心外科新入职护士培训内容Word文档下载推荐.doc
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14.通知医生，根据患者病情决定是否继续需要重新穿刺，需重新穿刺患者通知麻醉科在对侧上肢重新穿刺，为病情平稳患者应用袖带测压。
15.安抚患者情绪，防止过度紧张，通知护士长。
16.分析导致测压管路脱出的原因，加强防范，避免类似情况再次发生。
心外科心包纵膈引流管意外脱管应急措施
心血管手术后常规置心包、纵隔引流管引流排出积液，防止胸腔积液，心包填塞影响心肺功能。
如引流管意外脱落严重者将危急患者生命。
发生意外脱管时应急措施如下：
1、护士应保持镇静，若引流管从切口处脱出立即用油沙条封闭伤口，然后无菌纱布包扎。
若引流管从接口处脱开，立即夹闭近胸端引流管，防止外界气体进入胸腔。
接口处消毒后再次连接好引流管，嘱患者咳嗽以排出胸腔内积气，挤压引流管保持负压。
2、通知医师给予相应的处理。
3、安抚病人情绪，防止紧张。
4、分析导致引流管滑脱的原因，加强防范，避免类似情况再次发生。
（2）专业知识
1）掌握心外科常见疾病相关知识
先天性心脏病
疾病分类
根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类：
1、无分流类。
左、右两侧无分流，无紫绀，如肺动脉口狭窄，主动脉狭窄，主动脉缩窄，原发性肺动脉扩张，原发性肺动脉高压或右位心等。
2、左至右分流类。
在左、右心腔或主、肺动脉间有异常通道，左侧压力高于右侧，左侧动脉血通过异常通道进入右侧静脉血中－－－左向右分流，如心房间隔缺损，心室间隔缺损，动脉导管未闭，主肺动脉隔缺损，部分肺静脉畸形引流，瓦氏（Valsalva）窦动脉瘤破入右心。
一般无紫绀，若在晚期发生肺动脉高压，有双向或右到左分流时，则出现紫绀，又叫晚期紫绀型。
3、右至左分流类。
右心腔或肺动脉内压力异常增高，血流通过异常通道流入左心腔或主动脉。
一般出生后不久即有紫绀，如法乐氏四联症，法乐氏三联症，三尖瓣闭锁，永存动脉干，大血管借位，艾森曼格氏综合征等。
症状体征
轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。
症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。
1、心衰：
新生儿心衰被视为一种急症，通常大多数是由于患儿有较严重的心脏缺损。
其临床表现是由于肺循环、体循环充血，心输出量减少所致。
患儿面色苍白，憋气，呼吸困难和心动过速，心率每分钟可达160次-190次，血压常偏低。
可听到奔马律。
肝大，但外周水肿较少见。
2、紫绀：
其产生是由于右向左分流而使动静脉血混合。
在鼻尖、口唇、指（趾）甲床最明显。
3、蹲踞：
患有紫绀型先天性心脏病的患儿，特别是法乐氏四联症的患儿，常在活动后出现蹲踞体征，这样可增加体循环血管阻力从而减少心隔缺损产生的右向左分流，同时也增加静脉血回流到右心，从而改善肺血流。
4、杵状指（趾）和红细胞增多症：
紫绀型先天性心脏病几乎都伴杵状指（趾）和红细胞增多症。
杵状指（趾）的机理尚不清楚，但红细胞增多症是机体对动脉低血氧的一种生理反应。
5、肺动脉高压：
当间隔缺损或动脉导管未闭的病人出现严重的肺动脉高压和紫绀等综合征时，被称为艾森曼格氏综合症。
临床表现为紫绀，红细胞增多症，杵状指（趾），右心衰竭征象，如颈静脉怒张、肝肿大、周围组织水肿，这时病人已丧失了手术的机会，唯一等待的是心肺移植。
患者大多数在40岁以前死亡。
6、发育障碍：
先天性心脏病的患儿往往发育不正常，表现为瘦弱、营养不良、发育迟缓等。
7、其它：
胸痛、晕厥、猝死。
治疗方法
1、一般先天性心脏病中仅有少数类型的先天性心脏病可以自然恢复，有的则随着年龄的增大，并发症会渐渐增多，病情也逐渐加重
选择何种治疗方法已经选择正确的手术时机，主要取决于先天性心脏畸形的范围及程度。
简单而轻微的畸形如房间隔缺损、单纯肺动脉瓣狭窄，如缺损直径小，则对血流动力学无明显影响，可以终身不需任何治疗。
严重的先天性心脏病如完全性大动脉转位或左心发育不良综合征，在出生后必须立即手术，否则患儿将无法生存。
2、保守观察的先天性心脏病病例
（1）直径较小、无肺高压倾向的继发孔房缺者，可观察到3～5岁再手术。
（2）直径小于4毫米的膜部室间隔缺损，对心功能影响轻，并且有自动闭合的可能，所以也可以观察到3～5岁，如室缺仍未能闭合则应考虑手术治疗。
由于小室缺有诱发细菌性心内膜炎的可能，而目前外科手术安全性己非常高，所以目前多不主张较长时间等待。
（3）跨瓣压差小于40mmHg的主动脉瓣、小于60mmHg的肺动脉瓣狭窄。
这些病例采用保守治疗的前提是，必须在有较高先心外科治疗水平的医院检查心脏超声两次以上，另外在观察期间需定期进行随访观察和必要的检查，以免造成误诊而贻误治疗时机。
3、选择合适的手术时机是先心病手术成功并取得良好预后的关键
目前，确定手术时机有几个主要因素：
（1）先心病自身的病理特征及对血流动力学的影响程度
一般讲，畸形越复杂，对血流动力学影响越大，越应尽早手术治疗。
（2）继发性病理改变的进展情况
左向右分流类先心病，应争取在发生肺血管阻塞性改变之前进行手术矫治。
发绀性、梗阻性先心病应争取在发生严重心肌肥厚、纤维变性前手术。
4、先天性心脏病的治疗方法
有手术治疗、介入治疗和药物治疗等多种。
冠心病
发病机制
由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。
如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。
冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。
疾病症状
临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。
其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。
心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：
（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；
（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；
（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；
（4）疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。
心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础，也有无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例（此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死）。
心肌梗塞的表现为：
（1）突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解；
（2）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微；
（3）皮肤湿冷、灰白、重病病容；
（4）大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。
胸主动脉瘤：
病理病因：
胸主动脉瘤最常见的病因是：
动脉粥样硬化、非特异性主动脉退行性病变。
其次为主动脉中层囊性坏死、梅毒、感染、损伤及先天性发育不良等。
症状体征：
40%的胸主动脉瘤病人无症状，而在常规的体格检查或胸部X线检查时发现有典型的动脉瘤改变。
动脉瘤的症状和体征与其大小和部位有关，而且主要是由于它对血管的侵犯或对邻近结构的压迫结果。
血管受累，若使主动脉根部扩张，可继发主动脉瓣反流伴充血性心力衰竭；
若Valsalva窦瘤累及冠状动脉时，可致心肌缺血或心肌坏死．Valsalva窦瘤破入右心时可出现连续性杂音或右心衰竭；
若动脉瘤内血栓形成并脱落可致脑梗死、肢体坏死、肾梗死或肠坏死等；
胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张伴水肿，压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶等；
胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂可能；
升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；
胸主动脉瘤破入支气管、气管、胸腔或心包可导致死亡
大隐静脉曲张
疾病病因：
大隐静脉曲张是生活中的常见疾病，是静脉曲张的一种。
引起大隐静脉曲张的原因是遗传。
长期站立工作，特别是重体力劳动，是该病的诱因。
大隐静脉曲张发病机理是大隐静脉瓣膜处瘤样扩张，使下肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣膜失去“单向阀门”的作用，下肢血液回流障碍，静脉血液倒流，大隐静脉瘀血，使静脉迂曲、扩张
症状：
早期的症状是：
长时间站立后，腿酸胀不适，容易疲劳、乏力；
一般来说早晨起床时症状较轻，工作忙碌一天后，晚上症状加重；
有的患者在足踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感；
双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。
后期的症状是：
双腿长时间站立后酸胀很重，甚至影响工作；
双小腿布满曲张静脉团；
出现足踝的湿疹、溃疡，由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡。
动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，使血管壁变硬、缩小、失去弹性，从而继发血栓形成，致使远端血流量进行性减少或中断。
四肢动脉均可发病，但以下肢多见，常侵犯股浅动脉，其次是腹主动脉下1/3处，包括腹主动脉分叉处和髂总动脉及动脉近端。
远侧端血管受累以胫前动脉受累较胫后动脉为多。
故下肢发病率高于上肢，且病情较重。
2）掌握心外科常见疾病的护理评估、病情观察、治疗要点、围手术期护理措施、手术后并发症观察与处理、出院指导。
心脏术后护理
护理问题/关键点
1.血流动力学（心功能）2.电解质3.神志及肌力4.呼吸情况5.出入量
6.心包、纵隔引流管7.补液、药物8.镇静镇痛9.起搏器10.并发症观察及处理11.实验室检查
术后初始评估
1.连接呼吸机和血氧饱和度探头，确认气管插管深度，评估呼吸音和血氧饱和度。
2.获取血液动力学参数：
连接各压力监测导线，调零，观察波形和数据是否相符，必要时可用无创血压计与有创血压对比。
3.获取心率、律：
连接心电监测，调试出最清晰的心电图图像。
4.连接微量泵用药：
确认微量泵药物名称、浓度、剂量、输入速度，检查管道，确定管路通畅。
5.安置管道：
检查患者的输液管道、导尿管、引流管等，确保通畅，无扭曲、打折或脱落，评估切口及各穿刺点处有无渗血。
6.安置起搏装置：
起搏导线固定妥当，临时起搏器工作正常。
7.其它快速评估：
瞳孔、皮肤。
8.交接班:
8.1与麻醉师交班：
术中麻醉是否平稳、术中生命体征、进出量、异常化验值，特殊用药，带入监护室静脉用药及药量，输液管道，各类置管等。
8.2与外科医生交班：
术前与术后诊断是否符合，实施的手术方法、名称，手术矫正是否满意，术中有无意外及特殊处理，术后护理的特殊要求等。
9.记录初始评估结果：
意识、瞳孔、体温、心率、律、血氧饱和度、各压力值、深静脉和气管插管深度。
10.安置患者：
循环功能稳定后，床头抬高30°
～45°
，予以约束。
11.送检血化验标本，尽早完成床旁胸片检查。
持续评估
1.循环系统评估
1.1监测动脉压力，术后低血压的常见原因有低心排、降压药物过多、容量不足、出血等原因；
术后高血压多见于术前就有高血压的患者、术后镇静止痛不足，降压药物应用不足等。
1.2观察皮肤颜色（苍白或发绀）、末梢温度等。
1.3观察心律，术后常见的心律失常有房颤，室上性心动过速、室性心律失常，对于二尖瓣和主动脉瓣置换术后的患者，观察是否有房室传导阻滞。
对于CABG患者，完成全导联心电图检查，观察是否有心肌缺血的表现。
1.4观察心率。
1.5有起搏器的患者观察起搏器的工作状况。
2．呼吸系统评估
2.1血氧饱和度、呼吸频率、胸廓起伏、呼吸音、痰液性状。
2.2血气变化、胸片。
3．神经系统评估术后患者意识改变可由于脑栓塞、谵妄等原因，对于术前有房颤及左房血
栓的患者，应该更加注意。
3.1观察意识。
3.2观察双侧瞳孔的大小、对光反射、眼结膜有无充血水肿、眼球的定向能力等。
3.3肢体肌张力及活动情况。
4．泌尿系统评估
4.1观察尿量，保持尿量1-2ml/kg/h。
4.2观察尿液性状，有无血红蛋白尿、血尿出现。
体外循环可以导致红细胞机械性受损导致溶血。
5．消化系统评估
5.1注意胃液的量、色，警惕应激性溃疡，评估肠鸣音恢复时间及强弱，有腹胀者及时处理。
5.2注意大便性状、有无柏油样便等。
5.3注意肝功能。
6．血液系统评估
6.1各类血标本实验室检查结果如Hb、PLT、凝血功能等。
6.2切口及穿刺处渗血情况，有无牙龈出血、皮下瘀斑等。
7．电解质的监测
7.1常规监测血钾、鈉、氯，保持血钾>
4.0mmol/L。
7.2血糖观察：
导致高血糖的因素有胰岛素抵抗、体外循环中内源性儿茶酚胺释放、术后使用肾上腺素。
术后血糖水平应<
10.0mmol/L,必要时遵医嘱静脉应用胰岛素。
8．引流管：
如果引流液较多，且颜色鲜红且伴有血凝块，>
200ml/h，无减少趋势，提示胸腔
内有活动性出血。
8.1观察引流液颜色/量及性状
8.2心包引流量多时警惕出现心包填塞：
原来存在的显著出血突然终止；
随着呼吸变化而出现的低心排和低血压，脉压差变窄；
胸片提示纵隔影增宽，心动过速；
中心静脉压升。
9．疼痛和镇静,必要时遵医嘱应用镇痛镇静药物。
10．观察皮肤，防止压疮。
11．常用药物的疗效和副作用
11.1多巴胺：
小剂量的多巴胺可以兴奋多巴胺受体，特异性地增加肾脏、腹膜、冠脉、脑血管的灌注；
大剂量多巴胺兴奋α受体，使血管收缩，周围血管阻力增加，肾血流下降。
选用深静脉作静注或静滴，以防药液外溢、及产生组织坏死。
11.2肾上腺素:
激动心肌、传导系统和窦房结的β1，使心肌收缩力加强，心率加快，传导
加速，心肌兴奋性提高；
但同时提高心肌代谢，使心肌耗氧量增加。
11.3硝酸甘油：
不良反应-头痛：
可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。
11.4胺碘酮：
不良反应主要有窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应；
房室传导阻滞；
偶有Q-T间期延长伴扭转性室性心动过速；
静注时产生低血压。
术后干预措施
1．体位与活动
1.1血压稳定后床头抬高30～45°
。
1.2病情允许时鼓励患者早期下床活动,并逐渐增加活动量；
活动以不引起心悸、胸痛和呼吸困难为宜。
1.3观察冠脉搭桥患者取血管处弹力绷带松紧度，并抬高患肢，利于静脉回流，练习等长收缩运动，防止深静脉血栓形成。
2．镇静和镇痛:
术后早期应镇静和镇痛，减轻焦虑、疼痛及血液动力学应激，这些因素可引
起心肌缺血和血压升高。
3．呼吸支持
3.1给予合适的给氧方式，维持PaO2＞80mmHg或氧饱和度＞95%。
3.2争取早拔管，减少呼吸机应用时间,预防呼吸机相关性肺炎的发生。
3.3预防肺不张：
鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入,病情稳定后鼓励患者早期离床活动。
4．血流动力学支持
4.1全面评估患者，合理地选择输液量及调整血管活性药物，以优化前后负荷及心肌收缩力，目标是维持正常的血压，并保证组织合适的氧合。
4.2维持合适的心率。
CABG患者术后可以维持60-80次/分的心率，以减少心肌耗氧；
瓣膜置换术后的患者维持在80-110/分。
4.3纠正心律失常，心律失常出现时，首先寻找原因，对因处理，如低血压、缺氧、电解质紊乱等。
必要时使用抗心律失常药物，有传导阻滞时可以考虑使用临时起搏器。
5.进出量控制
5.1根据情况适当补液，瓣膜置换术后的患者及术前左心功能不良的患者注意补液速度，防
止容量负荷过重，诱发心力衰竭或肺水肿。
5.2为纠正毛细血管渗漏和血管扩张造成的血管内容量不足，在监测CVP下，可间断快速补血补液，液体包括晶体和胶体液。
5.3按要求每小时记录出入量。
6．营养支持
6.1患者清醒并拔除气插管后，如无吞咽困难及恶心呕吐，可少量饮水，并逐渐过渡到流质
半流或普食。
多吃高蛋白、富含维生素、粗纤维易消化的食物，保持大便通畅。
6.2长期呼吸机支持患者考虑肠内外营养。
7．引流管护理根据引流液的多少定时挤压引流管，记录引流液。
防止出现心包填塞，及时发现活动性出血。
一旦确定心包填塞应立即开胸减压。
8.血钾与血糖控制严格控制高血糖能降低纵膈感染和手术死亡率，使用胰岛素纠正高血糖，维持血糖小于10mmol/L；
监测血钾水平,瓣膜置换术后血钾水平应维持在4.0-5.0mmol/L。
9.心理支持
9.1术后患者清醒后,主动将治疗的积极信息告诉患者,宣教各类插管如气插、尿管、胃管、深静脉、动脉置管的重要性及作用等。
9.2灵活运用沟通技巧,仔细倾听患者的每一项主诉,针对性地进行护理。
在患者意识清楚合作的情况下,尽量减少约束带的使用。
10．并发症的观察和处理
10.1低心排血量综合征：
主要表现为中心静脉压（CVP）升高、动脉压下降、周围循环不良及尿少等
10.1.1病因：
左室前负荷下降：
血容量不足、心脏压塞、使用PEEP、右室功能障碍（右室梗死、肺动脉高压）、张力性气胸。
心肌收缩力下降：
一过性缺血性再灌注损伤所致心肌顿抑，心肌缺血或梗死（术中心肌保护差；
手术时发生心肌梗死；
冠状动脉或桥血管痉挛）；
心律失常。
后负荷增加：
血管收缩、二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻（瓣架或瓣叶组织梗阻）。
10.1.2处理：
检查是否为非心脏因素（呼吸、酸碱平衡、电解质），保证满意氧合和机械通气。
处理冠脉缺血或痉挛，静脉内使用硝酸甘油有效。
补充容量，维持前负荷于最佳水平。
调起搏器，保持心率在90～100次/分。
必要时用IABP。
10.2心律失常
10.2.1病因：
心脏问题：
原有心脏疾病、原有心律失常、心肌缺血或梗死、术中心肌保护差。
呼吸问题：
气管插管刺激或位置不当、低氧、高碳酸血症、酸中毒、气胸。
电解质失衡：
低钾、高钾、低镁。
手术损伤,药物：
地高辛、血管活性药、抗心律失常药物的致心律失常作用。
其它：
低温、发热、焦虑、疼痛、。
10.2.2处理：
对因处理：
纠正酸中毒，补充电解质等。
抗心律失常：
偶发室性心律失常不需要处理，尽量寻找原因；
频发室性心律失常可使用利多卡因、胺碘酮。
室上性心动过速可以使用西地兰。
术前存在的房颤一般不处理，必要时可用胺碘酮或洋地黄。
有症状性心动过缓可使用阿托品、多巴胺、肾上腺素，有起搏导导线的考虑使用起搏器。
10.3出血
10.3.1病因：
外科出血点；
残留或反跳的肝素的作用：
鱼精蛋白中和不充分；
血小板的功能障碍：
术前应用抗血小板药物如阿斯匹林、氯吡格雷等；
血小板减少症：
肝素应用；
体外循环；
鱼精蛋白应用；
凝血因子缺乏：
术前肝功能异常；
残留华法林的作用。
10.3.2处理：
有显著的出血和心脏压塞，及早行开胸探查；
确保胸管通畅；
必要时呼吸机应用PEEP,同时注意观测循环情况；
10.4呼吸功能不全
10.4.1病因：
对于术后早期病情平稳的患者，若突然发生呼吸急促或血气急剧变化，应考虑以下可能：
气胸、肺不张、吸入性肺炎、心脏压塞、急性肺水肿、肺栓塞。
其它原因包括：
供氧和通气不足（机械性故障）：
呼吸机故障、呼吸机参数设置不当、气管内插管异常；
低心排会引起混合静脉血氧饱和度降低，造成低氧血症；
肺部疾病：
合并COPD。
10.4.2处理：
根据血气分析结果调整呼吸机参数,听诊呼吸音,及时吸痰,遵医嘱留取痰标本.
10.5术后肾功能障碍
10.5.1病因：
术中低灌注量、低压、无搏动灌注、低温灌注和血液稀释等；
术后低心排血量状态，高外周血管阻力等；
术前肾储备能力不良。
10.5.2处理：
监测尿素氮/肌酐等化验指标,监测每小时尿量/性状,遵医嘱应用利尿剂.
10.6神经系统并发症观察：
观察患肢神志及四肢活动情况。
大隐静脉曲张护理常规
相关知识
大隐静脉曲张形成的主要原因是静脉瓣功能不全、静脉壁薄弱，以及静脉内压力持久性增高。
其治疗包括：
（1）休息，抬高患肢，使用弹力绷带或穿弹力袜
（2）硬化剂注射（3）手术是治疗本病的主要方法。
1.肢体溃疡2.疼痛3.出血4.感染5.教育需求
术前评估
1.基础的生命体征和疼痛
2.生活方式，吸烟，饮酒史
3.心理评估患者因慢性溃疡、创面经久不愈给其心理上造成紧张不安或烦躁情绪。
4.体重、营养状况：
有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。
5.了解患者重要脏器功能及过去史、过敏史。
6.患肢皮肤情况：
有无溃烂、渗液出血等。
6.1下肢有无经常酸胀、疼痛、乏力等不适；
小腿有无色素沉着、皮疹、溃疡等改变
6.2小腿静脉曲张程度、有否使用过弹力袜或弹力绷带。
7.询问从事工作是否经常站立，有无腹内压增高史。
8.实验室检查：
关注血小板、出凝血时间、凝血酶原时间，了解患者有无出血倾向、血液病
史。
术前干预措施
1.体位/活动避免长时间站立或坐位。
卧床休息时，抬高患肢。
2.心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。
3.保护下肢，避免使用下肢静脉输液。
4.并发症的观察和处理
4.1血栓性静脉炎：
抬高患肢，局部热敷，穿弹力袜或使用弹力绷带。
4.2小腿慢性溃疡：
局
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