抗菌药物临床应用实施细则Word文档格式.docx
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（二）抗菌药物购用管理
1、我院抗菌药物品种不得超过50种。
同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。
具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。
其中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规；
氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；
深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
2、新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药剂科提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理小组审议。
抗菌药物管理小组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。
经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。
对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药剂科、抗菌药物管理小组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。
清退或者更换意见获得抗菌药物管理小组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。
清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。
3、因特殊感染患者治疗需求，又未列入本院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。
临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名、规格、剂型、数量和使用理由。
经抗菌药物管理小组审核同意后由药剂科一次性购入使用。
严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理小组进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
4、开展抗菌药物临床应用监测，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。
对本院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。
住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；
清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。
门诊抗菌药物处方比例不得超过20%。
5、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。
对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。
（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
（三）实行分级管理抗菌药物
1、抗菌药物分级原则
（1）一线药物（非限制使用）：
经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（2）二线药物（限制使用）：
与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
（3）三线药物（特殊使用）：
不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；
新上市的抗菌药物；
其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；
药品价格昂贵。
2、抗菌药物分级管理规定
（1）临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；
严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；
特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
（2）临床医师可根据诊断和患者病情开具一线药物抗菌药物处方；
患者需要应用二线抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；
患者病情需要应用三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
（3）特殊情况（如重症感染、抢救病人、药物不良反应等），经治医师可使用二、三线药物，但必须取得具有相应使用权限医师的同意，并如实记在病程记录上，第二天由同意人签名。
（4）专科会诊医师可使用一、二线抗菌药物，也可二联使用抗菌药物；
全院会诊、危重病例会诊可用至三线抗菌药物，也可三联以上使用抗菌药物。
（5）严格掌握抗菌药物类药物联合应用指征，主治医师可根据病情选用二联抗菌药物，需使用三联以上抗菌药物治疗时，必须由副主任医师以上或科主任同意并签字（签字方式同上），其余医师只有使用单一抗菌药物（抗厌氧菌药物除外）的权限。
3、门（急）诊抗菌药物使用原则：
（1）门（急）诊原则上使用单一抗菌药物，专科专家门诊可根据患者病情使用至二联抗菌药物，原则上只能选择两种非限制类抗菌药物。
门（急）诊不得使用三联及以上抗菌药物（抗厌氧菌药物除外，抗结核、抗麻风等治疗除外）。
门（急）诊需使用三联及以上抗菌药物时，原则上应将患者收住院治疗。
（2）门（急）诊首先选用非限制类抗菌药物。
确因病情需要使用限制类抗菌药物的，应经具有中级及以上任职资格的医师同意，并在处方上签名。
门（急）诊不得使用三线抗菌药物。
门（急）诊需使用三线抗菌药物时，原则上应将患者收住院治疗。
（3）门（急）诊抗菌药物使用时间不得超过1周（特殊感染、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。
使用时间超过1周以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。
（4）门（急）诊抗菌药物应以口服或肌肉注射为主，轻症患者推荐口服给药，抗菌药物一次处方量不得超过4天（开最小包装量）。
严格控制静脉输液或静脉推注使用抗菌药物，因病情需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，应执行序贯治疗策略，尽快采取静脉转口服治疗。
（5）重症感染患者原则上应收住院。
对于无法住院而留门诊观察室的患者，应根据本院近期药物敏感情况，选用抗菌药物。
同时进行病原学检测和药物敏感试验，再根据病原学检测及药敏结果调整用药方案。
二、合理使用抗菌药物的原则
（一）选用抗菌药物应严格掌握适应症：
1、在使用抗菌药物前，应尽可能早地多次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，并按药敏试验结果，选择或修正原使用的抗菌药物。
药敏结果获知后调整用药应以经验治疗的临床效果为主。
2、病情急、危、重者或细菌培养失败者，可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相应的抗菌药物。
3、抗菌药物除因掌握其抗菌谱外还必须明确各种抗菌药物的药物动力学及其毒副反应、用药剂量、给药途径和感染部位的药物浓度及其有效浓度的持续时间等。
4、一般情况下，尽可能避免使用广谱药物和抑制厌氧菌的抗菌药物，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植和耐药菌株的生长。
5、使用抗菌药物时应避免与降低抗菌效力或增强毒性的其它非抗菌药物联用。
6、对新生儿、老年人、孕妇及肝、肾功能损害者，应酌情选用抗菌药物及调整给药方案，并定期做好临床监测。
7、抗菌药物的疗效因不同感染而异，一般宜继续应用至体温正常，症状消退后72-96小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等不在此列。
8、急性感染如抗菌药物的临床疗效不明显，在48-72小时内应考虑改用其他药物或调整剂量（血清杀菌效价有重要参考价值）。
9、病毒性感染合并细菌感染时，可根据不同情况适当使用抗菌药物。
（二）病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗菌药物。
（三）发热原因不明者不用抗菌药物，以免导致临床表现不典型或影响病原体的检出而延误诊断和治疗。
病情严重同时高度怀疑为细菌感染，虽然细菌培养阴性仍可有针对性的选用抗菌药物，否则均按最近药敏试验的情况指导用药。
（四）尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗菌药物，尤以青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类等不得使用。
必要时可用新霉素、杆菌肽和磺胺胺酰钠、磺胺嘧啶银等。
（五）联合使用抗菌药物必须有明确的指征。
联合使用抗菌药物应能达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌株的产生等目的。
但不可无根据地随意联合用药，尤其是无协同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长的抗菌药物的联合应用。
（六）严格控制抗菌药物的预防性使用。
（七）抗菌治疗的同时应重视综合治疗，特别是提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物。
（八）注重研究药物经济学，努力降低药费支出，防止浪费。
三、抗菌药物给药方案的制订和调整原则
1、抗菌药物给药方案（包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等）应根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况，不良反应及价格等因素综合考虑，并要根据患者的生理特点（如高龄、小儿、孕妇和哺乳妇等）、病理特点（如肝肾功能损害、过敏体质等）、感染部位等具体情况制定经验性给药方案；
有细菌培养和药物敏感试验结果的，则调整个体化给药方案。
2、对于轻中度感染，如选用口服药物有效，尽量不用注射剂；
静脉用药除治疗需要外一般用点滴法；
应严格按照规定进行抗菌药物的皮试，保证用药安全；
更换药品要慎重，除特殊情况外，一般应在用药三天以上无效时方可考虑更换。
3、对于严重特殊的细菌感染病人，除必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验外，还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药参考。
4、药敏试验结果报告后，可结合临床对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。
选用抗菌药物同时要注意药品来源及价格。
静脉滴注时要注意配伍禁忌。
5、细菌性感染所致发热，抗菌药物一般使用至体温降至正常，主要症状消失后72-96小时。
6、明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗菌药物72小时后如效果不显或病情加重者，应多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题时应调整剂量、给药途径或根据药敏试验，改用其他敏感药物。
四、抗菌药物联合应用原则
（一）单一药物不能控制的混合感染。
（二）免疫功能低下合并感染。
（三）需用药时间较长有产生耐药可能者。
（四）联合用药可以减少毒性较大的药物剂量者。
（五）需联合用药的严重感染（如消化道穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等）。
（六）病原菌末明的严重感染，可先采集标本进行细菌培养后，即可开始联合用药，以后根据药敏结果调整用药。
联合用药应选择协同或相加作用的组合，多数病人应选择二联用药为宜，一般不用三联或三联以上用药，如选用三联或三联以上用药，应适当减少各药的剂量，以减轻不良反应。
联合用药中至少一种对致病微生物具有相当抗菌活性，另一种也不应为病原菌对其高度耐药者，最好按联合药敏试验结果指导合理用药。
五、抗菌药物的预防应用
（一）总原则：
1、必须目的明确、针对性强、选用对微生态影响小的窄谱抗菌药物，禁止无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染手段。
2、已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物。
3、无感染迹象的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、糖尿病及接受导尿插管术者不必采用预防性使用抗菌药物。
4、只针对某一种或二种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的地用多种药物预防多种感染。
5、微生态失衡时应进行菌群调查，可根据优势菌选药。
6、尽量避免局部应用抗菌药物。
7、预防性使用抗菌药物不能放松诊疗操作、手术技巧及严格的消毒隔离。
8、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：
普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
（二）预防性使用抗菌药物而有明确指征者仅限于下列少数情况：
1、选用适宜抗菌药物以防止风湿热的复发，并对风湿热等慢性疾病病人如拔牙、扁桃体摘除术、保留导尿等过程中适当应用抗菌药物以防止感染性心内膜炎的发生。
2、预防流脑。
3、烧伤后应用抗菌药物以防止败血症。
4、外伤或创伤后应用抗菌药物以防止气性坏疽。
5、新小儿眼炎的预防。
（三）器官移植及直肠结肠手术病人在术前肠道准备时的选药原则是：
1、口服不吸收；
2、肠道药物浓度高且受肠内容物影响少；
3、对致病菌和易于肠道异位的革兰阳性和阴性需氧菌、真菌有强大杀菌活性的药物。
4、围术期预防用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗菌药物。
（四）围手术前预防应用抗菌药物指征：
1、I类切口，原则上不使用预防用药，对出现感染可能性大的可以选择应用。
如仅在下列情况时可考虑预防用药：
（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；
（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；
（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；
（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
预防应用的方法是：
（1）在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
（2）如果手术时间超过3小时，或失血量大（>
1500ml），可手术中给予第2剂。
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时
（3）总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
手术时间较短（<
2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。
2、Ⅱ类切口（清洁-污染手术）：
上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。
由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
六、监督、评价与奖惩
（一）抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由院内感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会、抗菌药物临床应用管理小组以及医务科、感染科、药剂科等相关职能部门共同负责完成。
（二）抗菌药物临床应用管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评，测评结果报医务科纳入个人技术档案；
每季度对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查，量化评分分值通报质控科纳入医院综合目标管理，与劳务工资挂钩；
抗菌药物临床应用管理小组每半年对全院抗菌物应用情况进行分析评价指导临床合理使用抗菌药物。
每半年至少进行一次细菌耐药分析，并把结果供临床参考，指导抗菌药物的选用。
（三）各临床科室每季度组织对科内抗菌药物应用进行总体自查考核，考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。
自查考评质量纳入医院感染管理（抗菌药物管理部分）和医务科对科室管理考核项目，与综合目标管理考核挂钩。
（四）临床常见不合理使用抗菌药物有以下现象：
1、指征不严；
2、未按分级使用；
3、预防用药不合理；
4、药物剂量、疗程、给药途径不合理；
5、联合用药不合理；
6、调整用药不及时、无记录或记录不全；
7、不良反应处理不当或上报不及时；
8、不参照药敏用药或能送检而不送；
9、无理由单张处方超过限量。
上述不合现象每查实1例扣科室管理分0.1分，罚责任医师50元，以医务科、质控科、感染科、药剂科、护理部等科室检查统计数据为准。
（五）设置药物限额使用管理措施，原则上规定抗菌药物类药物每个品规全院每月限制使用金额，医保药品为10万元，自费药品为5万元。
对使用异常抗菌药物给予暂停使用。
（六）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；
限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（七）医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：
1、抗菌药物培训考核不合格；
2、不按照规定开具处方，造成严重后果的；
3、不按照规定使用药品，造成严重后果的；
4、因开具抗菌药物处方牟取私利的；
（八）药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
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