急性化脓性鼻窦炎Word格式文档下载.docx
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常见诱因为过度紧张、疲劳或受凉、酷暑。
2、典型症状。
常见症状为鼻塞，流涕及头痛和局部疼痛。
（1）鼻塞：
因鼻腔粘膜充血及分泌物积存在鼻腔，而表现为持续性。
（2）流涕：
初起为清水样，或粘性，1~2天后转为脓性，较稠结，不易擤出，流向后鼻孔，由口咽吐出。
病人感觉“痰”多。
（3）头痛：
性质为胀痛，前组鼻窦炎引起的多在头部表面，并伴有局部皮肤痛觉过敏；
后组鼻窦炎引起者多位于头颅深部。
初期，多为持续性头痛，中期，逐渐局限于一定部位，且有一定的时间规律:
急性上颌窦炎：
疼痛通常在同侧尖牙窝处或面颊部，午后或久坐后加重。
急性筛窦炎：
疼痛部位常在内眦和鼻根部，有时为眼球后方疼痛，晨起渐痛、午后轻。
急性额窦炎：
疼痛部位在前额、眉心处，头痛在早晨起床后头出现，逐渐加重，午后减轻，夜晚完全消失。
第二天又同样规律出现。
急性蝶窦炎：
头痛常在颅内深部、后枕部疼痛，无明显时间性。
鼻窦炎所引起的头痛可因鼻窦所处的位置不同而表现不同的部位和时间。
1、头痛部位
2、头痛时间：
头痛时间与鼻窦引流有关。
晨起轻，午后加重。
晨起即感头痛，渐加重，上午9-10点最剧烈，午后减轻，晚间消失。
一般头痛较轻，前组筛窦炎与急性额窦炎相似，后组与急性蝶窦炎相似。
晨起轻，午后重。
二、体征
前鼻孔检查可见鼻腔粘膜肿胀、充血、分泌物积留。
分泌物为粘性、粘脓性或脓性。
后鼻孔检查可见鼻咽表面有分泌物附着，分泌物由不同鼻道流出，对诊断是哪组鼻窦炎发病有帮助。
局部软组织红肿和压痛：
表浅的病窦如上颌窦，额窦，可有局部软组织红肿和压痛。
三、常见并发症
1、全身并发症，鼻分泌物不断下流，可引起咽部炎症和扁桃体炎，甚至引起喉炎、气管炎，肺及支气管哮喘。
在儿童，分泌物吞入胃内，可出现腹泻、胃痛，食欲减少。
2、局部并发症：
可因急性鼻窦炎鼻窦骨壁的坏死引起眶骨壁骨炎及骨膜炎、眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、球后视神经炎。
3、颅内并发症：
鼻源性颅内并发症虽然并不多见，按感染通路和程度之不同，分为硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿，化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。
[实验室和其他辅助检查]
一、血常规检查：
白细胞计数升高，中性白细胞总数增多。
二、鼻道分泌物培养，可发现致病细菌。
三、X线检查或断层拍片，可见鼻窦粘膜增厚，有分泌物积存时，可出现密度增高或液平面。
四、鼻内窥镜检查
五、鼻窦超声波检查
六、鼻窦穿刺冲洗或导管冲洗法：
常用于上颌窦炎，了解脓液的性质、多少，作细菌培养和药敏试验。
（待急性炎症控制后进行）
七、CT扫描，可更清楚地观察窦壁是否受损，窦腔粘膜病变的程度。
[诊断要点]
1．诊断依据：
在急性鼻炎恢复期，又出现典型的症状和体征，检查中见鼻道有脓性分泌物即可确诊。
2、对临床症状不典型者，特别要详问鼻塞的情况，鼻涕的多少、性状（粘液性、粘脓性或纯脓性），向前或向后流，有无臭味；
有无疼痛、疼痛部位，有无时间性，嗅觉有无减退，有无其他并发症出现。
如仍不明确者，可作鼻窦超声波或鼻窦X线检查，阳性者可确诊。
3、根据病史、症状、体征和鼻窦X线拍片，可将各种鼻窦炎鉴别。
[鉴别诊断]
1、鼻腔异物
鼻腔异物多发生于幼儿，玩耍时将异物放入鼻腔，表现为一侧鼻腔鼻塞、流脓涕，鼻腔检查可发现异物，取出异物后，症状消失。
2、急性鼻炎
急性鼻炎多在发病时或恢复期发生鼻窦炎，其症状、治疗及预后有所不同，临床中需加以鉴别。
3、各个急性鼻窦炎的相互鉴别诊断
各种鼻窦炎均有鼻塞，头痛及脓涕，但其头痛的时间及体征有所不同，需加与区别。
[治疗]
急性鼻窦炎起病较急，局部症状重，应尽早控制症状，防止并发症出现。
一、中医治疗
（一）辩证治疗
急鼻渊发病多与外邪侵袭有关，或寒或热；
所以，中医药治疗需根据辨证而施治。
早期使用中药治疗，对症状改善有良效。
现根据中医辨证分型分述如下。
1、风热侵犯。
证候特点：
鼻流多量粘涕，色黄或粘白，鼻塞较重，嗅觉失灵。
鼻甲粘膜充血，鼻道可见脓涕。
兼见发热畏寒，咳嗽痰多，口干欲饮。
舌质红，苔薄黄，脉浮数。
治法：
疏风清热，宣肺通窍。
方药：
银翘散合苍耳子散加减。
金银花，连翘，荆芥，薄荷，桔梗，苍耳子，白芷，鱼腥草，菊花，黄芩，甘草，芦根。
2、胆腑热盛。
鼻涕黄浊粘稠如脓样，量多，鼻塞头痛重，嗅觉迟钝或消失。
鼻甲肿胀红赤较甚。
全身并发热，口苦咽干，面赤目眩，烦躁，大便秘结，小便黄赤。
舌尖边红，苔黄或厚腻，脉弦数。
清泻胆热，祛浊通窍。
龙胆泻肝汤加减。
龙胆草，黄芩，栀子，柴胡，当归，生地黄，木通，车前草，泽泻，苍耳子，白芷，鱼腥草，石菖蒲。
3、脾胃湿热。
鼻涕黄浊而量多，涓涓而出，或涕带臭味，鼻塞重，嗅觉消失，鼻内肌膜红赤肿胀。
全身并见头痛剧烈，兼见腹胀闷、纳差，舌红苔黄腻，脉濡或滑。
清脾胃热，利湿祛浊。
方法：
黄芩滑石汤加减。
黄芩，滑石，茯苓，大腹皮，黄连，大黄，生石膏，苍耳子，冬瓜仁，白芷，石菖蒲。
鼻渊临床用药特点：
↗黄稠而量多—冬瓜仁、瓜蒌仁、生薏仁、葛根、
鼻涕鱼腥草、桔梗。
蜂房。
↘清稀而粘白—云苓、泽泻、扁豆、白术、薏仁、淮山等。
↗偏寒—细辛、白芷、川芎、藁苯、羌活、独活等。
头痛性质偏热—菊花、葛根、升麻、京子等。
↘兼眩晕—白蒺藜、白芷、钩藤、天麻等。
↗巅顶痛—藁苯、石决明
头痛部位前额痛—白芷、京子、羌活
颞部痛—柴胡、川芎
↘后枕部痛—葛根
鼻塞甚—白芷、苍耳子、辛夷花、薄荷、石菖蒲。
痰多者—北杏、桔梗、瓜蒌仁、冬瓜仁。
（二）外治疗法
（1）滴鼻：
用清热解毒、芳香通窍的滴鼻药。
可用滴鼻灵，葱白液、25%牡丹皮液滴鼻，每日2～3次。
（2）热敷法：
用煎服之中药翻渣再煎，且再煎之药液作局部穴位热敷。
可热敷印堂穴，阳白穴。
有通畅气血，祛邪外出，宣通鼻窍作用。
（3）吹鼻：
冰连散吹鼻腔，每天3-4次，以疏风清热通窍，改善鼻腔通气，使鼻窦分泌物易于排出。
（4）超声雾化吸入：
可用中药煎剂，或用鱼腥草注射液，板蓝根注射液等作雾化吸入，有通窍、祛浊的功效。
（三）中医其他疗法
1．针刺：
取局部与远端穴位相结合，每次各选1～2穴。
每天针刺一次，5～7天为一疗程，毫针刺，用泻法。
主穴：
四白、迎香、风池、印堂。
配穴：
合谷、列缺、足三里、阳陵泉等。
2．穴位注射：
取穴肺俞。
注射鱼腥草注射液0.5ml，以清热宣肺通窍，隔天一次。
二、西医治疗
原则：
根除病因，保证引流通畅，控制感染和预防并发症。
1、一般治疗：
多饮水，进食清淡食物，注意休息，发热者可适当使用退热药物。
2、抗炎治疗：
全身足量抗生素的应用，一般口服，如先锋IV或阿莫西林。
严重者，可肌注或静滴抗生素，如用环丙沙星或安噻铭。
使用抗生素应根据脓涕性质来判断可能是哪种细菌感染，最好根据细菌培养及药物敏感试验选用。
必要时可考虑应用抗厌氧菌药物，尤其是牙源性鼻窦炎，如灭滴灵，口服。
3、促进分泌物排出吉诺通每次1粒，每日3次，增加鼻窦纤毛的动力，并促进鼻窦分泌物的排泄。
4、局部用药：
收缩鼻粘膜，促进鼻腔、鼻窦引流。
可用0.5%～1%麻黄素生理盐水滴鼻。
5、物理治疗：
局部热敷、超短波透热或红外线照射等。
6、上颌窦穿刺冲洗：
应在全身症状消退或局部炎症基本控制后施行。
可在冲洗完备时于窦腔内注射抗生素，并保留让其自然流出。
7、额窦环钻术；
急性额窦炎经上述保守治疗无效且病情加重者，可行此术。
8、如牙源性上颌窦炎，应同时治疗牙疾。
急性化脓性鼻窦炎是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症。
属中医学“急鼻渊”范畴。
中医认为其病因病机是由火热所致，如胆热、肺热和痰火。
中医药治疗需根据辨证而施治。
风热侵犯宜疏风清热，宣肺通窍。
以银翘散合苍耳子散加减。
胆腑热盛宜清泻胆热，祛浊通窍。
以龙胆泻肝汤加减。
脾胃湿热宜清脾胃热，利湿祛浊。
以黄芩滑石汤加减。
西医治疗原则是：
慢性化脓性鼻窦炎
为常见病，是鼻窦粘膜的慢性化脓性炎症。
常继发于急性者，以多鼻窦炎常见。
一般以前组鼻窦之发病率为高，其中又以上颌窦炎发病为最高，筛窦炎次之，额窦炎较少，蝶窦炎最少。
慢性鼻窦炎属中医学“慢鼻渊”范畴。
[中医病因病机]
病后失养、体质虚弱肺气虚弱→邪毒滞留
邪毒内困、迁延失治肺脾气虚
劳倦过度、正气耗伤脾气虚弱→湿浊上泛
→鼻渊日久缠绵不愈。
多是急性鼻窦炎治疗不当或未彻底痊愈所致；
其它如机体抵抗力过低或致病菌毒力过强；
各种引起鼻塞和鼻窦通气引流受阻的病变，如鼻息肉，鼻中隔偏曲，变态反应性鼻窦炎，具有易变为慢性炎症的倾向。
相关因素：
1、细菌感染
感染多为混合性。
目前主要的需氧菌为葡萄球菌，〆-溶血性链珠菌，肺炎链球菌，主要的厌氧菌为拟杆菌类，消化链球菌类。
2、窦口鼻道复合体阻塞
多数患者都存在鼻腔外侧壁中的窦口鼻道复合体的阻塞。
有人认为这是发病的首要因素；
也有人认为慢性鼻窦炎的发生首先是窦口鼻道复合体的阻塞，其次才是细菌感染。
（1）细菌感染，多因急性炎症治疗不彻底，导致局部粘膜炎症的持续发展。
（2）机械阻塞，中鼻甲泡，钩突肥大，筛泡膨大等解剖异常以及鼻息肉，鼻腔异物等均可直接阻塞窦口鼻道复合体。
（3）变态反应：
可造成窦口粘膜的水肿、肥厚、息肉样变，进而造成窦口鼻道复合体的阻塞。
3、粘膜纤毛功能障碍
窦内PCO2升高，PO2下降导致纤毛排列紊乱，纤毛及纤毛柱状细胞缺失，鳞状上皮化生，纤毛失去方向性，短纤毛再生等；
此外一些毒力强的细菌可释放因子使纤毛运动下降、紊乱；
从中性粒细胞释放出的蛋白酶可造成纤毛结构损伤，还可使纤毛运动停止。
4、免疫功能紊乱
慢性鼻窦炎反复发作，治疗效果不佳多与免疫缺陷有关。
粘膜内淋巴细胞、浆细胞浸润，上皮纤毛脱落，柱状上皮化生为鳞状上皮。
血管增生、粘膜水肿、增厚，日久渐息肉样变。
骨膜亦可增厚，骨质吸收而致窦壁骨质疏松。
一.症状
1、全身症状
轻重不等，多见头昏、食欲不振、易倦、工作效率降低、记忆力减退，失眠或精神抑郁等症状。
2、局部症状
（1）流涕：
鼻涕多为脓性、黄色、灰绿色，量多少不定。
鼻前孔流脓涕，多来自前组鼻窦；
后组鼻窦的脓涕，多流向鼻咽和口部，由口咯出或咽下，病人感觉“多痰”。
（2）鼻塞：
患侧经常鼻塞，多因鼻甲充血肿胀，鼻甲息肉样变，息肉形成或鼻内分泌物较多所致，病人常有不断擤鼻、咳嗽症状，鼻涕排除后，通气可以暂改善，但不久又觉阻塞。
（3）头痛：
多为钝痛、闷痛，多因细菌毒素被吸收，产生脓毒性头痛；
亦可由于窦口阻塞，窦腔内空气被吸收后形成负压，而产生真空性头痛。
（4）嗅觉减退或消失：
除鼻粘膜肥厚、脓肿所致外，嗅神经感受器发生变性亦可引起嗅觉减退或消失。
二.体征
鼻腔检查：
鼻粘膜慢性充血，肿胀或肥厚；
中鼻甲肥大或息肉样变；
中鼻道变窄，粘膜水肿或有息肉。
三.常见并发症
较少，参见急性鼻窦炎并发症。
一、血常规检查
二、鼻道分泌物培养，可发现致病菌。
三、X线可见粘膜增厚，密度增高或液平面。
四、超声波检查A超发现窦腔内积液。
五、鼻窦穿刺冲洗或导管冲洗法常用于上颌窦炎，了解窦内脓液的性质、多少，作细菌培养和药敏试验。
六、CT清楚观察窦壁及窦腔粘膜病变的程度。
一、症状：
鼻涕粘稠而量多。
鼻塞，嗅觉不灵。
头昏头重不适，或觉头隐痛。
二、检查：
鼻粘膜淡红，鼻甲肿胀，中鼻道或嗅裂有脓涕流出。
鼻窦X线照片：
显示窦腔密度增高及混浊，有时可见液平面。
[鉴别诊断]
1、慢性鼻炎：
症状相似，检查慢性鼻窦炎中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物即可诊断；
而慢性鼻炎则可见总鼻道、鼻腔内有脓性分泌物。
2、急性鼻窦炎
急性鼻窦炎属急证，起病较急，鼻涕黄浊粘稠而多，或带血丝，伴剧烈头痛或局部疼痛、发热等全身症状。
慢性鼻窦炎发病较慢，且无剧烈头痛及发热等全身症状。
慢性鼻窦炎，迁延日久，可影响病人精神及记忆力下降，易被病人忽视而不治疗，且治疗棘手，需长期治疗，从根本上根除病变。
一.中医治疗
（一）辨证治疗
1、肺虚邪滞
鼻涕粘稠白浊，时多时少，鼻塞时轻时重，嗅觉下降。
鼻腔粘膜肿胀、充血，鼻甲肥大。
患者平素体质虚弱，易感冒，兼见头昏脑胀，少气懒言。
舌质淡，苔薄白，脉弱。
补气益肺，温通鼻窍。
温肺止流丹加减。
人参，细辛，诃子，桔梗，辛夷，炙甘草，苍耳子，白芷，冬瓜仁，川芎，黄芪，路路通。
2、脾虚湿聚
涕白粘稠或黄稠，量多，鼻塞较重，嗅觉减退。
检查见鼻甲肥大，粘膜充血暗红，中鼻道可见脓性引流，全身可见四肢困乏，头重头痛，食少腹泻。
舌淡红，苔薄白，脉缓弱。
健脾益气，清利湿浊。
参苓白术散加减。
党参，白术，山药，薏苡仁，砂仁，炒扁豆，茯苓，桔梗，陈皮，大枣，黄芩，白芷，石菖蒲，甘草。
（二）中药外治法
1、滴鼻灵滴鼻，每日3次，每次1—2滴，适用于各型鼻炎。
2、鱼脑石散吹鼻，每日2—3次，以散寒通窍除涕。
3、鼻窦冲洗灌注法：
用解毒排脓的中草药制剂灌注窦腔，如鱼腥草液、双黄连液等。
可从自然开口内导入窦腔内或做鼻窦穿刺冲洗。
（三）其他治疗
1、针刺疗法。
以局部取穴与远端取穴相结合，手法以捻转补法为主，留针20分钟。
迎香、攒竹、上星、禾髎、印堂、阳白。
合谷、列缺、足三里、三阴交。
2、艾灸法。
主要用艾条作穴位悬灸，温通经络，宣通鼻窍，每次选主穴及配穴各1～2穴，悬灸20分钟。
主穴：
颅会、前顶、迎香、四白、上通。
足三里、三阴交、肺俞、脾俞、肾俞。
3、药液熏蒸法
用苍耳子散、川芎茶调散等，放砂锅中，加水2000ml，，煎至1000ml，倒入脸盆中，患者用鼻吸入热气，从口中呼出。
有行气活血，温通经络，宣通鼻窍的作用。
二、西医治疗
全身治疗结合局部治疗，以局部治疗为主，经保守治疗无效者，可考虑手术治疗。
1、滴鼻剂：
0.5%～1%麻黄素生理盐水滴鼻或立复汀喷鼻剂，每鼻两喷，每日2次。
2、抗过敏药物应用：
仙特敏，每次10mg，每日1次，或特非那丁，每次60mg，每日2次。
3、上颌窦炎：
上颌窦穿刺冲洗，每周1～2次，并通过穿刺针注入抗生素或类固醇激素等药物。
4、多窦或全鼻窦炎：
可用负压置换法，吸出脓液并通过负压使药物进入鼻窦。
5、手术治疗
（1）辅助性手术：
目的是解除中鼻道及其附近区域的阻塞，以利鼻窦的通气和引流。
如鼻息肉摘除术，鼻中隔偏曲矫正术。
（2）鼻窦手术：
经上述治疗无效者。
可考虑手术治疗，根据病变范围不同，采用不同手术方式，常用的手术有：
①中鼻甲部分切除术：
切除中鼻甲，扩大上颌窦，额窦之开口，有利引流。
中鼻甲息肉样变者及中甲肥大者尤为适应，但儿童应慎重。
②下鼻道开窗术：
局部麻醉后，用鼻科穿刺咬骨钳，于下鼻道外侧，相当于上颌窦穿刺部位，穿刺进入上颌窦，多次咬除骨壁及粘膜，向四周扩大，使洞口直径达约1.5~2.0cm。
以引流上颌窦分泌物。
本手术适应于单纯上颌窦化脓性炎症的患者。
③上颌窦根治术：
局麻下，由唇龈沟切开，凿开尖牙窝，清理上颌窦内病变后，于下鼻道作一窗口，引流上颌窦。
④上颌窦筛窦联合根治术：
在上颌窦根治的基础上，沿鼻额窦的方向扩大尖牙窝切孔，使成乒乓球拍状，通过这柄部打开筛房，清理筛窦，再作对口，以资引流。
⑤目前应用较多的是功能性内窥镜鼻窦手术，手术目的是去除不可逆的病变组织，尽可能保留鼻窦粘膜和中鼻甲，重建和恢复鼻腔、鼻窦的通气和引流，及粘膜纤毛的清除功能。
常用的术式包括钩突切除术，全筛切除术，上颌窦自然开口、蝶窦开口和额窦开口扩大术等。
该术式对鼻及鼻窦解剖结构破坏小，不会影响儿童面部发育，所以也适宜于儿童，且术后3~6月鼻窦粘膜纤毛功能部分或完全恢复从而达到彻底根治目的。
慢性鼻窦炎为鼻科的常见病，多发病。
中医临床上认为多属虚证，或虚实夹杂之证，主要表现为肺、脾两脏的虚损，病程长，缠绵难愈。
本病的临床特征是鼻流浊涕不止。
中医治疗上分别以温补肺脏及健脾益气为原则。
采用温肺止流丹和参苓白术散加减。
西医学认为慢性鼻窦炎大多是急性鼻窦炎治疗不当或未彻底痊愈所致。
其它如机体抵抗力过低或致病菌毒力过强等，各种引起鼻塞和鼻窦通气引流受阻的病变，均可诱发本病。
西医以全身治疗结合局部治疗，以局部治疗为主，经保守治疗无效者，可考虑手术治疗。
外治方面主要有滴鼻、鼻窦冲洗和理疗等。
真菌性鼻窦炎
一种特异性鼻窦炎症。
可发生于长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂的病人。
常见致病菌：
曲霉菌。
诊断：
CT、病理检查。
治疗：
手术为首选。
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