一级医院评价标准试行.docx

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一级医院评价标准试行

市医院评价标准与细则

（一级综合医院）

市卫生局

二〇〇九年五月

市医院评价标准与细则（一级综合医院）

一、医院功能与任务200分

二、科室人员设置120分

三、医院管理120分

四、医疗管理220分

五、护理管理100分

六、医疗技术100分

七、医疗服务140分

八、附件

一、医院功能与任务（总分200分）

标准

评审细则

项目

基本要求

主要容

标准分

评审办法

扣分标准

1、预防

保健

40分

1-1做好计划免疫、预防工作（包括计划免疫、传染病、慢性非传染病、寄生虫病、地方病、血吸虫病和职业病的防治）

12分

1-1-1至少配备2名计划免疫、预防人员。

2分

查阅资料

少1人扣1分

1-1-2有一名院领导分管计划免疫、预防工作。

2分

查阅资料

无领导分管不得分

1-1-3有专职人员负责实施计划免疫、预防工作。

2分

查阅资料

无专职人员不得分

1-1-4计划免疫、预防工作有计划和措施。

2分

查阅资料

缺一项扣1分

1-1-5完成计划免疫、预防计划目标要求。

4分

查阅资料

一项不完成扣1分

1-2做好公共卫生监督工作（包括食品生产、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生、医疗卫生）

10分

1-2-1专职人员负责公共卫生监督工作。

2分

查阅资料

无专职人员不得分

1-2-2有突发公共卫生事件、传染病疫情、食物中毒、农药中毒报告制度。

3分

查阅资料，现场考核

制度不完善扣1分

1-2-3有医院感染管理及消毒隔离制度，开展消毒质量监测。

3分

查阅资料，现场考核

未制定制度扣1分

未开展检测扣1分

1-2-4有医疗废物处理管理制度、医院有污水处理记录，相关工作达标。

2分

查阅资料，现场考核

未制定制度扣1分

记录不完整扣1分

1-3积极开展妇幼保健工作（包括孕产妇系统保健和儿童系统保健、科学接生和计划生育技术指导服务）（参照附件一统计指标）

11分

1-3-1至少有2名具备执业助理医师以上资格的专职妇幼保健人员。

3分

查阅资料

无一名人员扣1分

1-3-2爱婴医院达标。

2分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

1-3-3妇儿保门诊达标。

2分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

1-3-4能开展人流、上环、男女节育手术。

严格执行《节育手术常规》。

4分

查阅资料，现场考察

一项不达要求扣1分

1-4开展健康教育，普及卫生知识，提高人群自我保健能力和整体健康水平

7分

1-4-1有健康教育组织。

1分

查阅资料

无组织不得分

1-4-2有2种以上健康教育形式，有健教专栏，并定期更换（每年≥4次）。

4分

查阅资料，现场考察

少一次扣1分

1-4-3有健康教育计划，并有落实措施。

1分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

1-4-4能针对当地常见病、多发病开展健康教育。

1分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

2、医疗

服务

30分

2-1提供基本医疗服务，做好辖区常见病、多发病的诊治，急症抢救，危重病人转诊工作。

向群众普及急救知识与技术

10分

2-1-1为辖区人群提供包括、外、妇、儿、急诊、中医的综合性医疗护理服务，完成常见病、多发病的诊治任务。

4分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

2-1-2能对急、危、重病人进行必要的抢救，并及时组织会诊、转诊。

4分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

2-1-3医护人员能正确有效地掌握常见危重病急救技术，并向群众普及急救知识与技术。

2分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

开2-2开展辖区康复医疗、护理、老年保健、精神卫生服务

10分

2-2-1能对辖区卫生服务需求进行调查分析，并形成相关分析材料。

2分

查阅资料，现场考察

无分析材料不得分

2-2-2开展辖区康复医疗、家庭护理、老年保健、精神病等三级预防、慢性非传染性疾疾防治（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、职业病）等的服务工作。

8分

查阅资料，现场考察

一项工作不能开展扣1分

2-3积极开展巡回医疗和出诊服务

5分

2-3-1在辖区围建立起完整的医疗卫生服务网络。

2分

查阅资料

无服务网络不得分

2-3-2组织有关人员，定期开展巡回医疗服务。

2分

查阅资料，现场考察

未开展不得分

2-3-3根据居民的医疗卫生需要，开展出诊服务。

1分

查阅资料，现场考察

未开展不得分

2-4积极开展全科医疗服务

5分

2-4-1每万服务人口配备2名以上全科医生。

2分

查阅资料，取得全科医师培训合格证书

少1人扣1分

2-4-2门诊开展全科医疗服务。

指导村卫生室开展全科医疗服务。

3分

查阅资料，现场考察

未开展不得分

3、卫生

管理

11分

3-1根据当地居民对医疗卫生服务的需求，协助当地政府制订和实施初级卫生保健规划及年度计划

4分

3-1-1协助当地政府制订初级卫生保健规划和年度计划，承担相应的责任，并认真实施。

2分

查阅资料

无规划扣1分、无年度计划扣1分

3-1-2规划及计划容全面，切实可行。

2分

查阅资料，现场考察

规划、年度计划执行不力不得分。

3-2配合有关部门宣传和动员群众，开展爱国卫生运动，逐步改善辖区卫生状况

2分

3-3-1能配合有关部门组织群众开展爱国卫生运动，且效果较好。

2分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

3-3负责村级卫生组织的管理和技术指导以及乡村医生的业务培训

3分

3-3-1对村级医疗机构实行“五统一”管理。

2分

查阅资料，现场考察

未实行五统一管理不得分

3-3-2负责对乡村医生进行业务培训，定期对村级卫生机构人员进行技术指导及考核。

1分

查阅资料，抽考1~2名乡村医生

未开展不得分

3-4负责卫生信息的管理

2分

3-4-1设置信息资料室或电脑信息管理系统，收集的信息完整、准确，并能运用于工作中。

1分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

3-4-2有一名中专以上学历人员从事卫生信息工作。

1分

查阅资料，现场考察

无人员不得分

4、新型

农村

合作

医疗

管理

20分

4-1应在当地政府和上级卫生行政部门统一部署下，参与新型农村合作医疗的组织管理，积极支持新型农村合作医疗的开展

6分

4-1-1成立相应管理组织，有院长分管新型农村合作医疗管理工作。

1分

查阅资料

无分管院长不得分

4-1-2有专人负责新型农村合作医疗管理工作。

1分

查阅资料

无专人负责不得分

4-1-3有单独的新型农村合作医疗管理办公室，有办公设施、工作制度、人员职责和办事程序。

1分

查阅资料，现场考核

一项不达标扣0.2分

4-1-4职工对新型农村合作医疗政策知晓率100%。

1分

抽考医务人员

1人不合格扣0.2分

4-1-5有健全新型农村合作医疗管理制度，并认真执行。

1分

查阅资料，现场考察

无管理制度不得分

4-1-6有新型农村合作医疗专用宣传阵地，公示新型农村合作医疗政策。

1分

现场考察

无宣传政策或无公示栏不得分

4-2在新型农村合作医疗管理组织领导下，为新型农村合作医疗提供高效、廉价、优质服务

14分

4-2-1医疗服务行为规，认真执行新型农村合作医疗各项管理制度，坚持做到因病施治，做到四合理。

2分

现场考察

发现一项不符扣1分

4-2-2严格执行新型农村合作医疗基本药品目录，合理选用安全有效，价格低廉的药品，按规定级别合理应用抗生素，自费药品比例不超过规定标准。

2分

查阅资料，现场考察

发现一项不符扣1分

4-2-3严格控制人均住院费用，每日费用，人均住院天数。

2分

查阅资料，现场考察

发现一项不符扣1分

4-2-4严格核实新型农村合作医疗病人身份，无弄虚作假、冒名顶替住院、挂床住院现象。

2分

现场考察

发现有不规行为不得分

4-2-5无套取新型农村合作医疗基金现象。

2分

现场考察

发现有不规行为不得分

4-2-6补助程序规，执行“即付即补”原则，相关补偿凭证资料真实、齐全规，无不合理补偿现象。

2分

查阅资料，现场考察

发现有不规行为不得分

4-2-7病人及家属对医疗机构医疗服务满意，满意度达95%以上，无投诉现象。

2分

现场考核，发放调查问卷

满意度≤95%扣1分，≤75%不得分

5、信息

管理

10分

5-1对辖区人群健康状况、卫生服务和初级卫生保健等信息进行管理；掌握辖区的人口、出生、死亡和疾病动态资料，及时分析和提出对策、建议

3分

5-1-1根据乡镇初保计划、目标以及辖区卫生服务要求，进行系统的信息管理。

1分

现场考核

不达要求不得分

5-1-2建立辖区基层（含村级卫生服务机构）信息统计系统，及时掌握辖区有关信息动态资料。

1分

现场考核

不达要求不得分

5-1-3根据调查结果，及时小结辖区卫生工作现状、前瞻性分析和建议。

1分

查阅资料

不达要求不得分

5-2按规定及时准确完成、上报各种卫生统计表

2分

5-2-1各种工作报表及时准确。

2分

查阅资料，现场考察

迟报一次扣1分

5-3对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效

2分

5-3-1保证信息准确、及时、有效。

2分

查阅资料，现场考察

缺一项扣1分

5-4信息管理

3分

5-4-1建立门诊日志，并认真登记。

1分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

5-4-2住院病历符合要求。

1分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

5-4-3按照国际疾病分类进行管理。

1分

查阅资料，现场考察

不达要求不得分

6、公共

卫生

水平

83分

6-1开展传染病管理工作

12分

6-1-1能掌握辖区传染病流行状况和地方病分布状况，并能开展防治和疫情处理。

8分

查阅资料，现场核实

漏报一例传染病扣2分，其它一项工作不达要求扣1分。

6-1-2有疫情防控方案和疾控措施。

4分

查阅资料

无疫情防控方案和防控措施各扣2分

6-2开展结核病防治工作

4分

6-2-1按要求进行管理，各种指标达规定要求。

4分

查阅资料，走访病人

一项达不到要求扣1分。

6-3能开展辖区慢性非传染病防治

10分

6-3-1有慢病人员健康档案，每季至少随访一次。

资料齐全、真实，防治措施得力。

10分

查阅资料，现场核实

无档案不得分，建档率、全程管理率每下降5%扣1分。

6-4开展计划免疫工作

11分

6-4-1计免规化门诊达标。

4分

现场考核

不达标不得分

6-4-2实施国家扩大免疫规划，各种接种率达标。

4分

现场考核，查阅资料，走访家长查看儿童

接种率每下降1%扣1分

6-4-3计划免疫信息实行电脑管理，及时上传接种数据。

3分

现场考核

不达标不得分

6-5开展孕产妇、儿童系统管理

16分

6-5-10—6岁儿童系统管理率达95%。

3分

查阅资料，现场核实

每下降5%扣1分

6-5-2孕产妇系统管理率达95%。

3分

查阅资料，现场核实

每下降5%扣1分

6-5-3妇女病查治率达80%。

2分

查阅资料，现场核实

每下降5%扣1分

6-5-4住院分娩率100%，母乳喂养率达98％。

2分

查阅资料，现场核实

每下降5%扣1分

6-5-5新生儿疾病筛查率达85%以上。

2分

查阅资料，现场核实

每下降5%扣1分

6-5-6托幼机构建档率100%，六一体检、入园体检率达95％。

2分

查阅资料，现场核实

每下降5%扣1分

6-5-7按规定要求发放出生医学证明。

2分

查阅资料，现场核实

发现违规发放不得分

6-6开展辖区老年保健工作

10分

6-6-1建立老年人健康档案，建档率达90%以上，每季至少随访指导一次，系统管理率达50%以上。

10分

查阅资料，现场核实

无档案不得分，建档率、系统管理率每下降5%扣1分

6-7开展健康教育工作

12分

6-7-1健教资料入户发放率达80%以上，每季不少于一次。

6分

查阅资料，现场核实

发放率每下降5%扣1分，每少1次扣1分

6-7-2定期到中、小学校检查学校健康教育工作。

3分

查阅资料，现场核实

每少1次扣1分

6-7-3有开展健康教育效果评价，健康知识知晓率、健康行为形成率达85%以上。

3分

查阅资料，现场核实

健康知识知晓率、健康行为形成率每下降1%扣1分

6-8卫生监督

6分

6-8-1开展食品卫生、公共场所卫生、职业卫生饮用水卫生监督监测，登记率100%。

3分

查阅资料，现场核实

登记率每下降5%扣1分

6-8-2协助开展从业人员的培训、健康体检工作，培训、体检率≥98%，“五病”调离率100%。

3分

查阅资料，现场核实

每下降5%扣1分

6-9改水改厕

2分

6-9-1协助做好改水改厕技术指导。

2分

查阅资料

未开展不得分

7、教学

6分

7-1能对乡村医生进行业务培训

6分

7-1-1对在职乡村医生每年不少于36学时业务培训，乡村医生三年85%取得规定学历和95%取得全科医生证书。

4分

查阅资料，现场核实

发现1名在职乡村医生一年未参加学习扣1分。

每少4学时扣1分

7-1-2有系统的培训计划、教材、师资队伍及考评结果。

2分

查阅教学计划、培训教材、笔记等。

（参加省市卫生行政部门正规培训可得分）缺一项扣1分

二、科室人员设置（总分120分）

标准

评审细则

项目

基本要求

主要容

标准分

评审办法

扣分标准

1、科室

设置

50分

1-1医疗机构应设置与其医疗业务开展相适应的临床科室

20分

1-1-1设有急诊室（抢救室）、科、外科、妇产科、儿科、五官科（眼科）口腔科、中医科。

20分

现场查看

缺一科室扣2分

1-2医疗机构应配备与其医疗业务相近的医技科室

15分

1-2-1设有检验科、放射科、药剂科、功能检查室（含心电图、B超室）手术室、消毒供应室、治疗室、信息资料室（含病案统计图书室等）。

15分

现场查看

缺一科室扣1分，缺信息资料室扣2分

1-3院行政科室：

应设置与其功能任务和规模相配备的行政职能科（院办公室、医教科、护理部、防保科、药械科、财务科、总务科）

15分

1-3-1医疗组：

负责医疗、护理、药剂、信息资料等工作。

5分

现场查看

有一项做不到扣1分

1-3-2防保组：

负责防保、计免、公共卫生等工作。

5分

现场查看

有一项做不到扣1分

1-3-3行政后勤组：

负责文秘、档案、人事、财务、保卫、后勤等工作。

5分

现场查看

有一项做不到扣1分

2、人员

配备

70分

2-1人员配备要精简，提倡一专多能

20分

2-1-1病床与医务人员人数之比为1：

（1—1.4）。

10分

查看医院职工花名册

床位与正式职工比小于1：

1扣2分

2-1-2无执业资格不得从事医疗、防保、护理工作；非卫生技术人员不得从事医技工作。

10分

查看医院职工花名册

发现违规使用1人扣2分，1人以上不得分

2-2临床科室应配备主治医师以上技术职务的医师

15分

2-2-1科、外科、儿科、妇产科应至少配备一名主治医师以上职称的医师。

15分

查看医院职工花名册

缺一名扣5分

2-3卫生技术人员不低于全院职工总数的80%，护士配备应符合临床和辖区护理的需求

25分

2-3-1卫生技术人员不得低于全院职工总数的80%。

15分

查看医院职工花名册

卫生技术人员低于全院职工总数的80%不得分

2-3-2卫生技术人员的比例：

中西医师（士）38%；护理人员38%（床护比1：

0.4）；检验4%；放射4%；药剂8%；其他8%。

10分

查看医院职工花名册

卫生技术人员的比例每项达不到要求扣2分

2-4防保人员配备合理

10分

2-4-1防保人员与辖区服务人口比为1：

5000。

10分

查看医院职工花名册、工资册、查看各科室实际情况。

非卫生、劳动人事部门认定的正式职工不得记数

每少一人扣2分

三、医院管理（总分120分）

标准

评审细则

项目

基本要求

主要容

标准分

评审办法

扣分标准

1、信息管理

20分

1-1按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的有关规定配备综合信息专（兼）职人员

2分

1-1-1有信息专（兼）职人员。

2分

查阅有关文件

无不得分

1-2按规定及时准确完成各种卫生统计报表

3分

1-2-1能及时准确的完成各种卫生统计报表。

3分

查阅各种卫生统计报表及原始资料，实地考察

填报不及时扣1分

1-3开展病案统计工作，建立门诊、住院病历，并逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理

4分

1-3-1有病案管理、统计工作制度。

1分

查阅资料

缺一项制度扣0.2分

1-3-2门、急诊有登记本，有门诊病例。

1分

查阅门急诊登记本

无门、急诊登记本、门诊病历扣0.5分

1-3-3建立住院病历，按国际疾病分类进行管理。

1分

抽查病历

无住院病历或未按国际疾病分类管理不得分

1-3-4执行省《病历书写规》。

1分

抽查病历

一份病历不合格扣0.2分

1-4对辖区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理，掌握辖区的人口，死亡和疾病动态资料，及时分析和提出对策

4分

1-4-1对辖区的初级卫生保健人群健康和卫生服务利用等信息进行管理。

2分

查阅有关信息管理资料

有一项做不到扣0.5分

1-4-2掌握辖区人口、死亡、疾病（多发病、地方病）动态资料并及时分析提出对策。

2分

查阅人口、死亡疾病动态的各种登记、统计、分析资料

有一项做不到扣0.5分

1-5掌握辖区人群各种传染病发病情况，健全传染病登记报告制度

3分

1-5-1掌握辖区人群各种传染病发病情况。

2分

查阅相关资料

做不到不得分

1-5-2有健全的传染病登记报告制度。

1分

查阅相关资料

有一项做不到扣0.5分

1-6订有适量的医学图书期刊

4分

1-6-1订有与其功能和任务相适应的使用系列、临床系列等医学杂志至少10-15种。

2分

查医学图书期刊，实地考察

杂志数少于10种扣1分

1-6-2图书室医学藏书应与医院规模相适应，有医疗规、标准、规律、法规、医学教材。

2分

查医学图书期刊，实地考察

藏书不达标扣1分，新书不达标扣1分

2、财务管理

15分

2-1严格执行国家的有关财政制度，加强财经纪律

4分

2-1-1财会人员有“会计上岗证”，分工明确。

1分

查阅相关资料

无上岗证不得分

2-1-2财务制度健全，凭证合法有效。

1分

查阅相关资料

制度不健全扣0.5分，凭证不合法不得分

2-1-3会计档案资料完整、健全。

1分

查阅相关资料

无档案不得分

2-1-4严格执行财经纪律。

1分

查阅相关资料

发现1人次乱收费扣0.5分

2-2严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价

4分

2-2-1有物价监督员。

1分

查阅有关资料

做不到不得分

2-2-2收费部门有物价局核发的“收费证”。

1分

查阅有关资料

做不到不得分

2-2-3实行公示制度，公开主要服务项目、检查、药品价格。

1分

查阅有关资料

发现1人次乱收费扣0.5分

2-2-4无违反物价纪律现象。

1分

查阅有关资料

有违纪现象不得分

2-3贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，逐步开展成本核算

3分

2-3-1贯彻“勤俭办院”的方针，开展成本核算。

1分

实地调查了解

无核算方案不得分

2-3-2有年度财务预算报告和年度财务决算书；半年一次财务分析（包括增收节支计划）。

2分

查阅有关资料

做不到扣1分

2-4严禁开单提成、按业务收入核算工资奖金等分配制度

4分

2-4-1工资按照规定发放,奖金按照综合目标完成情况核算。

4分

查工资、福利等发放表

发现一项违规扣2分

3、药品和

设备

管理

35分

3-1严格执行《中华人民国药品管理法》杜绝伪劣药品，规开展药品不良反应监测

6分

3-1-1严格执行《中华人民国药品管理法》，无伪劣药品。

有专（兼）职人员负责监测、报告药品不良反应。

6分

实地考察

一项不达标扣3分

3-2加强对药品的采购、使用、保管的管理，杜绝发药差错，不使用国家淘汰、过期及霉变药

6分

3-2-1加强对药品的采购、使用、保管的管理。

应在国家正规渠道采购药品，药品销售商证照齐全。

2分

查阅有关制度、记录，实地考察

有一项不达标扣1分

3-2-2严格执行药品调剂操作规程，认真审查、核对，做到“唱收唱发”并交代注意事项。

2分

查阅有关制度、记录，实地考察

有一项不达标扣1分

3-2-3对库存药品要定期检验防止变质失效。

不使用国家淘汰、过期、霉变、虫蛀、变质的药品。

2分

查阅有关制度、记录，实地考察

有一项不达标扣1分

3-3严格执行医疗用毒性药品，麻醉，精神药品的管理制度

5分

3-3-1有医疗用毒性药品、麻醉、精神药品管理制度。

1分

查阅有关制度、记录，实地考察

无制度不得分

3-3-2严格规麻醉药品的使用围，具有处方权的医师可单独处方。

2分

查阅有关制度、记录，实地考察

有一项不达标扣1分

3-3-3专人、专柜、专帐、定额管理。

2分

查阅有关制度、记录，实地考察

有一项不达标扣1分

3-4设专（兼）职人员对全院设备进行管理

3分

3-4-1有专（兼）职设备人员，对全院设备进行管理，全部设备登记有帐册。

3分

查阅有关制度、记录，实地考察

不达标不得分

3-5医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定的设备和其他基本装备及急救设备的配备，购置贵重仪器设备要经过讨论（详见附件一、附件四、附件五）

6分

3-5-1医院应保证《医疗机构管理条例》中对一级综合医院，基础设备，病房每床单元配备，与开展的诊疗项目相应的设备和急救设备的配备（详见附件一）。

3分

查阅有关资料，进行实地考察

缺一项设备扣1分

3-5-2购置5万元以上仪器设备要经过论证，报县级卫生局批准，并实行招标采购。

3分

查阅有关资料，进行实地考察

未经论证不得分

3-6做好医疗设备的维修和保养，使设备处于良好备用状态

5分

3-6-1医疗设备有保管、保养、定期维修制度和记录，图纸、说明书保存完整。

3分

查阅有关资料，实地考察

无记录扣1分，无原始资料扣1分

3-6-2各种设备保持良好的运行状态，发生故障能及时排除并维修，保证医疗工作的需要。

2分

查阅有关资料，实地考察

无记录扣1分