%）,病原体耐药方面：

与其他国家不同我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高,肺炎链球菌耐药,n=643例患者,n=100例患者,n=79菌株,n=33项研究,1,2,3,4,对克拉霉素耐药率88.2%，对口服青霉素耐药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9-50.7%。

对注射用青霉素和三代头孢地耐药率为1.9%和13.4%。

与其他国家不同我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高日本耐药率25-46%,CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014.EshaghiAetal.EmergInfectDis,2013,19（9）1525-1527.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,2010,16（6）613-616.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;

19（4）E212-7DiazMHetal.JClinMicrobiol,2015,53

（1）124-130,大环内酯类药物耐药率（%）,n=91,n=99,n=94,n=199,n=75,1,2,3,4,5,肺炎支原体耐药,三、成人CAP的病原体耐药特点,.1.我国肺炎链球菌：

对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%近期多中心研究结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%-91.3%。

对口服青霉素耐药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9-50.7%。

2，我国肺炎支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%-60.4%，但仍对多西环素，米诺环素，莫西沙星，左氧氟沙星敏感。

四、CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和（或）闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移,符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,强调社区发病,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,非感染性肺疾病,肺水肿,肺血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症,肺不张,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染,区分肺部感染和非感染性疾病：

临床表现,肺部感染,非感染性肺疾病,多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症的表现白细胞总数升高程度较高,多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症,张波.中国实用内科杂志.2010

（2）:

184-186,实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎,影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断,区分肺部感染和非感染性疾病：

影像诊断,张波.中国实用内科杂志.2010

（2）:

184-186,区分肺部感染和非感染性疾病：

实验室检查,降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;

21（9）:

944-951王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;

32（6）:

481-485范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,2013（9）:

693-696,CRP,PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT1g/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2g/L1,CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2,PCT,PCT：

降钙素原CRP：

C反应蛋白,2012年降钙素原急诊临床应用专家共识组对呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议1，当PCT05ngml，很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素，因此选择PCT=025ngml为细菌感染的截点。

5.使用抗生素治疗后，如果与基线值比较，PCT下降值80，建议停用抗生素，下降90，强烈建议停用抗生素。

区分肺部感染和非感染性疾病：

实验室检查,诊断：

判断CAP是否成立,非感染患者,感染患者,及时启动经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，调整方案,合理安排病原学检查,五、CAP诊治思路:

六步法,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,2,1,3,4,5,6,第二部分：

评估CAP病情严重程度评价住院标准，重症CAP诊断标准,指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,C-意识障碍1分U-尿素氮7mmol/l1分R-呼吸频率30/min1分B-血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg）1分年龄65周岁1分,评分=0-1,评分=2,评分=3-5,门诊治疗,严格随访下的门诊治疗或住院治疗,住院治疗,应用CURB-65评分系统：

评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,低估了流感病毒肺炎的死亡风险合严重程度。

任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的CAP患者,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,低危,中危,高危,评估CAP病情严重程度,重症CAP的诊断标准主要标准：

1.需要气管插管行机械通气治疗2.脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：

1.呼吸频率30次/分2.氧合指数：

250mmHg=PaO2/FIO23.多肺叶浸润4.意识障碍或定向障碍5.血尿素氮7.14mmol/L6.收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。

重症CAP：

符合一项主要标准或3相次要标准。

白细胞减少，血小板减少，低体温,1,是常见的病原体还是少见的病原体？

革兰氏阴性菌在CAP中地位如何？

2,CAP常见病原体耐药情况？

3,第三步：

推测CAP可能的病原体及耐药风险,CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题,第三步：

推测CAP可能的病原体及耐药风险,可能病原体临床特征,细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰，褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体年龄60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10x109/L,影像学可表现为上肺野合双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征，磨玻璃影以及支气管壁增厚.病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道感染症状肌肉疼痛，外周血白细胞正常或降低，降钙素原0,1ug/L,抗菌治疗无效，影像学可表现为双侧，多叶间质性渗出，磨玻璃影。

CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化,ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;

171.388416,MSSA：

金黄色葡萄球菌MRSA：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,区分CAP与HAP：

病原体,除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查,合理安排病原学检查,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合需考虑以下因素当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要（IA）,门诊轻症CAP患者,住院CAP患者,病情严重程度,先期的抗感染治疗情况,临床特点,基础疾病,免疫状态,年龄,P0.01,治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较,N=2220,N=658,覆盖,未覆盖,死亡率（%）,一项回顾性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究.研究数据来自1996年9月-2004年4月期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据,未覆盖非典型病原菌患者死亡率,第四步：

CAP初始经验性抗感染药物选择,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,呼吸喹诺酮类：

左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步：

CAP初始经验性抗感染药物选择,呼吸喹诺酮类：

253-279.,徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；

30（6）：

442-6.,CAP用药存在治疗过度现象,三代头孢菌素使用量增加使铜绿假单胞菌耐药率上升,一项回顾性观察研究。

收集1999年-2008年期间符合ATS/DDD标准的ICU抗菌药物使用数据，并记录所有ICU住院感染患者分离病原体菌株数,院内抗菌药物过量使用与细菌耐药相关,VojtovaVetal.NewMicrobiol.2011;

34（3）:

291-8.,第五步：

初始治疗后72h内进行病情评价,1,2,应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物（IA）,大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,轻症患者一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周非典型性病原体比如肺炎支原体、肺炎衣原体，建议疗程10-14d军团菌感染的，疗程建议为10-21d,新版指南中CAP的诊治思路：

新指南中对非典型病原体的临床倾向性判断,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:

651-655.,新指南对非典型病原体经验性抗感染治疗建议,新版指南中CAP的诊治思路：

门诊：

门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。

建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗,新指南中的经验性抗感染治疗原则：

住院：

推荐单用-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:

651-655.,大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹诺酮敏感,根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：

红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；

阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；

四环素2g/ml为敏感；

莫西沙星0.5g/ml为敏感；

左氧氟沙星1g/ml为敏感。

53株肺炎支原体体外药敏检测结果,尹玉东等.中华结核和呼吸杂志,2013,36:

954-958.,我国学者证明：

日本胸科协会JRS评分可辅助诊断支原体肺炎,非典型病原体临床表现不典型，增加临床非典型肺炎诊断难度，JRS评分系统基于临床标准，有利于临床医生快速鉴别非典型病原体肺炎1灵敏度达88.7%，特异性达77.5%,YinYD,etal.Respirology.2012;

17:

1131-1136.,日本指南中非典型病原体肺炎和细菌性肺炎鉴别标准,肺炎支原体感染治疗的新指南推荐意见,新版指南中CAP的诊治思路：

多西环素；

米诺环素；

左氧氟沙星；

莫西沙星,大环内酯类药物应用可参考但第药敏结果。

克林霉素及-内酰胺类药物对肺炎支原体无效,首选抗感染药物：

阿奇霉素；

克拉霉素；

吉米沙星,次选抗感染药物：

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:

651-655.,肺炎衣原体感染治疗的新指南推荐意见,新版指南中CAP的诊治思路：

红霉素；

莫西沙星,首选抗感染药物：

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,军团菌肺炎,专性需氧细胞内寄生菌，细胞内生长繁殖导致细胞的死亡广泛存在于人工和天然的水环境中，人类通过吸入含军团菌的气溶胶或尘土而致病。

虽然同为非典型病原体，军团菌所致肺炎在其临床和影像学特征等方面与支原体、衣原体肺炎有很大不同可在原生动物体内寄生：

阿米巴、四膜虫尚无人与人之间传播的证据,军团菌生物学特点：

MercanteJW,etal.ClinMicrobiolRev.2015,28:

95-133,军团菌病：

军团菌肺炎；

庞蒂亚克热军团菌：

56种（嗜肺军团菌、米克戴德军团菌、博茨曼军团菌等）70余血清型,MercanteJW,etal.ClinMicrobiolRev.2015,28:

95-133,嗜肺军团菌（LP）是引起军团菌肺炎的最主要类型（90%），其血清型目前发现有16种,欧洲国家军团菌肺炎又以LP-1型为主（84.2%）我国北方地区以LP-12型最为常见，LP-1并非多见北京地区：

LP-12、LP-14、LP-8,军团菌与军团菌病,军团菌肺炎是重症CAP重要病原体,军团菌是引起重症肺炎的重要病原体：

居SCAP病原体第二位住院患者近50%需入住ICU，病死率达5%-30%在亚洲占CAP病原的6.6%，在我国占CAP病原的5.1%,1.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志,2006,29:

3-8.2.EngelMFetal.JClinPathol,2013,66:

797-802.3.ArancibiaF,etal.Chest,2014,145

（2）290-296.4.YuY,etal.BiosciTrends.2016;

7-13,全身症状、肺外症状更加突出,军团菌肺炎的临床表现,新版指南中CAP的诊治思路：

出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;

253-279.,军团菌肺炎的影像学表现,可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂,YagyuH,etal.InternMed,2003,42（6）477-482.,哪些人群建议筛查军团菌,军团菌感染高危因素：

可疑环境接触史：

接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等,军团菌肺炎易感染群：

吸烟、酗酒，慢性心肺疾病，肾功能或肝功能衰竭、糖尿病以及恶性肿瘤，使用糖皮质